Задача №15

Больная 20 лет предъявляет жалобы на задержку менструаций на 10 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые. Половая жизнь регулярная, без контрацепции. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту. При трансвагинальной эхографии заподозрена прогрессирующая трубная беременность. Вопросы:

1. Поставьте диагноз. 2. Определите тактику ведения врача.

Диагноз:  Внематочная беременность.

2. I. Правильная тактика врача женской консультации: экстренно госпитализировать больную для уточнения диагноза и решения вопроса о тактике лечения.

3. II.оптимальная тактика врача в условиях стационара- Строгий постельный режим, влагалищное исследование 2-3 дня для динамики изменений размеров матки и опухолевидного образования, повторно трансвагинальное УЗИ, определение уровня хорионического гонадотропина. Если диагноз не ясен, то лечебно-диагностическая лапараскопия.

Лечение: методы лечения внематочной беременности,которые возможны в данном случае

1.Лапароскопия, удаление маточной трубы.

2. Резекция маточной трубы с последующим наложением трубного анастомоза с помощью микрохирургической техники.

3. Милкинг.

4. Введение метотрексата в плодное яйцо под контролем трансвагинальной эхографии или лапароскопии.

Задача №16

Больная 18 лет поступила в гинекологический стационар по поводу начавшегося аборта в сроке 7-8 недель. При влагалищном исследовании: матка несколько больше нормы, мягкая, безболезненная. Придатки с обеих сторон не исследуются. Зев закрыт. Из половых путей темные мажущие выделения. Было проведено диагностическое выскабливание полости матки. Соскоб скудный. В гистологическом анализе: децидуальная ткань без ворсин хориона.

Вопрос:

Какова дальнейшая тактика введения врача?

?

Задача №17

Больная Д., 21 год, поступила с жалобами отсутствие беременности в течение 3-х лет. Менструальный цикл без особенностей. Последняя нормальная менструация была 3 недели назад. Первая беременность закончилась искусственным абортом в 18 лет. После аборта развился двусторонний аднексит, после чего от беременности не предохранялась и не беременела. Status genitalis: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки чистая. Наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, ограничено в подвижности при исследовании. Придатки с обеих сторон в спайках. Своды свободные.

Выделения светлые.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте дополнительное обследование. 3. Определите лечебную тактику.

Задача №18

Больная 15 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные, кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение. В детстве – корь, эпидемический паротит, коревая краснуха, скарлатина. Менструации с 14 лет, первые полгода регулярные (по 4-5 дней, через 28 дней), умеренные, безболезненные. Заболела 8 дней назад, когда после 2-х месячного отсутствия месячных появились умеренные кровянистые выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение. Анализ крови: гемоглобин 60 г/л, эритроциты 2,7 х 10^12/л. При осмотре: оволосение лобка по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Матка меньше нормы, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Дифференциальная диагностика. 3. Лечебная тактика.

Диагноз: ювенильное кровотечение, вторичная анемия. Дифференциальная диагностика: ее следует проводить с болезнями крови (врожденные дефекты системы гемостаза, геморрагические диатезы). Для этого необходимо изучить анамнез, исследовать кровь на содержание тромбоцитов и факторов свертывания крови, получить коагулограммы и тромбоэластограммы.

При выраженных нарушениях функции печени вторично могут возникать и нарушения менструальной функции.

Дифференциальная диагностика проводится также с гинекологическими болезнями: гормонопродуцирующей опухолью яичника, туберкулезом гениталий, раком шейки матки. С этой целью следует использовать дополнительные методы исследования: вагиноскопию, лапароскопию, при необходимости — кольпоскопию и гистероскопию.

Задачи, которые необходимо решить в процессе лечения: первой задачей при лечении дисфункциональных маточных кровотечений является остановка кровотечения (гемостаз), второй - лечение анемии, третьей предупреждение рецидива нарушения менструального цикла, выявление и устранение причин и путей развития патологического процесса.

Гемостаз может быть достигнут: консервативным путем — назначением средств, повышающих тонус матки, и средств, ускоряющих свертывание крови, а также половых гормонов; хирургическим путем — выскабливанием слизистой полости матки. Последний метод у девушек применяется крайне редко.

+Дальнейшие рекомендации: следующим этапом лечения ювенильного кровотечения является регуляция менструального цикла. С этой целью определяется гормональный фон у данной больной. При низком уровне эстрогенов назначаются в I фазе менструального цикла эстрогены, а во II фазе — гестагены. При достаточном уровне эстрогенов показаны только гестагены во II фазе менструального цикла за 10 дней до предполагаемой менструации в течение 8 дней.