5 курс / Акушерство и гинекология / КОНСПЕКТ_Преэклампсия_и_Эклампсия

ТЕРМИНОЛОГИЯ – ДИАГНОСТИКА.

1) Артериальная гипертензия – состояние, при котором отмечается повышение CАД более 140, а ДАД более 90 мм.рт.ст., определяемое как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке с интервалов в 15 минут.

2) Гестационная артериальная гипертензия – диагностируется при повышении АД более 140/90 после 20 недели беременности de novo без значимой протеинурии (менее 0,3 г/л).

3) Хроническая артериальная гипертензия – диагностируется при повышении АД более 140/90 мм.рт.ст. до беременности или в течении первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов.

4) Умеренная преэклампсия – диагностируется при повышении АД более 140/90 мм.рт.ст. после 20 недели беременности de novo или на фоне ХАГ в сочетании с протеинурией.

5) Тяжелая преэклампсия – диагностируется при повышении АД более 160/110 мм.рт.ст. после 20 недели беременности de novo или на фоне ХАГ в сочетании с протеинурией или хотя бы одним др. параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.

6) Эклампсия – диагностируется при возникновении судорог при отсутствии других причин (это серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой преэклампсии и являются потенциально смертельным ее осложнением (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, кровоизлияние в мозг)).

8) HELLP-синдром – диагностируется при возникновении гемолиза, повышении печеночных трансаминаз и тромбоцитопении, которые возникают на фоне тяжелой преэклампсии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПРЕЭКЛАМПСИИ.

Теория развития преэклампсии во время беременности предполагает 2 стадии процесса.

1) На первой стадии происходит поверхностная инвазия трофобласта → неадекватное ремоделирование спиральных артерий – это причина второй стадии.

2) Вторая стадия включает в себя реакцию на дисфункцию эндотелия у матери и дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, которые приводят к появлению клинических признаков.

При позднем начале заболевания (после 34 недель беременности) потребности фетоплацентарной системы превышают возможности кровоснабжения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ.

1) Классификация степени повышения АД у беременных:

- Умеренная АГ – САД 140-159, ДАД 90-109.

- Тяжелая АГ – САД более 160, ДАД более 110 мм.рт.ст.

2) Классификация гипертензивных расстройств во время беременности: ГБ, ХАГ, ГАГ, ПЭ и эклампсия.

3) Классификация преэклампсии по времени 1:

- Ранняя (дебют до 340 недель беременности).

- Поздняя (дебют после 340 недели беременности).

4) Классификация преэклампсии по времени 2:

- Эклампсия во время беременности и в родах.

- Эклампсия в послеродовом периоде (ранняя – первые 48 часов после родов, поздняя – 48 часов – 28 сут.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРЕЭКЛАМПСИИ.

Классическая форма заболевания – триада симптомов: АГ, протеинурия, отеки (явные или скрытые).

Для тяжелой преэклампсии характерно наличие дополнительных параметров, свидетельствующих о присоединении полиорганной недостаточности.

Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии АГ в сочетании с хотя бы 1 из симптомов: диспепсические расстройства, неврологические симптомы, боли в эпигастрии, задержка роста плода, отек легких, цианоз, повышение АЛТ, АСТ в крови более 40 МЕ/л, тромбоцитопения, повышение креатинина.

Клиника:

1) Со стороны ЦНС – головная боль, парестезии, фибрилляции, судороги.

2) Со стороны ССС – АГ, СН, гиповолемия.

3) Со стороны МВС – олигурия, анурия, протеинурия.

4) Со стороны ЖКТ – боли в эпигастрии, изжога, тошнота, рвота.

5) Со стороны системы крови – тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия.

6) Со стороны плода – задержка в/у роста, в/у гипоксия, антенатальная гибель.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЭКЛАМПСИИ.

1) Отдельные припадки.

2) Серия судорожных припадков.

3) Кома.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭКЛАМПСИИ.

1) Эклампсия во время беременности и в родах.

2) Эклампсия в послеродовом периоде.

а) Ранняя послеродовая – первые 48 часов после родов.

б) Поздняя послеродовая – после 48 часов в течение 28 суток.

БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ:

1) Родоразрешение.

2) Противосудорожная терапия (MgSO4 – сначала 4 г сухого вещества (16 мл 25%) в течение 10-15 минут, затем по 1г/час (4 мл/час 25% раствора)).

3) Гипотензивная терапия (Препарат выбора – Метилдопа. При тяжелой АГ + Нифедипин).

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ.

1) Плановое – ГАГ или умеренная ПЭ в 37,6 нед как предпочтительная лечебная тактика.

2) Экстренное – при кровотечении из родовых путей, подозрении на ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), на гипоксию плода.

3) В неотложном порядке после стабилизации состояния:

а) со стороны матери:

- постоянная головная боль и нарушение зрения,

- постоянная боль в эпигастрии,

- тошнота и рвота,

- прогрессирующее ухудшение функции печени или почек,

- АГ, неподдающаяся лечению,

- количество Тр менее 100*10⁹/л.

б) со стороны плода:

- нарушение по КТГ – децелерация, вариабельность < 5 уд/мин в течении 1 ч, оценка по Фишеру < 6 бал,

- отрицательный или нулевой кровоток в артерии пуповины и венозном протоке,

- задержка развития плода менее 5 перцентиля и одновременная патология фетоплацентарной перфузии,

- выраженное маловодие (менее 5 см) в 2-х исследованиях с интервалом в 24 часа при сроке менее 30 нед.

4) При тяжелой преэклампсии:

- в 22-24 недели – прерывание беременности (при жизнеугрожающей ситуации кесарево сечения),

- 25-33 недели – пролонгирование беременности при отсутствии жизнеугрожающих ситуаций, профилактика респираторного дистресс-синдрома плода (ГКС), кесарево сечение – по показаниям.

Схемы профилактики РДС:

- 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часа,

- 4 доза дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов,

- 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

5) Через естественные пути – во всех случаях преэклампсии при готовности родовых путей, при отсутствии абсолютных показаний к кесареву сечению и удовлетворительном состоянии плода.

6) Кесарево сечение:

- при тяжелой преэклампсии и сроке беременности менее 32 недель,

- при повышенной резистентности в сосудах пуповины, что почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (менее 50%), а также при нулевом или реверсном кровотоке (по УЗИ).

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ.

1) При кесаревом сечении рекомендованы все методы анестезии – эпидуральная, спинальная, спинально-эпидуральная и общая анестезия (при невозможности нейроаксиальной).

2) Рекомендована проводниковая анестезия / аналгезия для анестезиологического обеспечения КС и родов.

3) При развитии эклампсии при экстренном родоразрешении для профилактики потенциал-х осложнений общая анестезия как метод выбора.

4) При родах через естественные родовые пути показана эпидуральная аналгезия с ранним введением эпидурального катетера.