43.Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Клиника, диагностика, лечение, дифф. Диагностика.

Внематочная (эктопическая) беременность - беременность при локализации плодного яйца вне полости матки. Внематочная беременность в 98,5% случаев локализуется в маточных трубах - ампулярном, истмическом или интерстициальном отделе. Редко встречающиеся формы локализации внематочной беременности-яичники, рудиментарной (зачаточный) рог матки, органы брюшной полости.

Факторы риска развития внематочной беременности:

- нарушение нормальной функции маточных труб, причиной которого являются анатомические изменения в ее стенке или окружающих тканях и органах вследствие воспалительных процессов, искусственных абортов, аппендицита, оперативных вмешательств на органах малого таза, опухолей и опухолевидных образований матки придатков, эндометриоза;

- инфантилизм.

По клинической картине различают;

1) Прогрессирующую трубную беременность;

2) Прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта;

3) Прервавшуюся трубную беременность по типу разрыва трубы.

При прогрессирующей (развивающейся) трубной беременности плодное яйцо имплантируется в эндосальпинксе и, не находя здесь достаточных условий для своего развития, внедряется в мышечную стенку трубы, вызывая ее разрушение. Растущее плодное яйцо растягивает истонченные и разрыхленные стенки трубы, которая принимает веретенообразную форму. Женщина считает себя беременной, появляются сомнительные и вероятные признаки беременности (изменение аппетита, тошнота, слюнотечение, задержка менструации, нагрубание молочных желез). Нередко отмечают сукровичные выделение из матки.

При общем объективном исследовании выявляется нагрубание молочных желез. При гинекологическом исследовании отмечают цианоз и разрыхленность стенок влагалища и шейки матки, размягчение перешейка матки и увеличение ее тела, которое отстает от соответствующего срока маточной беременности. Заподозрить прогрессирующую трубную беременность позволяет наличие мягковатого опухолевидного образования, расположенного сбоку и кзади от матки и имеющего колбасовидную или овоидную форму.

Диагноз прогрессирующего внематочной беременности может быть заподозрен на основании типичного анамнеза: задержка менструаций от нескольких дней до 2-3 недель, боль внизу живота; данных гинекологического исследования: повышение хорионического гонадотропина в крови и моче. Уточняют диагноз при ультразвуковом исследовании, при котором плодное яйцо визуализируется рядом с маткой особенно четкая картина наблюдается при использовании влагалищного датчика.

Трансвагинальная эхография позволяет диагностировать прогрессирующую беременность, начиная с 1,5 недель после оплодотворения. В эти сроки плодное яйцо визуализируется на эхограмме в виде округлого образования с высоким уровнем звукопроводимости, средним диаметром 4-5 мм, сердечные сокращения эмбриона регистрируются на 3-4 неделе после зачатия.

При трубном аборте плодное яйцо частично или полностью отслаивается от стенки трубы и сокращениями ее начинает изгоняться через ампулярный конец в брюшную полость, что проявляется приступом боли. Боль локализуется в одной из подвздошных областей и иррадиирует в прямую кишку, бедро, крестец, иногда в лопатку, область ключице (френикус- симптом). Приступ сопровождается головокружение, иногда обмороком. Кровеносные сосуды мелкого калибра могут тромбироваться, кровотечение прекращается, боль стихает. Изгнание плодного яйца может повторяться неоднократно, поэтому течение трубного аборта нередко бывает длительным. Излившаяся в полость трубы кровь стекает в прямокишечно-маточное углубление, формируется заматочная гематома; гематома может быть расположена и вокруг трубы (перитубарная гематома). Кровь может изливаться в полость матки, что сопровождается появлением кровянистых выделений из влагалища. В промежутках между приступами больная может испытывать постоянную ноющую боль, тяжесть внизу живота, давление на прямую кишку.

Диагноз трубного аборта устанавливается на основании типичного анамнеза, сукровичных выделений из половых путей, тянущих болей внизу живота, чередующихся с приступами болей. Важное значение имеют анемизация различной степени выраженности, нагрубание молочных желез, выделение молозива.

Отмечаются вздутие живота и отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий, при перкуссий – притупление в отлогих местах, при пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах, могут быть симптомы раздражения брюшины.

При специальном гинекологическим исследовании, помимо цианоза, обнаруживают скудные темные кровяные выделения из шеечного канала. Смещение шейки матки болезненны, увеличение матки не соответствуют сроки задержки менструации (ее размеры меньше), матка несколько размягчена, особенно ее перешеек. В области придатков матки пальпируется колбасовидное опухолевидные образование тестоватой консистенции, болезненное, ограниченно подвижное, контуры его нечеткие. Задний и соответствующий боковой своды могут быть уплощены или выпячены.

Степень выраженности клинической картины зависит от интенсивности внутреннего кровотечения. Важное диагностическое значение имеют результаты гистологического исследование соскоба эндометрия: отсутствие элементов плодного яйца при наличии децидуальной реакции. С целью диагностики используют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, при котором получают темную, не свертывающуюся кровь. С целью диагностики можно применять лапароскопию.

Разрыв беременной трубы характеризуется картиной сильного внутреннего кровотечения, шока и острой анемии. Разрыв стенки трубы чаще бывает при локализации беременности в истмическом или интерстициальном ее отделе. Особенно сильным бывает кровотечение при разрыве трубы в интерстициальном отделе, где сосуды значительно крупнее.

Внезапный приступ резкой боли в одной из подвздошных областей с иррадиацией в прямую кишку, крестец, бедро, ключицу сопровождается кратковременной потерей сознания, головокружением, обмороком. Сознание вскоре восстанавливается, но больная остается вялой, адинамичной, безучастной, с трудом отвечает на вопросы. Боль усиливается при движениях больной. Отмечаются резкая бледность, цианоз губ, холодный пот. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление. Живот резко вздут, больная щадит его при дыхании. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, при перкуссии в отлогих местах определяется притупление перкуторного звука. При пальпации выраженное напряжение брюшной стенки отсутствует, отмечаются резкая болезненность по всему животу положительные симптомы раздражения брюшины.

При гинекологическом исследовании обнаруживают цианоз влагалища, кровяные выделения иногда отсутствуют. Введение заднего зеркала и смешения шейки матки резко болезненны, задний и боковые своды влагалища нависают, особенно резкая болезненность отмечается при пальпации заднего свода. Матку не всегда удается контурировать, обычно она несколько увеличена, размягчена и болезненна. В области придатков матки с одной стороны пальпируется тестоватость без четких контуров, иногда определяется пульсация.

С диагностической целью при разрыве маточной трубы можно использовать пункцию заднего свода влагалища и лапароскопию.

Диагностика редких форм внематочной беременности затруднительна. При прерывании ее в ранние сроки чаще всего устанавливают диагноз трубной беременности и лишь на операции определяют истинную локализацию.