5 курс / Акушерство и гинекология / КОНСПЕКТ_Родовой_травматизм_матери_и_плода

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ.

Разрывы мягких тканей родового канала (вульвы, влагалища, промежности, ш. матки), гематомы, повреждения сочленения таза, травмы костей таза, мочевого пузыря и прямой кишки, мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи, выворот матки и разрыв матки.

Наблюдается при патологическом течении родов, несвоевременном и неправильном оказании акушерской помощи.

Классификация.

Родовые травмы: самопроизвольные и насильственные (в рез-те акушерских вмешательств).

1) Механические (связаны с перерастяжением тканей).

2) Морфологические (обусловленные гистопатическими изменениями в тканях).

3) Смешанные (механо-гистопатические).

РАЗРЫВ ВУЛЬВЫ – это нарушение целостности мягких тканей вульвы в процессе изгнания плода. Чаще у первородящих. Другие акушерские травмы.

Классификация.

1) По причине – самопроизвольные и насильственные.

2) По локализации – разрыв малых половых губ, разрыв в области преддверия влагалища, разрыв в области клитора, разрыв больших половых губ.

Этиология. Органические возможности растяжения тканей, применение акушерских операций, проведенная защита промежности.

Клиническая картинка. При осмотре обнаруживают нарушение целостности мягких тканей родовых путей с кровотечением или без него.

Диагностика. Диагноз ставится на основании осмотра наружных половых органов.

Лечение. Поверхностные повреждения, не сопровождающиеся кровотечением, не требуют врачебного вмешательства. Нарушение целостности тканей, сопровождающиеся кровотечением, а также глубокие разрывы вульвы требуют хирургического лечения. Целостность мягких тканей родового канала восстанавливают отдельными или непрерывными кетгутовыми или тонкими викриловыми швами. При зашивании разрывов в области уретры в нее вводят металлический катетер и отдельные швы накладывают без захвата подлежащей ткани (опасность кровотечения из пещеристых тел).

РАЗРЫВ ВЛАГАЛИЩА – это нарушение целостности влагалища в процессе изгнания плода. Возможно повреждение влагалища во всех частях: нижней, средней и верхней.

Чаще разрывы возникают в нижней части, обычно одновременно с разрывом промежности. Средняя часть травмируется редко (менее фиксирована и более растяжима). Причины повреждения этой части – анатомические особенности стенки (рубцовые изменения, инфантилизм и др.) или акушерские операции (наложение щипцов, вакуум-экстракция).

Разрывы верхней части влагалища этиологически и клинически относят к разрывам матки.

Классификация.

1) По причине – самопроизвольные и насильственные.

2) По локализации – разрывы задней, передней и боговых стенок влагалища, разрывы нижней, средней и верхней частей влагалища.

Этиология. Недостаточная растяжимость стенок влагалища, инфантилизм, оперативные роды, разгибательные предлежания, крупная головка плода, затяжные роды.

Клиническая картина. Чаще разрывы продольные. Иногда проникают довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку. Признак разрыва – кровотечение.

Диагностика. Обнаруживают при осмотре тканей родовых путей с помощью зеркал.

Лечение. Нарушение целостности стенок влагалища требует хирургического лечения. Целостность тканей восстанавливают отдельными или непрерывными кетгутовыми швами.

РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ – это нарушение целостности тканей промежности в процессе изгнания плода – наиболее часто встречающаяся родовая травма матери.

Классификация.

1) По механизму возникновения: самопроизвольные и насильственные.

2) По клиническому течению: угрожающий, начавшийся, совершившийся разрыв пром-ти.

3) По степени повреждения ткани:

- Разрыв 1 степени – повреждается задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.

- Разрыв 2 степени – повреждаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы пром-ти (луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности).

- Разрыв 3 степени – кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер заднего прохода без повреждения стенки прямой кишки.

- Разрыв 4 степени – нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки.

Этиология. Возникновение разрывов промежности зависит от состояния родовых путей и правильности ведения родов. Чаще разрыву подвергается высокая, малоподатливая, плохо растяжимая промежность первородящих старшего возраста, рубцовые изменения после предшествующих родов. Важное значение имеют быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, крупный плод, оперативные вмешательства (наложение щипцов, вакуум-экстракция), нарушение микроэкологии половых органов (бактериальный вагиноз), неполноценная физическая подготовка к родам.

Патогенез. Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определенный предел. Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом продвигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обуславливая их отечность, кожа «блестит». Дальнейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежности становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тканей, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассечением ее, происходит разрыв.

Клиническая картина. Основные клинические признаки угрожающего разрыва промежности: выпячивание промежности, цианоз, отек, побледнение. Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением после рождения ребенка. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходят до слизистой оболочки влагалища.

Диагностика. Факт разрыва и степень повреждения промежности выявляют при осмотре родовых путей после завершения последового периода. При подозрении на разрыв промежности 3-4 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.

Лечение. Любой разрыв должен быть зашит. Лечение заключается в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложения швов. Лечение после рожд-я последа.

Разрыв 1 степени – швы на края раны (шелк или капроаг).

Разрыв 2 степени – шва на мышцу (кетнут, викрил), а затем щелк или капроаг на кожу промежности и заднюю спайку больших половых губ.

Разрыв 3 степени – сначала зашивают стенку кишки (кетгут), двумя П-образными швами сшивают наружный сфинктер заднего прохода, а затем как при разрыве 2 степени.

Разрыв 4 степени – швы на мыш. и подсл. слой пр. к-ки, вост-е сфинктера, швы на пром-ть.

ГЕМАТОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ.

Большинство гематом в малом тазу развивается в результате повреждения или разрыва кровеносного сосуда без нарушения целостности окружающих тканей.

Классификация. Гематомы возникают в клетчатке в области больших половых губ, промежности или околовлагалищной клетчатке. По локализации гематомы подразделяют на

лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход.

Этиология. Изменение сосудистой стенки (повышенная ломкость сосудов, варикозная болезнь, застой крови), быстрое течение родов, сдавление тканей головкой плода, а также проведение акушерских операций, а также при анестезии.

Клиническая картина. Характерна клиническая картина нарастающей гематомы. Отек одной половины наружных половых органов, цианоз. Боль, чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тенезмы. Кровотечение в подкожную клетчатку.

Диагностика. Во время осмотра родовых путей при помощи зеркала. Для постановки диагноза нужно тщательное ректальное и влагалищное исследование.

Лечение. Гематома небольших размеров – выжидательная тактика – кладем на гематому пузырь со льдом. При нарастании гематомы – оперативное лечение.