13. Самопроизвольный выкидыш. Причины, варианты клинического течения. Лечебная тактика

Невынашивание (miscarriage) — это самопроизвольное прерывание беременности (самопроизвольный выкидыш, или аборт, spontaneous miscarriage or abortion) до 22 нед (21 нед 6 дней). Недонашивание (spontaneous preterm labor) — самопроизвольное прерывание беременности от 22 до 37 нед (36 нед 6 дней), считая с 1-го дня последней менструации.

В англоязычной литературе встречается следующее определение прерывания беременности: аборт (abortion) — это любое прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода (nonirable fetus). Самопроизвольный аборт (spontaneous miscarriage) — непреднамеренное прекращение беременности до наступления срока, когда развитие плода достигнет способности к внеутробной жизни.

Выделяют ранние выкидыши (до 12 нед), поздние выкидыши (12–21 нед 6 дней) и преждевременные роды (22–36 нед 6 дней) (рис. 21.1)

Привычным невынашиванием (habitual abortion) в РФ называют самопроизвольное прерывание беременности подряд 2 раза и более в сроках до 21 нед 6 дней. В других странах привычным выкидышем или привычной потерей. Premature (preterm) birth беременности считают прерывание беременности 3 раза и более подряд, однако проводить обследование рекомендуют уже после двух прерываний. Недонашиванием, или преждевременными родами (preterm birth) по рекомендации ВОЗ считают самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 полных до 36 нед 6 дней, рождение плода с массой от 500 г.

Классификация.

В клинической практике используют классификацию невынашивания беременности в зависимости от стадии самопроизвольного прерывания беременности:

• угрожающий самопроизвольный аборт (threatened abortion);

• начавшийся самопроизвольный аборт (spontaneous abortion);

• аборт в ходу (abortion in progress);

• неполный аборт (incomplete abortion);

• полный аборт (complete abortion); В случае гибели эмбриона (плода) беременность называют неразвивающейся (замершей) (missed abortion).

Аборт в ходу сопровождается схваткообразными болями внизу живота, выраженным кровотечением. Канал шейки матки раскрыт, плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. При ИЦН аборт чаще всего начинается с преждевременного излития околоплодных вод. Плодное яйцо опускается в расширенный канал шейки матки, оболочки инфицируются и вскрываются. Выкидыш, как правило, происходит быстро и безболезненно. \

При неполном аборте (incomplete abortion), когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение различной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, матка мягкой консистенции, она меньше, чем должна быть в соответствии с предполагаемым сроком беременности. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, хорион (плацента или ее часть).

Этиология. Причины самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов довольно схожи и чрезвычайно разнообразны, нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов. Несмотря на всю условность, эти факторы можно сгруппировать следующим образом:

1) патология матки;

2) ХА;

3) иммунологические нарушения;

4) тромбофилии;

5) эндокринная патология;

6) инфекционные факторы;

7) соматические заболевания и интоксикации;

8) психогенные факторы;

9) осложненное течение беременности.

К патологии матки, способствующей самопроизвольному прерыванию беременности, относят аномалии развития мюллерова (парамезонефрического) протока (перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии в полости матки, истмико-цервикальную недостаточность, гипоплазию матки и миому.

Хромосомные аномалии, приводящие чаще всего к выкидышам в ранние сроки развития беременности, связаны со структурными нарушениями или с количественными аберрациями хромосом у родителей, в связи с чем невынашивание беременности является показанием для обследования кариотипа у супружеской пары. Кроме того, следует определять кариотип абортивного материала, поскольку до 95% спонтанных выкидышей раннего срока связано с ХА плодного яйца.

В последние годы интенсивно разрабатываются вопросы, касающиеся роли иммунных факторов в невынашивании беременности: доказаны несомненные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, роль антигенов гистосов-местимости, изосерологической несовместимости по группе и резус-фактору крови матери и плода, циркуляции антифосфолипидных АТ.

Механизмом реализации тромбофилии как причины невынашивания являются тромбоз сосудов хориона, повреждение синцитиотрофобласта, снижение продукции ХГЧ и факторов роста плаценты и другие, что наблюдается при ги-пергомоцистеинемии, мутации фактора V Лейден и мутации С20210А в гене протромбина.

Эндокринная патология с глубокими изменениями функций органов чаще приводит к бесплодию, чем к невынашиванию. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных нарушений. В первую очередь это относится к недостаточности функции яичников, обусловленной гиперпролактинемией и гиперандрогенемией надпочечникового и яичникового генеза. Чаще всего недостаточность функции яичников проявляется лютеиновой недостаточностью.

Частой причиной невынашивания являются инфекции материнского организма. В эту группу этиологических факторов относят как общие острые и хронические инфекционные заболевания матери, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной микрофлорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. Вагинозы и цервициты при угрозе прерывания диагностируются в 50-67% случаев, уреа-плазменная инфекция - в 32,9-35,3%, в 15-20% наблюдений генитальная инфекция сочетается с пиелонефритом. При привычном невынашивании беременности достоверно чаще выявляется бессимптомная бактериурия. Нельзя исключить роль психогенного фактора, нередко являющегося пусковым механизмом на фоне действия иных предрасполагающих причин.

Патогенез. При самопроизвольных выкидышах любая из вышеперечисленных причин в конечном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и в начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются ОВ, рождается плод, а затем послед.

Клиническая картина. В клиническом течении самопроизвольного выкидыша различают следующие стадии, или формы: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт «в ходу», полный и неполный аборты (рис. 23.1). Рис. 23.1. Стадии аборта: а - угрожающий аборт; б - начавшийся аборт; в - аборт «в ходу»; г - вариант аборта «в ходу» (шеечный аборт); д - неполный аборт; е - полный аборт

Для угрожающего выкидыша характерно усиление сократительной активности матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и/или в крестце. Кровотечение отсутствует.

При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность миоме-трия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровянистых выделений из половых путей. Боли усиливаются, иногда приобретают характер слабых схваток. Начавшийся выкидыш во II триместре может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При влагалищном исследовании во II триместре беременности можно обнаружить укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева.

Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу». Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и кровотечением. Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным. Ведущим симптомом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболочки. Подобная форма самопроизвольного аборта наблюдается в ранние сроки беременности. Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от срока беременности, формы аборта и причины, вызвавшей прерывание беременности.

В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома и кровянистых выделений. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотечение присоединяется после рождения плода. Исключение составляет прерывание беременности на фоне предлежания плаценты, когда ведущим симптомом становится кровотечение, как правило, обильное.

Угрожающий выкидыш проявляется незначительными болями внизу живота. Начавшийся выкидыш сопровождается усилением болей и возможным появлением скудных кровянистых выделений. Для аборта «в ходу» характерно резкое усиление болей схваткообразного характера и обильное кровотечение. Для неполного аборта типично уменьшение болей на фоне продолжающегося кровотечения разной степени выраженности.

При полном аборте затихают боли и прекращается кровотечение. Особенности клинических проявлений самопроизвольного выкидыша могут быть обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим его. Так, генетические факторы приводят к выкидышу в ранние сроки беременности. Аборт, причиной которого является истмико-цервикальная недостаточность, происходит во II триместре беременности, начинается с излития ОВ и заканчивается быстрым рождением плода на фоне слабых малоболезненных схваток.

Прерывание беременности при АФС реализуется через тромбоз децидуаль-ных и/или плацентарных сосудов. Возможно формирование синдрома неразвивающейся беременности. В анамнезе у женщин с АФС имеются привычное невынашивание, антенатальная гибель плода. Для АФС характерны тромбозы глубоких и поверхностных вен, артериальные тромбозы мозговых, коронарных, мезентериальных сосудов, артериол сетчатки и гломерул почек. Аборты на фоне гиперандрогенемии в ранние сроки начинаются с кровянистых выделений, затем присоединяется болевой симптом, нередко в подобных случаях формируется синдром неразвивающейся беременности; в более поздние сроки может наступить внутриутробная гибель плода.

Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания. Начинать терапию необходимо как можно раньше, ибо сохранить беременность легче в стадии угрожающего выкидыша, труднее - в стадии начавшегося и невозможно - во всех последующих. Назначая лечение и подбирая дозу медикаментозных препаратов, в I триместре беременности нужно помнить об их возможном эмбриотоксическом и тератогенном действии.

К сожалению, далеко не всегда удается выявить причину, вызвавшую угрозу прерывания беременности, но всегда необходимо стремиться к этому, чтобы добиться успеха наименьшими усилиями. Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем должно осуществляться только в стационарных условиях.

Лечение состоит из следующего комплекса мероприятий:

1) полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета;

2) постельный режим;

3) немедикаментозные методы воздействия;

4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение;

5) препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру матки;

6) гормональная терапия;

7) коррекция истмико-цервикальной недостаточности;

8) при наличии сопутствующей инфекционной патологии - этиотропная терапия;

9) коррекция гемостаза при тромбофилии и иммунотерапия при иммунных причинах невынашивания.

Показаны витамины, содержащие профилактические дозы фолиевой кислоты (400-800 мкг), для профилактики пороков развития нервной трубки плода и гипергомоцистеинемии. С целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развивающегося плода в комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию угрозы прерывания беременности, рекомендуется включать физические факторы. Наибольшее распространение находят следующие физиотерапевтические процедуры, оказывающие действие на центральные или периферические механизмы, регулирующие СДМ: эндоназальная гальванизация, электрофорез магния синусоидальным модулированным током, индуктотермия области почек, электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока.

Для торможения СДМ можно использовать различные методы рефлексотерапии.

В качестве седативных средств в I триместре лучше ограничиться настоем корня валерианы, травы пустырника. Для снижения тонуса матки используют папаверин, Но-шпу♠, метоциния йодид (Метацин♠). Расслаблению мускулатуры матки будет способствовать применение магния лактата в таблетках или 25% раствора магния сульфата по 10 мл внутривенно капельно в зависимости от Источник KingMed.info 388 клинической симптоматики. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают β-адреномиметики: Гинипрал♠, Партусистен♠. Их используют, начиная с 20-недельного срока беременности. Основными препаратами, способствующими сохранению беременности, являются препараты прогестерона.

Гестагены: масляный раствор прогестерона, микронизированный прогестерон (Утрожестан♠) применяют в I триместре беременности в случае ранее диагностированной недостаточности функции желтого тела, при иммунных причинах невынашивания, а также при привычном невынашивании беременности.

Утрожестан♠ оказывается эффективным и в более поздние сроки, а для профилактики преждевременных родов может применяться до 36 нед беременности. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников при появлении кровянистых выделений гестагены сочетают с эстрогенами.

В качестве эстрогенных средств используют эстрадиола валерат, эстрадиола гемигидрат, 17β-эстрадиол. У женщин с лютеиновой недостаточностью положительный результат дает включение в комплекс лечебных средств ХГ в виде внутримышечных инъекций до 12 нед беременности. Одновременно продолжается прием эст рогенов и гестагенов. Женщинам с угрожающим и начавшимся выкидышем, страдающим гипер-андрогенией надпочечникового генеза, патогенетически обосновано назначение малых доз глюкокортикоидов (Преднизолон♠ или дексаметазон). Лечение проводят, как правило, до 16 нед беременности.

При истмико-цервикальной недостаточности медикаментозные и физические методы лечения являются вспомогательными. Основным методом терапии в подобных случаях признана хирургическая коррекция, которую целесообразно проводить в 12-13 нед беременности (см. главу 49). Коррекцию истмико-цервикальной недостаточности можно осуществлять без хирургического вмешательства с помощью акушерского разгружающего пессария, который уменьшает нагрузку на несостоятельную шейку и приводит к ее замыканию.

При развитии самопроизвольного выкидыша на фоне генитальной инфекции или ИМП проводят этиотропную терапию. Особенно важно лечить урогенитальную инфекцию у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью как корригированной при помощи шва или пессария, так и некор-ригированной.

У беременных с гипергомоцистеинемией используют лечебные дозы фолиевой кислоты 1-4 мг в сутки на протяжении всей беременности и, по показаниям, коррекцию системы гемостаза, которую применяют также при наследственных формах тромбофилии.

Для лечения беременных с АФС используют антиагреганты (Курантил 25♠), малые дозы Аспирина♠, НМГ, иммунотерапию (иммуноглобулины) и эфферентные методы (плазмаферез). Кроме того, циркуляция нескольких видов антифосфолипидных АТ в высокой концентрации является показанием к назначению терапии глюкокортикоидами. Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечением, не исключается прием симптоматических средств: Аскорутин♠, этамзилат.

Успех лечения угрожающего и начавшегося выкидыша зависит от своевременности и адекватности выбора средств. Госпитализация больных должна осуществляться при первых, даже минимальных симптомах заболевания; лечение с первых минут пребывания в стационаре должно производиться в максимально необходимом объеме, и лишь при достижении эффекта можно постепенно снижать дозы препаратов и сужать спектр средств и методов лечения.