7. Диагностика беременности. Определение срока беременности. Оформление декретного отпуска.

Диагностика беременности основывается на простых приемах исследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, ау­скультация) с привлечением более слож­ных (лабораторные, аппаратные методы). Собирая анамнез, следует обратить внимание на возраст женщины (репродуктивный) и наличие определенных жа­лоб (отсутствие или изменение характера менструаций, появление жалоб на тошноту, рвоту, извращение вкуса, сонливость, нагрубание молочных желез и т. д. Ответы на эти вопросы помогут заподозрить наличие беременности.

Объективные методы обследования состоят из общих, позволяющих судить о здоровье женщины, и акушерских, на основании которых можно установить наличие беременности, ее срок, размеры и состояние плода и т. д. Разнообразные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть раз­делены на 3 группы: предположительные, ве­роятные и достоверные.

Предположительные признаки связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касаю­щимися внутренних половых органов. Такими диагностическими признака­ми явля­ются:

слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, пристрастие к ост­рым и кислым блюдам, извращение вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.), у женщин могут появляться диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной области, запоры;

функциональные изменения нервной системы: раздражительность, плаксивость, замкнутость, обострение обоня­ния, слуха; изменение обмена веществ: увеличение объема живота, связанное с отло­жением жира в подкожном слое, пигмента­ция сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице;

К вероятным признакам относятся объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных же­лезах. Эти признаки, особенно в их совокупности, в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении беремен­ности, однако иногда они могут встречаться при некоторых гинекологических заболеваниях. Вероятными признаками беремен­ности принято считать: прекращение менструации; изменения во влагалище, матке и молочных железах;

лабораторные реакции.

Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом, но все же его нельзя считать абсолютным. Значение данно­го симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища, и особенно влагалищной части шейки матки, с измене­ниями величины, формы и консистен­ции матки.

С наступлением беременности и по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Причем каждому сроку соот­ветствует определенная величина матки.

Изменение формы матки определяется при двуручном (бимануальном) ис­следовании. Матка у небеременных женщин обычно имеет грушевидную форму, несколько уплощенную в переднезаднем размере. С наступлением беременности и по мере ее развития форма матки меняется. С 5–6-недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7–8 нед., матка становится асим­метричной, может выпячиваться один из ее углов, или появляться разница в толщине и разме­рах левой и правой половины тела матки, или возникать греб­невидный выступ, продольно расположенный на передней стенке. Примерно к 10-й неделе матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приоб­ретает овоидную форму.

Во время беременности матка становится мягкой, размягчение более выра­жено в области перешейка. Консистенция матки легко меняется в ответ на раздражение ее в процессе исследования: мягкая в начале пальпации, она быс­тро стано­вится плотной.

Основываясь на разнообразных изменениях формы и консистенции матки, многие авторы описали вероятные при­знаки беременности, вошедшие в практи­ку акушерства под их именами. Диагностируют эти признаки с помощью бима­ну­ального исследования.

Признак Пискагека состоит в появлении куполообразного выпячивания в одном из углов матки, соответствующего месту имплантации плодного яйца. Этот симптом может определяться с 7-й по 12-ю неделю беременности.

Признак Снегирева состоит в уплотнении мягкой беременной матки при ее пальпации.

К достоверным признакам, которые с несомненностью свидетель­ствуют в пользу беременности, относятся все симптомы, исходящие от плода и определяемые различными методами акушерского обследования беременной. Иными словами, чтобы безусловно установить диагноз беременности, необходи­мо обнаружить: плод или его части;

сердечные тоны; двигательную активность плода.

Крупные и мелкие части плода можно определить во второй половине бере­менности, проводя наружное акушерское обследование. Уже с 16-й недели при помощи внутреннего исследования через передний влагалищный свод удается паль­пировать предлежащую часть плода.

Сердечные тоны плода во второй половине беременности можно выслушать с помощью акушерского стетоскопа.

К достоверным признакам беременности относят движения плода, определя­емые рукой акушера или другими объек­тивными методами. Шевеления плода, которые ощущает сама женщина, не являются достоверными.

Таким образом, чтобы правильно ответить на вопрос, имеется ли у пациент­ки беременность, необходимо учесть дан­ные анамнеза, оценить результаты объективного обследования, а при необходимости прибегнуть к специальным методам диагностики.

Лабораторные диагностические методы дают возможность определять вероятные признаки бере­менности. К ним относятся кольпоцитологическое исследование и определение в сыворотке крови или в моче хориального гонадотропина (ХГ) или его β-субъединицы (β-ХГ).

Кольпоцитологтеское исследование имеет относительную ценность. В мазках, взятых из бокового свода влагалища, выявляются клетки промежуточного и глубоких рядов по­верхностного слоя эпителия.

В настоящее время существует много способов определения ХГ.  предпочтение отдают радиоиммуноло­гиче­скому методу количественного определения -ХГ в сыворотке крови.

Положительную оценку заслужили иммуноферментные экспресс-методы вы­явления ХГ или β-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1–2 нед. после зачатия (т. е. еще до ожидаемой менструации).

Самым распространенным аппаратным методом диагностики беременности в современном акушерстве является ульт­развуковой. С помощью УЗИ не только выявляют достоверные признаки беременности (наличие эмбриона – плода, его ше­веления и сердцебиение), но и осуществляют наблюдение за плодом до его рождения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

В повседневной практике акушерства определение срока беременности мо­жет проводиться на основании анамнестических данных (задержка менструа­ции, дата первого шевеления плода) и по данным объективного обследования (вели­чина матки, размеры плода).

При определении срока беременности по дате последней менструации воз­можны ошибки от одной до двух недель. Бе­ременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает между 12–16 днями, по­этому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед. после первого дня последней менструации.

Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возмож­но во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие жен­щины ощущают, начиная с 20 нед., а повторнородящие женщины – с 18 нед. беремен­ности.

Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном исследовании женщины: матка в эти сроки располагается в ма­лом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 5 нед. К этому времени матка несколько увеличивается и становит­ся округлой. В 8 нед. величина матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца. В 12 нед. беременности матка увеличивается до разме­ров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним.

После 12 нед. все увеличивающаяся матка может прощупываться через брюш­ную стенку. С этого времени срок беременности при­нято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориен­тирам: пупок, мечевидный отросток. Высота стояния дна матки над лобком изме­ряется сантиметровой лентой.

У первобеременных и повторнородящих женщин имеются некоторые разли­чия в высоте стояния дна матки при доношенной бе­ременности.

У первобеременных упругая и малоподатливая брюшная стенка оказывает противодействие матке и не дает ей отклониться кпе­реди.

Метод ультразвукового сканирования значительно повышает точность определения срока беременности.

В зависимости от срока используют разные программы: в первые 12 нед. – основанную на измерении копчико-теменного размера плода, в дальнейшем – на определении размера головки, длины бедра и диаметра живота.