5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Akusherstvo_2021_god

кровеносных сосудов желудка. В результате развивается локальная гипоксия ткани и слизистая оболочка теряет свою неуязвимость: стенки начинают перевариваться едким желудочным соком.

NB! Беременность оказывает благоприятное действие на течение язвенной болезни. Этому способствуют изменения секреторной (уменьшение кислотности, повышение слизеобразования) и моторно-эвакуаторной (снижение двигательной активности) функций желудка, усиление кровоснабжения.

22.7.2.6.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Беременность оказывает благоприятное воздействие на течение болезни, хотя якобы чаще осложняется ранними токсикозами, железодефицитной анемией (достоверных данных нет) у тех женщин, которые курят, неправильно питаются. Обострение язвенной болезни наблюдают в весенне-осеннее время, в I триместре, за 2–3 нед до родов и в послеродовом периоде.

Рвота у беременных — одна из наиболее распространенных форм данного осложнения. Патологического влияния самой язвенной болезни на гестацию не выявлено.

22.7.2.7.Клиническая картина Clinical features

Главный признак язвенной болезни — боли в подложечной области, преимущественно средние и слабые по силе. Боли связаны с приемом пищи, важная их особенность — ритмичность, т.е. они у каждого конкретного больного возникают примерно в одно и то же время после еды. Для язвенной болезни характерны боли на «голодный» желудок. У больных язвенной болезнью могут быть изжога, отрыжка кислым, при очень сильных болях на их высоте бывает рвота, которая сразу приносит облегчение. Часто бывает запор.

Обострение заболевания чаще происходит в I, III триместре и раннем послеродовом периоде.

В некоторых случаях язва может протекать бессимптомно.

22.7.2.8.Осложнения гестации Gestational complications

У женщин с язвенной болезнью возможно развитие рвоты беременных, железодефицитной анемии и желудочно-кишечного кровотечения.

22.7.2.9.Осложнения язвенной болезни во время беременности Complications of peptic ulcer disease during pregnancy

Желудочно-кишечное кровотечение Gastrointestinal bleeding

При желудочно-кишечном кровотечении резко повышается риск гибели плода и развития акушерских осложнений у матери. Массивное кровоте-

чение во время беременности — показание к экстренному хирургическому вмешательству.

Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его длительности, иногда это первое проявление так называемых «немых», т.е. бессимптомных, язв. При обильном кровотечении появляются рвота с примесью крови темного цвета или «кофейной гущи», бледность кожи, головокружения и даже обмороки различной продолжительности. В течение последующих дней, как правило, отмечается пониженное АД, стул жидкий черного цвета. Гемоглобин может оставаться в пределах нормы. Массивное кровотечение можно остановить только в условиях стационара; очень редко оно бывает настолько колоссальным, что смертельный исход наступает через несколько минут. Несильные желудочные кровотечения могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, единственный его признак — окраска кала черного цвета.

Перфорация (прободение) язвы Perforated ulcers

Перфорация (прободение) язвы — нарушение целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. В результате содержимое из полости этих органов вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит. Перфорация часто развивается после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы — первое проявление язвенной болезни, особенно в молодом возрасте.

Клиническая картина. Боли очень сильные, резкие, «кинжальные» (knifelike pain), сопровождаются признаками коллапса: холодный липкий пот (sticky sweat), бледность кожного покрова, похолодание конечностей, жажда и сухость во рту (thirst and dry mouth). Рвота бывает редко. АД понижается. Спустя несколько часов развивается метеоризм — вспучивание живота из-за неотхождения газов. Через 2–5 ч наступает мнимое улучшение самочувствия: стихают боли, расслабляются напряженные мышцы живота. Видимость благополучия может затянуться до суток. За это время у больного развивается перитонит, и его состояние начинает быстро ухудшаться. К врачу необходимо обращаться в первые часы заболевания. Перфорация язвы в брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в течение 3–4 сут с момента ее возникновения смертью больного вследствие разлитого гнойного перитонита.

Пенетрация язвы Penetrated ulcers

Пенетрация язвы — прободение язвы, но не в брюшную полость, а в расположенные рядом поджелудочную железу, сальник, петли кишечника, когда в результате воспаления произошло сращение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с окружающими органами. Редко встречается у женщин. Характерные симптомы: ночные болевые атаки в подложечной области, часто боли отдают в спину. Несмотря на самую энергичную терапию, боли не купируются.

22.7.2.10.Диагностика Diagnostics

Диагноз ставят на основании клинических данных, анамнеза, в неясных случаях независимо от срока беременности выполняют эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения кровотечения и перфорации.

Анамнез. В анамнезе есть указания на перенесенную ранее язвенную болезнь или периодические ее обострения.

Физикальное исследование. В период обострения при поверхностной пальпации отмечают болезненность в подложечной области и мышечное напряжение при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, что подтверждают и положительным симптомом Менделя. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии (симптом Василенко) свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка либо о значительной межпищеварительной секреции.

При пальпации живота часто выявляют болезненность в подложечной области (до 53,7%), а в конце беременности — и в правом подреберье (40,7%), что, по-видимому, объясняется присоединением дискинезии желчного пузыря.

Лабораторные исследования

•Клинический анализ крови (снижение гемоглобина).

•Биохимический анализ крови.

•Проба Грегерсена (реакция кала на скрытую кровь, reaction on fecal occult blood).

Инструментальные исследования

•Эзофагогастродуоденоскопия.

•Биопсия слизистой оболочки и исследование на наличие Helicobacter pilori.

•УЗИ желудка.

Рентгенологическое исследование беременным противопоказано.

Показания к консультации других специалистов. Показаны консультации терапевта и гастроэнтеролога.

Пример формулировки диагноза. Беременность 30 нед. Головное предлежание. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Анемия беременных 1-й степени.

22.7.2.11.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

УЗИ — основной метод, позволяющий проводить дифференциальную диагностику язвенной болезни с обострением хронического холецистита, желчнокаменной болезнью. Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, панкреатитом, симптоматическими язвами желудка, изъязвленной опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулезной и сифилитической язвой, изъязвлениями при коллагенозах и амилоидозе.

•ощущение неполного опорожнения кишечника (incomplete emptying of the bowel);

•небольшое количество и плотная консистенция кала;

•натуживание (straining) не менее 1/4 времени дефекации.

Запор — полиэтиологический синдром длительной задержки дефекации.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– K59.0 Запор.

22.7.3.1.Эпидемиология Epidemiology

Запор — наиболее распространенное нарушение функции кишечника при беременности. Почти 60% женщин страдают запором во время гестации.

22.7.3.2.Классификация Classification

Выделяют острый (до 6 мес) и хронический (более 6 мес) запор. И тот, и другой может быть функциональным или органическим (опухоль, стриктуры толстой кишки разного генеза, дивертикулез, анатомические дефекты и др.).

Функциональный характер хронического запора означает отсутствие морфологических или метаболических изменений, выявляемых с помощью современных диагностических методов. Функциональный запор может быть как самостоятельным заболеванием, так и вторичным симптомом, сопровождающим различные патологические состояния и заболевания не только ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, дивертикулез, гипотиреоз, СД и др.).

Для правильного выбора лечения в клинической практике важно разделение запора по особенностям толстокишечного транзита и эвакуации. Выделяют следующие виды запора:

•кологенный (связанный с замедлением транзита по толстой кишке);

•проктогенный (связанный с нарушением акта дефекации и эвакуации каловых масс).

22.7.3.3.Этиология Etiology

По этиологии запор бывает:

•неврогенным (при функциональных либо органических заболеваниях ЦНС, частых сознательных подавлениях рефлекса дефекации, специфических условиях жизни или труда — отсутствие туалета, работа водителя, продавца и др.);

•рефлекторным (при органических поражениях органов пищеварения, а также других органов и систем), в том числе проктогенным;

•токсическим (при хронических отравлениях препаратами свинца, морфином, никотином, нитробензолом, длительном приеме больших доз холинолитиков и спазмолитиков);

•эндокринным (при угнетении функций гипофиза, щитовидной железы, яичников);

•алиментарным (при недостаточном поступлении клетчатки с пищей);

•гипокинетическим (при недостатке физической активности, сидячем образе жизни);

•механическим (сужение кишки вследствие опухоли или рубцов, врожденное патологическое удлинение толстой кишки, недоразвитие интрамуральных нервных сплетений толстой кишки — мегаколон, или болезнь Гиршпрунга).

Эти причины могут вызвать двигательные расстройства кишечника, нарушения секреции и всасывания, вазомоторные нарушения. В большинстве случаев клинические проявления запора — сочетание нескольких нарушений.

22.7.3.4.Патогенез Pathogenesis

Запор часто начинает беспокоить беременную с ранних сроков, но у большинства он возникает в период 17–36 нед гестации.

NB! Причины запора при беременности:

повышение концентрации прогестерона и его метаболитов, ингибирующих перистальтику (гастрин, холецистокинин, серотонин, энкефалины, субстанция Р);

снижение концентрации мотилина (нормализация содержания мотилина происходит через неделю после родов);

другие возможные механизмы запора при гестации заложены в единстве системы кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции матки и толстой кишки.

Гипотоническое состояние кишечника при беременности — защитная реакция организма. Вследствие данной реакции возникает запор — дискинезия кишечника, нарушение его эвакуаторной функции. Запор нередко бывает упорным.

22.7.3.5.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Вещества, стимулирующие сокращения кишечника, во время беременности теряют эффективность из-за того, что восприимчивость мускулатуры кишечника к таким стимуляторам значительно снижена. Это связано с тем, что кишечник и матка имеют общую иннервацию, поэтому всякая чрезмерная активизация перистальтики кишечника может стимулировать сократительную деятельность матки, вызывая угрозу прерывания беременности. К сожалению, данная защитная реакция вызывает нежелательные последствия — запор.

Вычленить причину и следствие при возникновении запора нелегко. С одной стороны, современная медицина располагает данными, что запор, особенно у беременных, в значительной степени обусловлен психологиче-

скими факторами. С другой стороны, сам запор может стать причиной тревоги, особенно у женщин с хроническим невынашиванием беременности или страдавших длительным бесплодием. Тревога, в свою очередь, вовсе не способствует нормализации работы кишечника.

Характерно, что в послеродовой период женщины реже страдают запором — возможно, потому, что происходит быстрое и значительное улучшение их эмоционального состояния. При этом также характерно, что у родильниц, как и у беременных, запор возникает примерно с той же частотой, что и проявления общего невроза. В развитии запора играют роль также аллергические, аутоиммунные процессы и нарушения эндокринной регуляции.

22.7.3.6.Клиническая картина Clinical features

NB! При запоре происходит снижение частоты акта дефекации (менее 3 раз в неделю), измренение консистенции кала, могут возникать боли и дискомфорт в животе (чаще в левой половине), ощущение неполного опорожнения кишечника.

При атоническом запоре каловые массы обильные, оформленные, колбасовидные. Нередко начальная порция очень плотная, большего, чем в норме, диаметра, конечная — полуоформленная.

Дефекация происходит с большим трудом, очень болезненна. Вследствие надрывов слизистой оболочки анального канала на поверхности каловых масс могут быть прожилки свежей крови. При спастическом запоре испражнения приобретают форму овечьего кала (фрагментированный стул). Запор часто сопровождается метеоризмом, ощущением давления, расширения, спастической болью в животе. Длительный запор нередко вызывает чувство усталости, вялости, снижение работоспособности.

Болевые ощущения могут возникать без причины или после волнения, физической нагрузки. Отрицательные эмоции, как правило, вызывают приступ острой или обострение постоянной боли в животе. Иногда боль отдает в поясницу, задний проход, ногу, половые органы. Некоторые женщины наряду с болью в животе ощущают жжение в прямой кишке и зуд в области заднепроходного отверстия. Часто возникают жалобы на тошноту, горечь во рту, затрудненное отхождение газов.

22.7.3.7.Осложнения гестации Gestational complications

Возможны осложнения беременности, такие, как вагиниты (нарушение транспорта лактобактерий из прямой кишки во влагалище), угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела (рис. 22.16).

Хронический толстокишечный стаз приводит не только к активации условно-патогенной микрофлоры кишечника, но и к изменениям микрофлоры генитального тракта. Эти изменения считают факторами риска, а в ряде случаев — и причиной серьезных инфекционных осложнений беременности, родов, послеродового периода.

Запор у беременных может привести к появлению анальных трещин, рецидивирующего геморроя, сфинктериту.

Рис. 22.16. Осложнения гестации при запоре

22.7.3.8.Диагностика Diagnostics

Диагноз ставят на основании жалоб беременной.

Лабораторные исследования.

•Клинический анализ крови.

•Общий анализ мочи.

•Мазок на флору.

•Исследование кала на дисбактериоз.

•Иммунный статус.

•Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала (определение чувствительности к антибиотикам).

Инструментальные исследования. Проводят ректороманоскопию, в некоторых случаях показана колоноскопия. Рентгенологическое исследование во время беременности противопоказано.

Показания к консультации других специалистов. Показана консультация терапевта, при необходимости — гастроэнтеролога и проктолога.

Пример формулировки диагноза. Беременность 28 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Функциональный запор.

22.7.3.9.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Причинами запора при беременности могут быть также колит, мегаколон, долихосигма, аномалии и пороки развития толстой кишки, действие ЛС.

22.7.3.10.Лечение Treatment

Немедикаментозное лечение. Рекомендовано изменение образа жизни — увеличение двигательной активности, занятия спортом, лечебная физкультура, увеличение в рационе пищевых волокон, нормализация водного баланса, коррекция невротических расстройств.

В случае, если запор — следствие других заболеваний, достижение компенсации по основному виду заболевания играет важную роль в улучшении функций кишечника. Если запор вызван ЛС, желательна их отмена.

Только при неэффективности указанных мероприятий следует прибегать к медикаментозному лечению слабительными ЛС.

Для нормализации стула не всегда достаточно правильного режима и диеты, часто необходима лекарственная терапия. Эффективное лечение в большинстве случаев возможно только при использовании слабительных средств.

Медикаментозное лечение

Классификация слабительных ЛС

•Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого, что приводит к усилению внутрипросветного давления и стимулирует кишечную перистальтику.

•Стимулирующие моторику кишечника.

•Препараты, размягчающие фекалии.

NB! При назначении слабительных средств беременным необходимо соблюдать самые высокие стандарты безопасности, обеспечивающие нормальное развитие плода. К выбору слабительного средства при беременности следует подходить с крайней осторожностью.

Лечение осложнений гестации по триместрам (treatment of complications of pregnancy). В I триместре беременности возможно появление признаков угрозы прерывания беременности. При этом проводят традиционную терапию, в основном фитопрепаратами с доказанной эффективностью, лекарственную целлюлозу. В более поздние сроки при угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию. В лечении главная роль принадлежит психотерапии, ЛС имеют второстепенное значение. Женщина должна понимать, что у нее нет тяжелого заболевания, запор вполне излечим. Справиться с запором помогает диета.