13. Самопроизвольный выкидыш. Причины, варианты клинического течения. Лечебная тактика.

Самопроизвольные аборты и причины их возникновения. 

Причины самопроизвольных абортов (выкидышей) многочисленны и раз­личны по своему характеру. Среди них выделяют предрасполагающие фак­торы и причины, непосредственно вызывающие аборт. К предрасполагающим факторам относятся заболевания, интоксикации, функциональные нарушения у беременной, к причинам, непосредственно вызывающим аборт, – физические и психические травмы. Факторы, являющиеся непосредственной причиной вы­кидыша, И. Л. Брауде называл «разрешающими», играющими роль завер­шающего процесса. Такое деление этиологических факторов допустимо пото­му, что к самопроизвольному аборту обычно ведет совокупность причин – предрасполагающих и разрешающих. Однако эта классификация не учитывает генетически обусловленных аномалий зародыша, ведущих к нарушению его развития и выкидышу.

Инфантилизм относится к наиболее частым причинам самопроиз­вольных выкидышей. При инфантилизме обычно происходит прерывание первой и нередко последующих беременностей (привычный выкидыш). Пре­рывание беременности при инфантилизме связано со следующими причина­ми: присущая инфантилизму функциональная недостаточность эндокринной функции яичников, неполноценность децидуальной реакции слизистой оболоч­ки матки, недостаточная гиперплазия мышц в инфантильной матке и несо­вершенство других процессов, необходимых для развития беременности; при инфантилизме нередко наблюдается повышенная возбудимость матки.

Нейроэндокринные нарушения, в том числе заболевания же­лез внутренней секреции, часто являются причинами невынашивания беремен­ности. Прерывание беременности нередко происходит при нарушениях функ­ции яичников, надпочечников (гиперандрогения надпочечникового генеза), гипотиреозе, гипертиреозе, диабете и другой патологии. Самопроизвольные аборты наблюдаются и при стертых формах нарушения функций желез внут­ренней секреции. При эндокринных расстройствах не совершается перестройка желез внутренней секреции, необходимая для нормального течения беремен­ности и развития плода.

Возникают сосудистые нарушения и сдви­ги в системе ацетилхолин – холинэстераза с преобладанием ацетилхолинового индекса. Ацетилхолин усиливает сократительную деятельность матки, что способствует прерыванию беременности.

У женщин, страдающих привычными выкидышами, часто возникают эмоциональные расстройства и другие проявления неврозов. Эти изменения, возникшие вторично, ведут к дальнейшему нарушению нервной регуляции процессов, способствующих развитию беременности.

Искусственное прерывание беременности часто служит причиной самопроизвольного выкидыша в дальнейшем. Особенно неблаго­приятны последствия искусственного прерывания первой беременности. Воз­никновению самопроизвольных абортов после искусственного прерывания бе­ременности способствует ряд причин. Большое значение имеют нарушения в эндокринной и нервной системе, хронический эндометрит и другие воспали­тельные заболевания, нередко возникающие после аборта.

Истмико-цервикальная недостаточность воз­никает в результате повреждения истмического отдела шейки матки при производстве искусственного аборта или акушерских операций. В связи с нанесенной травмой круговая мускулатура указанных отделов матки утрачивает способ­ность к сокращению и внутрен­ний зев канала шейки матки остается расширенным. При истмико-цервикальной не­достаточности отсутствует один из механизмов (сужение в области внутреннего зева и перешейка), удерживающих плодное яйцо в по­лости матки. Не имея достаточной поддержки в нижнем отделе матки, плодное яйцо постепенно опускается, нижний полюс его погружается в канал шейки матки через зияющий внутренний зев. В дальней­шем возникает сократительная деятельность матки и происходит выкидыш. При истмико-цервикальной недостаточности чаще возникают поздние вы­кидыши. Истмико-цервикальная недостаточность возникает в результате не только травмы (органическая недостаточность), но и эндокринных наруше­ний, в особенности при понижении гормональной функции яичников (функ­циональная недостаточность).

Причиной выкидыша могут быть сращения (синехии), образующиеся после грубого выскабливания матки и вызывающие резкую деформацию ее полости, тяжелых форм эндометрита (особенно туберкулеза эндометрия), а также глубокие разрывы шейки матки и шеечно-влагалищные свищи.

Хромосомные и генные аномалии, не совместимые с разви­тием зародыша, ведут к его гибели и выкидышу. При исследовании элементов плодного яйца находили различные хромосомные аберрации – анеуплоидию, трисомии, моносомии, мозаицизм и др. Хромосомные и генные аномалии ве­дут к выкидышу чаще в ранние сроки беременности. Частота и роль хромо­сомных нарушений в этиологии выкидыша продолжают изучаться. Полагают, что около 20% выкидышей связаны с хромосомными и генными аномалиями.

Аномалии яйцеклеток и сперматозоидов, возникшие до оплодотворения, могут быть причиной нарушений развития зародыша и по­следующего аборта. Аномалии могут быть наследственными или возникают под влиянием различных факторов внешней среды (тяжелые заболевания, ал­коголизм, интоксикация и др.). В таких случаях гибель плодного яйца может произойти в самых ранних стадиях развития (период имплантации, начальный период органогенеза).

Инфекционные заболевания в период беременности нередко ведут к самопроизвольному аборту. Особенно часто вызывают выкидыш острые инфекционные заболевания, возникшие в первые месяцы беременности. Среди инфекционных болезней большую роль играет грипп, являющийся наиболее распространенным заболеванием. Прерывание беременности неред­ко происходит при вирусном гепатите, краснухе, остром суставном ревматиз­ме, а также при редко встречающихся инфекционных заболеваниях: малярии, тифах, скарлатине и др. Аборт может возникнуть при заболевании ангиной, пневмонией, пиелонефритом, аппендицитом и других острых воспалительных процессах в различных системах и органах.

Прерыванию беременности при острых инфекционных заболеваниях спо­собствуют: гипертермия, интоксикация, кислородное голодание, гиповитами­ноз и другие нарушения. В децидуальной оболочке возникают дистрофические процессы и кровоизлияния; хорион утрачивает барьерные свойства, и ми­кробы-возбудители могут проникнуть к органам зародыша.

Хронические инфекционные заболевания могут быть причиной пре­рывания беременности. При токсоплазмозе, туберкулезе легких, бруцеллезе, сифилисе, хронической малярии прерывание беременности происходит значи­тельно реже, чем при острых инфекционных заболеваниях.

Прерывание беременности может возникнуть при органических заболева­ниях сердца с нарушением кровообращения, хроническом гломерулонефрите и гипертонической болезни в тяжелой форме, а также других системных заболеваниях.

Изоантигенная несовместимость крови матери и плода может возникнуть при несовместимости крови супругов по резус-фактору, си­стеме АВО и другим антигенам, когда плод может наследовать антигены от­ца. Антигены плода, не совместимые с материнскими, проникают через пла­центу в организм беременной и вызывают образование специфических антител. Антитела к резус-фактору, групповым и другим антигенам прони­кают через плаценту в организм плода и вызывают гемолитическую болезнь и другие нарушения, которые могут обусловить гибель плода и выкидыш. Ча­ще происходит прерывание не первой, а повторной беременности в связи с тем, что сенсибилизация организма после первой беременности возрастает.

Заболевания и пороки развития половых органов так­же могут быть причиной самопроизвольных выкидышей. Воспалительные за­болевания половых органов вызывают выкидыш, если они сопровождаются нарушением структуры и функции основных слоев эндометрия и миометрия. Причинами аборта могут быть спайки, фиксированная ретрофлексия, опухоли в малом тазу и другие процессы, препятствующие росту беременной матки.

Выкидыш может наступить при миоме матки, если имплантация происхо­дит в той области слизистой оболочки, которая покрывает миоматозный узел, является истонченной и не обеспечивает нормального питания и разви­тия зародыша.

Нередко возникает выкидыш при пороках развития матки. При двурогой, двойной, однорогой матке и других аномалиях развития беременность может развиваться до физиологического конца, но нередко прерывается досрочно (выкидыш, преждевременные роды). Прерыванию беременности способствуют сопутствующие эндокринные нарушения, неполноценность де­цидуальной реакции и других процессов, присущих нормальной беременности.

Интоксикация организма (особенно хроническая) часто ведет к гибели зародыша (плода) и к выкидышу. Наибольшее значение имеют сви­нец, ртуть, бензин, алкоголь, никотин, анилиновые соединения и другие хими­ческие вещества, оказывающие токсическое действие.

Среди причин прерывания беременности особое место занимает воздей­ствие ионизирующей радиации.

Нарушение питания также может быть причиной прерывания бе­ременности. Самопроизвольный аборт может возникнуть при голодании, осо­бенно достигшем степени алиментарной дистрофии. Прерывание беременно­сти возможно не только при резком ограничении общего количества пищи, но также при неполноценном питании. Особую роль играет недостаток витами­нов, имеющих важное значение для развития плода и всех процессов, опреде­ляющих физиологическое течение беременности.

Однако при наличии изложенных выше этиологических (предрасполагающих) факторов возникновение аборта становится особенно вероятным при воздействии дополнительных факторов: физических и пси­хических травм.

Физические травмы (ушибы, переломы костей, сотрясение тела и др.) и чрезмерное напряжение (подъем и ношение тяжестей и др.) могут вызвать выкидыш при наличии инфан­тилизма, воспалительных заболеваний, эндокринных расстройств, интоксика­ции и других предрасполагающих моментов. У женщин с неуравнове­шенной нервной системой аборт может возникнуть в связи с необычно силь­ными психическими травмами.

У здоровых женщин беременность нередко сохраняется даже при тяжелых повреждениях (ушибы, переломы таза и конечностей и др.) и неблаго­приятных воздействиях на нервную систему.

При аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от матки; при этом происходит повреждение кровеносных сосудов децидуальной оболочки матки и может возникнуть кровотечение, сила которого зависит от степени отслойки плодного яйца и просвета поврежденных сосудов. Отслоившееся плодное яйцо обычно погибает и обволакивается или пропитывается излившейся кровью. Под влиянием сократительной деятельности мускулатуры матки (схватки) происходит раскрытие канала шейки матки и изгнание плодного яйца целиком или частями. Если плодное яйцо рождается целиком (плод, окруженный околоплодными водами и оболочками), говорят об одномо­ментном выкидыше. Когда плодное яйцо изгоняется из матки частями, выкидыш называется двухмоментным.

Одномоментный выкидыш наблюдается реже двухмоментного, особенно в ранние сроки беременности. При двухмоментном выкидыше в матке обычно задерживаются части оболочек и плаценты. В связи с сокращением матки женщина ощущает схваткообразные боли внизу живота, причем интенсив­ность их больше при поздних выкидышах. При ранних абортах болевые ощу­щения выражены нерезко или отсутствуют. Болевые ощущения при сокраще­ниях матки мало выражены при выкидыше, связанном с истмико-цервикальной недостаточностью. Аборт, как правило, сопровождается кровотечением, сила которого зависит от стадии этого процесса и срока беременности. Позд­ний аборт обычно протекает по типу родов: происходит сглаживание и рас­крытие шейки матки, отходят околоплодные воды, рождается плод, а затем послед. Кровопотеря возникает при нарушении процесса отслойки и изгнания последа; в таких случаях она может быть значительной.

Стадии течения аборта. Различают следующие стадии течения аборта: 1) угрожающий аборт (abortus imminens); 2) начавшийся аборт (abortus incipiens); 3) аборт в ходу (abortus progrediens, protrahens); 4) неполный аборт (abortus incompletus); 5) полный аборт (abortus completus).

Угрожающий аборт. При угрожающем аборте плодное яйцо соединено со слизистой оболочкой матки; связь может быть нарушена. Величина матки не соот­ветствует сроку беременности; она меньше этого срока в связи с частичным опорожнением полости. Консистенция матки мягковатая. Остатки плодного яйца в полости матки могут послужить причиной возникновения опасного для жизни кровотечения и заболеваний, свя­занных с инфекцией.

Полный аборт. Полным, или закон­ченным, аборт называется в том случае, если плодное яйцо полностью вышло из полости матки (иногда оно выходит целиком). При полном аборте матка сокращается, канал ее шейки закрывается, кровотечение прекращается.

В ранние сроки беременности пол­ный аборт наблюдается значительно реже, чем в поздние.

Инфицированный (лихорадочный) аборт. При длительном течении само­произвольного аборта из влагалища в матку нередко проникают микробы, в том числе патогенные стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы (бактероиды, пептококки и др.) и другие микроорганизмы. Особенно часто происходит занесение инфекции при искусственном прерывании беременности запрещенными способами вне лечебного учреждения. При этом, кроме кокковой инфекции, в матку иногда заносятся анаэробы – возбудители газовой ган­грены. Микробы, занесенные в матку, находят при аборте хорошую среду для развития. Такой средой являются кровь и отслоившиеся части плодного яйца. Проникшие в матку микробы инфицируют элементы плодного яйца. В даль­нейшем процесс может перейти на матку, трубы, яичники, тазовую брюшину и клетчатку. Инфицированный выкидыш может послужить причиной возник­новения общих септических заболеваний, представляющих опасность для жиз­ни женщины. Ограничение процесса в области плодного яйца или распростра­нение его на матку и за ее пределы зависит от вирулентности микробов и сопротивляемости организма.

В зависимости от степени распространения инфекции различают: 1) неосложненный лихорадочный аборт (инфекция остается локализованной в матке); 2) осложненный лихорадочный аборт (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен в области малого таза); септиче­ский аборт (инфекция приняла генерализованный характер).

При неосложненном лихорадочном аборте инфекция не распространяется за пределы матки; при пальпации она безболезненна, придатки матки, тазовая брюшина и клетчатка не изменены. У женщин температура повышена, пульс учащен, соответствует температуре, состояние удовлетворительное.

При осложненном лихорадочном выкидыше инфекция распространяется за пределы матки лимфогенным или гематогенным путем (иногда по лимфа­тическим и кровеносным сосудам одновременно) либо по маточным трубам. При этом возникает воспаление придатков матки (сальпингоофорит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит), околоматочной клетчатки (параметрит) и дру­гих отделов клетчатки малого таза. Воспалительный процесс нередко сопро­вождается нагноением и скоплением гноя в трубах (пиосальпинкс), яичниках (пиовариум), маточно-прямокишечном углублении тазовой брюшины и клет­чатке малого таза.

Клиническое течение осложненного аборта зависит от степени распро­странения и характера процесса. При возникновении нагноительных процес­сов клиническая картина тяжелая. Нарушается общее состояние, температура повышается значительно, возникают озноб, нарушения функций нервной си­стемы, обмена веществ, картины крови, изменения в других системах и ор­ганах; боли достигают значительной степени. Отмечаются симптомы, харак­терные для сальпингоофорита (воспаление придатков матки), параметрита или пельвиоперитонита.

Клиническая картина септического аборта отличается сложностью и тя­жестью течения. Состояние больных тяжелое, сон нарушен, аппетит отсут­ствует, язык сухой, кожа бледная, нередко с желтушным или сероватым оттен­ком. Ранними признаками септического аборта являются озноб, высокая температура и значительное учащение пульса, не соответствующее температу­ре. Нередко возникают тромбофлебиты и метастатические абсцессы в легких, почках, подкожной клетчатке и других областях. Выраженные воспалительные процессы в малом тазу могут отсутствовать.

Профилактика и лечение самопроизвольных абортов заключается прежде всего в изучении и устранении причин возникновения этой патологии. Большое значение имеют профилактика инфекционных забо­леваний, оздоровительные мероприятия, способствующие профилактике ин­фантилизма, эндокринных расстройств и других заболеваний. В соответ­ствующих случаях показано устранение всяких интоксикаций и влияния других повреждающих факторов внешней среды. В комплексе мер борьбы с абортами имеют значение рациональное питание и обогащение пищи витаминами, что очень важно в зимний и весенний период. Ограничение искус­ственных абортов (особенно прерывание первой беременности) является важ­ной мерой профилактики самопроизвольных абортов. В этом плане показано применение эффективных и безвредных противозачаточных средств.

Женщин, у которых были самопроизвольные аборты, тщательно обсле­дуют, выясняют причины возникновения данной патологии и проводят со­ответствующее лечение до наступления последующей беременности. При на­личии соответствующих показаний применяют общеукрепляющие мероприя­тия, физиотерапевтические процедуры, гормоны, противовоспалительные и другие средства.

При наличии шеечно-влагалищных свищей, глубоких разрывов шейки матки и истмико-цервикальной недостаточности, возникшей в связи с травма­ми, показано хирургическое лечение (пластические операции для устранения недостаточности истмического отдела и разрывов шейки матки). Хирургиче­ским путем устраняют синехии, возникшие после глубокого выскабливания матки, а также пороки развития матки, предрасполагающие к выкидышам (см. рис. 162,6, 163,5).

В женских консультациях берут на учет всех женщин, у которых были самопроизвольные аборты, а также первобеременных с признаками инфанти­лизма, эндокринных нарушений и других заболеваний, предрасполагающих, к возникновению выкидышей.

Лечение при угрожающем аборте обычно комплексное, про­водится с учетом необходимости устранения основного этиологического фак­тора и включает средства, регулирующие функции нервной системы (валериа­на, триксазин, пипольфен и др.), рациональное (включая витамины) питание; при необходимости дополнительно назначают витамин Е (по 10-15 мг/сут), аскорбиновую кислоту (100-200 мг/сут), витамин А (6000-10000 ME в сут­ки) и др. Необходим постельный режим в течение 2-3 нед и более в зависи­мости от успеха лечения. Влагалищное исследование производится по показа­ниям.

При наличии ощутимых сокращений матки применяют свечи с папавери­ном гидрохлоридом или сульфатом магния. Снижению активности сокраще­ний матки способствуют электрофорез магния и эндоназальная гальванизация. Однако усиление сократительной деятельности матки нередко бывает связано с пониженной функцией желтого тела и недостатком прогестерона в организме. Поэтому при угрожающем аборте применяют прогестерон (по 5–10 мг/сут в течение 10–12 дней, по показаниям – более длительно), так как он снижает возбудимость матки и ее сократительную деятельность. Про­гестерон не показан при отсутствии его недостатка (о чем судят по экскре­ции продукта метаболизма прогестерона – прегнандиола), а также при дис­функции коры надпочечников.

Если имеются симптомы инфантилизма и недостаток эстрогенов в орга­низме, показано применение не только прогестерона, но и эстрогенных препа­ратов. Эстрогены способствуют улучшению кровоснабжения матки, гиперпла­зии мышц и усилению функций плаценты. При нарушении функции коры надпочечников и щитовидной железы назначают соответствующие препараты (преднизолон, тиреоидин и др.).

С целью стимуляции эндокринных функций плаценты или в виде замести­тельной терапии применяют гонадотропины в сочетании с эстрогенными пре­паратами и прогестероном.

При нарушениях функций нервной системы, кроме соответствующих ме­дикаментозных средств, показана психотерапия.

При заболеваниях инфекционной этиологии (грипп, ангина, пневмония, пиелит, токсоплазмоз, малярия и др.), пороках сердца, гипертонической бо­лезни и др., предрасполагающих к аборту, лечение проводится по общим правилам.

В случаях истмико-цервикальной недостаточности прибегают к хирургиче­ским методам лечения. С целью сужения вну­треннего зева на соответствующем уровне шейки матки накладывают толстый циркулярный шов (под слизистой оболочкой или на ее поверхности), который снимают в конце беременности (рис. 170, а). Второй вариант опера­ции состоит в удалении слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияюще­го наружного зева и соединении его краев кетгутовыми швами (рис. 170,6). Образующийся в этой области рубец легко разрушается перед родами.

Лечение при начавшемся аборте в основном такое же, как при угрожающем выкидыше.

При аборте в ходу показано удаление отслоившегося плодного яй­ца с помощью соответствующих инструментов. Эту операцию обычно проводят в неотложном порядке, чтобы предупредить возникновение большой кровопотери и инфекции.

В случаях позднего аборта, не сопровождающегося значительной кровопотерей, выжидают, пока не произойдет самостоятельное рождение пло­да, плаценты и оболочек; после этого производят выскабливание матки, если есть подозрение на задержку в ней частей плода и плаценты. При сильном кровотечении вскрывают плодный пузырь и после рождения плода удаляют послед (рукой или инструментами).

Полный аборт характеризуется изгнанием из полости матки всего плодного яйца. Однако при полном аборте, особенно совершившемся в ран­ние сроки беременности, в матке обычно задерживается децидуальная оболоч­ка (иногда ворсины хориона), даже в тех случаях, когда из матки вышло непо­врежденное плодное яйцо. Задержавшаяся децидуальная оболочка тормозит регенерацию слизистой; в связи с этим кровянистые выделения продолжаются дольше обычного и возникает угроза развития инфекции (децидуальный эндо­метрит). Поэтому после аборта в ранние сроки беременности рекомендуется выскабливание матки с целью удаления задержавшихся частей децидуальной оболочки. При полном позднем аборте выскабливание матки производится только в случае задержки частей плаценты или при подозрении на задержку частей плодного яйца. Если осмотр плодного яйца не вызывает сомнения в его целости, можно отказаться от хирургических вмешательств.

Неполный аборт опасен ввиду возможности значительной кровопотери, инфицирования остатков плодного яйца, матки с придатками, тазовой брюшины и клетчатки. Поэтому при неполном аборте необходимо удалить остатки плодного яйца из полости матки непосредственно вслед за установле­нием диагноза.

Лечение при инфицированном выкидыше (неосложненном) вначале применяют антибиотики (преимущественно широкого спектра действия) или сульфаниламидные препараты, после установления нормальной температуры удаляют остатки плодного яйца по возможности бережно (осто­рожное выскабливание или вакуум-аспирация).

применение общеукрепляющих, болеутоляющих, десенсибилизирую­щих средств, устраняющих нарушения функции нервной, сердечно-сосудистой и других систем и органов. Принципы лечения при осложненном и септиче­ском аборте такие же, как при послеродовой септической инфекции.

С целью ускорения изгнания инфицированных остатков плодного яйца назначают средства, усиливающие сокращение матки (хинин, питуитрин и др.). В случае необходимости инфицированные остатки плодного яйца уда­ляют методом вакуум-аспирации, при котором меньше риск повреждения сте­нок матки, пораженных септическим процессом. Выскабливание матки произ­водят при возникновении сильного кровотечения, опасного для жизни женщины.

Задержавшийся (несостоявшийся) выкидыш. Сравнительно редко наблю­даются случаи задержки в полости матки погибшего плодного яйца. Если оно задерживается в матке на длительный срок, говорят о задержавшемся, или не­состоявшемся, выкидыше (missed abortion). Причиной длительной задержки мертвого плода и оболочек является резкое снижение возбудимости и сокра­тительной деятельности матки, зависящее от нарушения нервной и эндокрин­ной регуляции функций половой системы. Плодное яйцо может находиться в матке несколько месяцев, если не оказывается соответствующая лечебная помощь. Погибший плод, плацента и оболочки подвергаются некрозу, аутолизу, нередко мацерации; иногда происходит мумификация и даже петрифи­кация плода (в ранних стадиях развития зародыш обычно подвергается аутолизу).

Клиническими признаками задержавшегося выкидыша являются прекра­щение роста матки, исчезновение других признаков беременности, реже ухуд­шение самочувствия (головные боли, неприятный вкус во рту и др.). Нередко бывают сукровичные выделения из матки.

Распознавание задержавшегося выкидыша основывается на учете данных анамнеза и приведенных клинических признаков. При необходимости уточ­нить диагноз определяют экскрецию эстриола, количество которого при гибе­ли плода резко падает. Биологические реакции становятся отрицательными. При ультразвуковом сканировании определяется деформация зародыша и все­го плодного яйца.

Поэто­му при задержавшемся выкидыше на ранних сроках удаляют плодное яйцо хирургическим путем, как при обычном аборте. При выскабливании возни­кает угроза кровотечения и других осложнений (повреждение стенки матки) в связи с тем, что части плодного яйца нередко плотно прикреплены к стенке матки. Поэтому операцию должен производить опытный врач.

При позднем аборте назначают средства, стимулирующие сократитель­ную деятельность матки (хинина гидрохлорид, питуитрин, окситоцин, простагландины и др.), по схемам, применяемым для возбуждения родовой деятель­ности.

После изгнания плодного яйца нередко приходится прибегать к кон­трольному выскабливанию матки.

Плацентарный полип. Один из видов осложнения аборта. Если после уда­ления плодного яйца в матке остается частица плаценты (или ворсистой обо­лочки), эта ткань обволакивается кровью, прорастает элементами соедини­тельной ткани и остается в связи с маткой. Образующийся плацентарный полип тормозит регенерацию окружающей слизистой оболочки; в связи с этим кровянистые выделения не прекращаются длительное время и суще­ствует опасность присоединения инфекции. Плацентарный полип удаляют из матки путем выскабливания кюреткой.

Патогенез. При самопроиз­вольных выкидышах любая из вы­шеперечисленных причин в конеч­ном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стен­ки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пу­зыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте пре­рывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывает­ся шейка матки, изливаются око­лоплодные воды, рождается плод, а затем послед.

Клиническая картина. В клиническом течении самопро­извольного выкидыша различают следующие стадии, или формы: уг­рожающий выкидыш, начинающий­ся выкидыш, аборт «в ходу», пол­ный и неполный аборты (рис. 65).

Для угрожающего выкидыша ха­рактерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется сла­быми ноющими болями в нижних отделах живота и (или) в крестце. Кровотечение отсутствует.

При начавшемся выкидыше по­вышенная сократительная актив­ность миометрия приводит к час­тичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни­стых выделений из шеечного ка­нала. Боли усиливаются, иногда приобретают характер слабых схваток.

Аборт «в ходу». Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значи­тельно увеличивается в объеме, а тело – сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер­жатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным. Ведущим симпто­мом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности: от небольшого до обильного, приводящего к развитию геморрагического шока.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста­ваться только части децидуальной оболочки. Подобная форма аборта наблюдает­ся чрезвычайно редко, а если и встречается, то, как правило, в конце II три­местра.

Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от срока бере­менности, формы аборта и причины, вызвавшей прерывание беременности.

В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома и кровянистых выделений. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотечение присо­единяется после рождения плода.

Для неполного аборта типично уменьшение болей на фоне продолжающего­ся кровотечения разной степени выраженности. При полном аборте затихают боли и прекращается кровотечение.

Диагностика. Диагноз самопроизвольного выкидыша обычно не вызы­вает затруднений. Он основывается на жалобах, предъявляемых больной; дан­ных общего и гинекологического обследования; результатах кольпоцитологического, гормонального и ультразвукового методов исследования.

Жалобы, предъявляемые больными с разной степенью выраженности само­произвольных выкидышей, подробно описаны ранее.

Общее состояние больной может быть обусловлено как наличием самой беременности, так и степенью кровопотери, связанной с формой самопроиз­вольного выкидыша. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний гестоз и, если выкидыш не провоцируется тяжелой соматической патологией. При абор­те «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от про­должительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, неболь­шие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.

Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свиде­тельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шей­ки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко до­стигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При не­полном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

Лабораторные и аппаратные методы применяются для ранней диагностики и динамического наблюдения начальных этапов прерывания беременности.

Кольпоцитологическое исследование помогает выявлять угрозу прерывания беременности задолго до появления клинических симптомов. Известно, что кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13–16 нед. он равняется 3–9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерыва­ния беременности.

Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови содержания хориогонина, эстрадиола и прогестерона

Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки бере­менности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появ­ление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее преры­вания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешей­ка, который не должен превышать 5 мм.

Лечение.

1) полноценная, сбалансированная, бога­тая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное на­пряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки.

В качестве седативных средств в I триместре лучше ограничиться настоем корня валерианы, травы пустырника. Во II триместре можно применять транкви­лизаторы (сибазон, реланиум).

В качестве спазмолитических средств используют папаверин, но-шпу, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интерва­лом 12 ч.

Гестагены (туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан) применяют в I три­местре беременности в случае ранее диагностированной недостаточности функ­ции желтого тела.

У женщин с гипоплазией и пороками развития матки - гестагены сочетают с эстрогенами.

физиотерапевтические проце­дуры, оказывающие действие на центральные или периферические механизмы, регулирующие сократительную деятельность матки: эндоназальная гальваниза­ция; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного сину­соидального тока.