Вопрос 21) Предлежание плаценты .Причины .Диагностика .Тактика ведения беременности и родов
Предлежанием плаценты (лат. — placenta praevia) называют ее аномальное расположение: в области нижнего сегмента под предлежащей частью плода; при этом плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода (prae — перед и via — на пути)
Диагностика
Анамнез.Основной симптом предлежания плаценты — кровотечение из влагалища, которое не сопровождается болями, возникает при «спокойной» матке, часто после физического напряжения (дефекации, мочеиспускания, полового акта) или с началом родовой деятельности. Оно может быть сразу обильным или в виде скудных кровяных выделений.
Беременная обращается в женскую консультацию с жалобами на кровя- ные выделения из половых путей, которые появились неожиданно, во время отдыха или сна. Болей нет. Из влагалища вытекает алая, яркая кровь. При незначительных выделениях кровь имеет темный цвет.
При изучении акушерско-гинекологического анамнеза выявляют пере- несенные воспалительные заболевания матки и придатков, септические осложнения после родов и абортов, число родов, абортов и операций (миомэктомия, кесарево сечение, перфорация матки), аномалии развития матки и нарушения функции яичников. Необходимо выяснить, как про- текала настоящая беременность, не было ли угрозы ее прерывания, кровя- ных выделений из половых путей в ранних сроках беременности, анемии, неустойчивого положения плода и др.
Важен срок беременности, в котором возникло кровотечение: во II триме- стре кровотечение связано, как правило, с полным предлежанием плаценты, в конце беременности или в начале первого периода родов оно чаще обуслов- лено неполным предлежанием плаценты или ее низким прикреплением.
Специальное акушерское исследование (special obstetrical examination). При наружном акушерском исследовании обращают внимание на состояние матки (тонус, болезненность), положение плода в матке и его сердцебиение. Матка обычно в нормальном тонусе, с ровными контурами, при пальпации
NB!
При прогрессирующей отслойке плаценты и массивном кро- вотечении развивается острая гипоксия плода.
Часты неправильные положения плода (поперечное или косое), тазовое предлежание, высокое расположение предлежащей части плода. При обращении беременной в женскую консуль- тацию с жалобами на кровотечение проводят только общее и наружное акушерское исследование.
УЗИ позволяет выяснить степень предлежания плаценты, площадь ее отслойки и состояние плода). Влагалищное исследование противопоказано. Беременную срочно госпитализируют.
При поступлении беременной с кровотечением в стационар для установ- ления окончательного диагноза необходим осмотр шейки матки с помощью зеркал.
Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал необходим для исключения других источников кровотечения из половых путей: эктопия, полип, злокачественная опухоль шейки матки, варикозная болезнь и трав- мы влагалища.
При предлежании плаценты шейка матки и влагалище цианотичные, блестящие, из цервикального канала выделяется алая кровь.
Во время влагалищного исследования при низком прикреплении плацен- ты в пределах маточного зева находят только оболочки плодного пузыря. Оболочки плотные, их поверхность шероховатая, так как ворсины гладкого хориона вблизи плаценты не подвергаются полной атрофии, а сохраняются в виде мелких сосочков до самого конца беременности. Они располагаются только в той части оболочек, которая непосредственно примыкает к краям плаценты. Плацентарная ткань не пальпируется, так как край плаценты находится выше внутреннего зева.
достоверные данные дает трансвагинальная сонография (выполняют при отсутствии кровотечения).
Определение расположения плаценты входит в протокол скринингового УЗИ в 11–14, 18–21, 31–34 нед беременности. Динамическое исследование позволяет оценить «миграцию» плаценты.
Тактика ведения беременности и родов
Тактика зависит от варианта предлежания плаценты, срока беременно- сти или периода родов, состояния плода, а главное — от скорости кровоте- чения и количества теряемой крови.
При отсутствии показаний к хирургическому лечению применяют кон- сервативную терапию. В других случаях показано срочное оперативное вмешательство.
Строгий постельный режим, исключают любые физические нагрузки, проводят медикаментозную терапию. При гипертонусе матки и скудных кровяных выделениях применяют токолиз (орально или внутривенно). При отсутствии показаний к быстрому родоразрешению и недоношенной бере- менности (до 34 нед) проводят профилактику РДС плода.
Если при недоношенной беременности отсутствует кровотечение из влага- лища, беременная и плод находятся в удовлетворительном состоянии, паци- ентка может быть выписана под наблюдение женской консультации.
Показания к оперативному лечению в любом сроке беременности (indications for surgical treatment) при предлежании плаценты — обильное кровотечение, острая гипоксия плода и анемия у матери.
При полном предлежании плаценты и отсутствии кровотечения скудных кровяных выделениях беременных госпитализируют в дородовое отделение, где проводят консервативное лечение, направленное на пролонгирование беременности, и родоразрешают путем кесарева сечения в плановом порядке на 38-й неделе беременности. Учитывая высокий риск массивного кровоте- чения, операцию следует выполнять в стационаре III уровня с использова- нием кровесберегающих технологий.
При появлении обильного кровотечения на фоне консервативного лече- ния, прогрессировании анемии или признаках гипоксии плода беременных родоразрешают путем кесарева сечения в экстренном порядке.
NB!
Консервативные методы лечения возможны при любом вари- анте предлежания плаценты при недоношенной беременности и отсутствии кровотечения или при скудном кровотечении, если общее состояние беременной удовлетворительное (САД выше 100 мм рт.ст., содержание в крови гемоглобина не менее 100 г/л).
NB!
При одномоментном кровотечении в объеме 250 мл и более независимо от степени предлежания плаценты и срока геста- ции показано экстренное кесарево сечение.
Предлежание плаценты — это абсолютное показание к пла- новому кесареву сечению.
NB!
Кровотечение при полном предлежании плаценты — абсо- лютное показание к кесареву сечению независимо от срока гестации.
NB!
Полное предлежание плаценты без клинических проявлений не является абсолютным показанием для госпитализации (при отказе женщины), главное правило — не оставаться одной и вне пределов досягаемости лечебного учреждения.
При неполном предлежании плаценты у рожениц с необильными кровя- ными выделениями возможно ведение родов через естественные родовые пути. При хорошей родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 4–5 см для остановки кровотечения проводят амниотомию. Разрыв око- лоплодных оболочек способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты, прекращает даль- нейшую отслойку и останавливает кровотечение. Если после амниотомии кровотечение продолжается, производят кесарево сечение в экстренном порядке. Если роды велись через естественные пути, необходимо активное ведение третьего периода. Сразу после рождения плода показано ручное отделение плаценты и выделение последа, которое является обязательным и позволяет своевременно верифицировать аномалию прикрепления пла- центы (плотное прикрепление, истинное врастание), гипотонию матки или разрыв нижнего сегмента матки.
В процессе родоразрешения любым методом роженица нуждается в осо- бом внимании.