25. Понятие «готовности» организма женщины к родам. Предвестники родов. Патологический прелиминарный период.

Причины наступления родов:

Роды – это сложный физиологический процесс, возникающим в ре­зультате взаимодействия многих органов и систем орга­низма беременной женщи­ны и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.

До настоящего времени причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надеж­ном механизме, контро­лирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиболее важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса.

К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндале­видных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинно­мозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Электроэнцефалографические исследования в 70-е гг. проф. И. И. Яковлева и его сотрудников показали, что к концу беременности у жен­щин отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или да­же отсутствие) реакций на экс­тероцептивные раздражители, что свидетельствует о формировании основы родовой доминанты, которая является необходимым услови­ем для своевременного и правильного развертывания родовой деятельности. На фоне подобных изменений нервной системы женщины воз­растает роль афферент­ной импульсации от плода, которая от рецепторов матки по подчревному и тазо­вым нервам поступает в спинной мозг и далее по спиноталамическому пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого мозга.

Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 недели беременности, и осо­бенно перед родами, происхо­дит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия.

Эстрогены через систему нуклеиновых кислот активируют синтез сократи­тельного белка матки (актомиозина), усиливают синтез катехоламинов, активи­руют холинергическую систему, угнетают активность окситоциназы и моноаминооксидазы, разрушающих серо­тонин и катехоламины. Изменяя проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, калия, натрия, они меняют электро­литные соотношения в мышце матки. Под действием эстрогенов увеличивается количество ионов калия внутри клетки (К⁺: Nа⁺= 5:3), изме­няется мембран­ный потенциал покоя и увеличивается чувствительность клеток миометрия к раздражению. Таким образом, не вызывая сокращений миометрия, эстрогены как бы сенсибилизируют матку к веществам тономоторного действия.

Окситоцин возбуждает а-адренорецепторы, расположенные преимуществен­но в теле матки, и угнетает

б-адренорецепторы; он повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует на­коп­лению ацетилхолина (АХ). АХ и окситоцин, потенцируя действие друг друга, вызывают сокращение матки. Од­нако существуют сведения о незначительном влиянии окситоцина (или об отсутствии его) на индукцию родового акта. Повы­шение синтеза окситоцина имеет большое значение для сократительной способ­ности матки вовремя ро­дов.

Наряду с окситоцином и ацетилхолином большое значение в инициации сокра­тительной деятельности матки принадлежит серотонину, адреналину, норадреналину, гистамину (уровень которых повышается перед родами) и кининовой системе.

Серотонин обеспечивает проницаемость мембран для ионов кальция, вызы­вает деполяризацию клеточных мем­бран.

Катехоламины, являясь медиаторами нервной системы, повышают сократи­тельную способность матки, воздей­ствуя на нее через а-адренорецепторы (воз­буждая их) и б-адренорецепторы (тормозя их).

Определенная роль в развязывании родовой деятельности принадлежит эпи­физу, который продуцирует меланотонин. Меланотонин образуется путем ацетилирования серотонина, выделяется в кровяное русло и обнаруживается в пери­ферических сосудах, нервах, яичниках, гипоталамусе и гипофизе. Циклические изменения секреции меланото­нина связаны с более высокой интенсивностью его синтеза ночью и более низкой – днем. Между меланотонином и серотонином существуют конкурентные отношения. Экскреция меланотонина за сутки до родов резко снижается. Низкий уровень меланотонина стимулирует повышение продукции окситотических веществ и серотонина, уменьша­ется тормозящее дей­ствие меланотонина на моторную функцию матки.

Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацентарному комплексу.

В развитии, а также в регуляции родовой деятельности существенная роль отво­дится гипофизарно-надпочечниковой системе плода. Под влиянием активации гипоталамо-гипофизарной системы плода перед началом родов повышается вы­деление АКТГ передней долей гипофиза плода, который стимулирует синтез дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода. ДГЭА поступает в печень плода, где происходит его гидроксилирование и образуется 16-ДГЭА. Последний поступает по сосудам пуповины в плаценту и превращается там в эстриол. Эстрогены синтезиру­ются также непосредственно в надпочечниках плода и в его печени, причем в надпочечниках их синтезируется в 1,5–2 раза больше, чем в плаценте.

Перед началом родов увеличивается также количество кортизола, синтезиру­емого надпочечниками плода. Корти­зол поступает оттуда в печень и превраща­ется в ней в предшественники эстрогенов. С током крови последние по­ступают в плаценту, где превращаются в эстрогены. Есть данные, согласно которым вазопрессин, выделяющийся ги­пофизом плода, действует аналогично кортикотропному гормону. Выделение вазопрессина сопровождается также высвобож­дением гипофизом плода окситоцина, который действует подобно окситоцину матери, выделяющемуся в конце беременности в большем количестве.

В мышце матки существуют несколько групп рецепторов: в теле матки – а- и б-адренорецепторы; в нижнем сег­менте – М-холино- и О-серотонинорецепторы; в шейке матки – хемо-, механо- и барорецепторы.

Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины и кинины стимулиру­ют сокращение матки, возбуждая а-адренорецепторы и угнетая б-адренорецепторы. Серотонин, АХ, гистамин усиливают сократительную деятельность матки, возбуждая серотонино-, м-холино- и гистаминорецепторы.

Перед началом родов под влиянием нейрогуморальных изменений в матке преобладает активность а-адреноре­цепторов. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан­ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. Идет накопление энергетиче­ских веществ (гликоген, фосфокреатинин, актомиозин, глутатион) и электролитов (кальций, магний, натрий, калий), обеспечива­ющих сокращение миометрия.

При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут генери­ровать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это возбуж­дение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне мат­ки, ближе к правому трубному углу. Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, проис­ходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доми­нанту, определяющую наступление и правильное течение родов.

Понятие о готовности организма к родам.

В последние 1,5–2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и систе­мы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполни­тельным органом – маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.

Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом при­знаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых орга­нах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов ис­следования, диагностика состояния полового аппа­рата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: опре­деление «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, маммарный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ.

«Зрелость» шейки матки может быть достаточно точно определена при вла­галищном исследовании. Процесс «созревания» обу­словлен следующими меха­низмами, достаточно хорошо изученными. Сочетанное морфологическое, био­химическое и гистохимическое изучение тканей шейки матки в сопоставлении с данными клинического определения готовности шейки матки к родам показали, что во время беременности в шейке матки происходит постепенное частичное замещение мышечной ткани соединительной. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются «молодые» коллагеновые волокна, которые чрезвычайно гидрофильны и поэтому более гибки, чем коллагеновые волокна вне беременности. Часть коллагеновых волокон рассасывается и заме­щается основ­ным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. По мере прогрессирования беременности он постепенно деполимеризуется, что приводит к повышению гидрофильности тканей и продольному расщеплению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.

Процесс частичного рассасывания коллагеновых волокон и изменения соста­ва основного вещества начинается с области наруж­ного зева и постепенно рас­пространяется к внутреннему зеву. Именно с этим связано то, что размягчение внутреннего зева в процессе «созревания» шейки матки происходит в последнюю очередь. Ускорение процессов «созревания» шейки матки отмечено у беремен­ных женщин после введения эстрогенных гормонов и простагландинов.

При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистен­цию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, располо­жение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влага­лищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала.

По совокупности этих признаков разли­чают 4 разновидности состояния шейки матки: «не­зрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая».

Окситоциновый тест. В 1954 г. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутри­венное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере про­грессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуе­мая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положе­нии в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исклю­чить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосред­ственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интерва­лами в 1 мин. Введение раствора прекраща­ют при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К. Н. Смит считает, что положи­тельный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступле­ния родов в течение ближайших 1–2 сут.

Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозиро­вать срок родов по количеству введен­ного раствора окситоцина. Если сокра­щение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сутки; 2 мл (0,02 ЕД) – через 2, суток и 3 мл (0,03 ЕД) - через 3 суток.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазивность, возможность развития гиперто­нуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.

Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40–60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с уче­том его реакции на схватку.

Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенно­го окситоцина при раздражении сос­ков и ареол у беременной. Регистрация ответ­ной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммар­ный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.

Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормо­нальный баланс женщины в последние дни беременности.

Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков, по которым можно судить о степени биологиче­ской готовности женщины к родам.

I цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он характерен для нормально прогрессирующей беременности начиная со II триме­стра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточ­ные клетки в соотношении 3 :1. Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встреча­ются в 1%, с пикнозом ядер – 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней.

II цитотип (незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение ко­личества ладьевидных клеток, увели­чение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолиро­ванно.

Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофильные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра – 6%. Роды могут наступить через 4–8 дней.

III цитотип (срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного (60–80%) и поверхностного (25–40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3–10%. Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток –8%, с пикнозом ядра – 15–20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1–5 дней.

IV цитотип (несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверхностных слоев (40–80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутству­ют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтраст­ные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозино­фильных клеток – 20%, с пикнозом ядер – 20–40%. Лейкоциты и слизь в виде ско­плений. Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.

Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают достаточной ценностью, которая еще бо­лее возрастает при их комплексном ис­пользовании.

ПРЕДВЕСТНИКИ И НАЧАЛО РОДОВ.

О приближении родов можно судить по ряду следующих предвестни­ков.

В конце беременности (обычно за 2 – 3 нед до родов) дно матки опу­скается; в связи с этим прекращается стеснение диафрагмы и женщина отме­чает, что стало легче дышать.

Предлежащая часть плода опускается; у первородящих головка плотно прижимается ко входу в таз или даже вступает в него малым сегментом. На­кануне родов хорошо выражены признаки «зрелости» шейки матки; она расположена по оси таза, сильно размягчена на всем протяжении, включая область внутреннего зева, влагалищную часть, укорочена; у повторнородя­щих шеечный канал пропускает палец. Усиливается секреция желез слизистой оболочки канала шейки матки, количество слизи и содержание в ней белков увеличивается, прозрачность слизи возрастает.

Перед родами нередко отмечается выделение из влагалища тянущего­ся, слизистого секрета желез шейки матки.

В конце беременности многие женщины начинают ощущать сокраще­ния матки, принимающие перед родами характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Схватки-предвестники отличаются от ро­довых схваток: они слабые, короткие, нерегулярные, не приводят к сглажива­нию шейки матки, раскрытию зева и образованию плодного пузыря.

При взвешивании женщины (1 раз в неделю) удается установить некоторое понижение массы тела перед родами, объясняющееся усилением выве­дения воды из организма.

Наиболее явные предвестники родов – нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шееч­ной слизи (слизистая пробка).

Началом родов считают: а) появление регулярных сокращений мускула­туры матки – схваток; в самом на­чале родов схватки наступают каждые 10–15 мин, в дальнейшем они становятся чаще и сильнее; б) сглажива­ние шейки матки и раскрытие маточного зева; в) отхождение слизи, слегка окра­шенной кровью; г) образование плодного пузыря.

С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.