5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Akusherstvo_2021_god

тресс- дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран), нарушение терморегуляции, гипербилирубинемия. Новорожденные склонны к инфекционным заболеваниям.

В структуре перинатальной смертности недоношенные, прежде всего с низкой и экстремально низкой массой тела, занимают первое (лидирующее) место. Неонатальная заболеваемость недоношенных детей достигает 800–900‰. Детей, родившихся преждевременно, относят к группе высокого риска инвалидности.

NB! Прогноз для новорожденного тем более благоприятен, чем больше его масса и гестационный возраст.

21.4.7.Профилактика преждевременных родов Prevention of premature birth

Пациентки с преждевременным прерыванием беременности в анемнезе нуждаются в специализированной помощи. С этой целью:

•осуществляют диспансерное наблюдение за женщинами с привычным невынашиванием беременности;

•проводят специальное обследование вне беременности для выявления причин самопроизвольного прерывания беременности;

•определяют риск невынашивания беременности, разрабатывают комплекс лечебно-профилактических мероприятий и тактику ведения данной беременности с учетом риска;

•проводят реабилитацию женщин с привычным невынашиванием беременности и предгравидарную подготовку (нет доказательных данных эффективности).

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Контрольные вопросы Control questions

1.Что называют привычным невынашиванием?

2.Что такое ранний выкидыш?

3.Что такое поздний выкидыш?

4.Какие роды называют преждевременными?

5.Какие осложнения характерны для преждевременных родов?

6.Какие особенности у недоношенного новорожденного?

7.Каковы принципы терапии преждевременных родов?

8.Алгоритм ведения недоношенной беременности при излитии вод.

9.Что такое интранатальный токолиз?

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Choose one or more answers.

1.Симптомы угрожающего аборта:

а) кровянистые выделения; б) низкое прикрепление хориона;

в) ощущение тяжести внизу живота; г) укорочение шейки матки.

2.Симптомы начавшегося аборта:

а) кровянистые выделения; б) низкое прикрепление хориона;

в) ощущение тяжести внизу живота; г) укорочение шейки матки.

3.Замершая беременность — это:

а) отсутствие эмбриона в плодном яйце; б) отсутствие сердцебиения у эмбриона; в) отсутствие сердцебиения у плода; г) отставание в росте плода.

4.Наиболее частые причины потери беременности в ранние сроки:

а) эндокринопатии; б) генетические аномалии;

в) воспалительные процессы половых органов; г) соматические заболевания.

5.Диагностика неразвивающейся беременности основана:

а) на жалобах беременной; б) лабораторных данных; в) данных УЗИ;

г) отсутствие динамики роста матки.

6.Преждевременные — это роды:

а) в сроке до 28 нед; б) в сроке до 36 нед 6 дней; в) в сроке до 23 нед; г) в сроке до 20 нед.

7.Препараты для токолиза:

а) окситоцин; б) метилэргометрин; в) атозибан; г) Гинипрал♠.

8.Недоношенный ребенок имеет массу тела менее:

а) 500 г; б) 1000 г;

в) 2000 г; г) 2500 г.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. У пациентки Н. в сроке 7 нед при УЗИ в полости матки обнаружено плодное яйцо, эмбриокомплекс отсутствует. Диагноз? Тактика?

2. В сроке 18 нед у беременной А. обнаружено укорочение шейки матки до 1,5 см, внутренний зев — 20 мм. Диагноз? Тактика?

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Глава 22 Chapter 22

БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ

ИПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

УЖЕНЩИН С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ PREGNANCY, LABOR AND POSTPARTUM PERIOD IN WOMEN WITH EXTRAGENITAL DISEASES

Заболеваемость женщин, начиная с препубертатного периода, возрастает и достигает 82% накопленных болезней к юношескому возрасту. В настоящее время детский и подростковый возраст — начало потребления психоактивных средств, алкоголя, курения. Нерациональное репродуктивное поведение усугубляет ситуацию: средний возраст начала половой жизни девочек — 15,9 лет, почти 40% из них в 16–17-летнем возрасте делают первый аборт. Эти негативные явления снижают репродуктивный потенциал девочек и девушек-подростков.

Среди молодых женщин, которым предстоят роды, 42% страдают анемией, 21% — хроническим пиелонефритом, 11% — ГБ и др.

Курение и потребление алкоголя больными женщинами усугубляют системные изменения в организме во время беременности.

Сочетаясь с нарушениями в репродуктивной системе (последствия первого аборта, гинекологические заболевания и др.), все перечисленные факторы нездоровья формируют контингент высокого акушерского и перинатального риска, т.е. материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

В цивилизованных странах мира материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает первое-второе место.

Реального снижения этого показателя можно добиться путем оздоровления женщин до наступления и во время беременности, что является задачей врачей всех специальностей, в первую очередь терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, нефрологов, гематологов. У женщин с соматическими или инфекционными заболеваниями врач (перинатальный консилиум) должен решить вопросы о возможности вынашивания данной беременности, какими средствами лечить основное заболевание и cсвоевременно диагностировать ФПН, развивающуюся практически у всех больных женщин.

Профилактика акушерских и перинатальных осложнений у больных беременных — важнейшая задача всей системы здравоохранения. Задача акуше-

ра — профилактика акушерских и перинатальных осложнений у больных женщин в соответствии со спецификой экстрагенитальных заболеваний.

Анемию должны лечить терапевты и гематологи, ГБ — терапевты и кардиологи, пиелонефрит — терапевты и урологи и т.д. В неосложненных случаях это лечение могут проводить семейные врачи (general practitioners — GPs) — там, где они есть. Акушер не должен лечить пороки сердца и связанные с этим нарушения кровообращения, но он обязан знать патогенез этих заболеваний, а главное — патогенез осложнений гестации, клинические признаки и способы диагностики, критические сроки для своевременного предотвращения состояний, угрожающих беременной, плоду и новорожденному. Еще более важным следует считать знание патогенеза осложнений гестации и влияние назначаемых беременной женщине лекарственных средств на фетоплацентапную систему.

22.1.ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ И БЕРЕМЕННОСТЬ BLOOD DISORDERS AND PREGNANCY

22.1.1.Анемия беременных Anemia in pregnancy

Анемия беременных (anemia in pregnancy) — анемия, развившаяся во время беременности (преимущественно во II или в III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–О99.0 Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

22.1.1.1.Эпидемиология Epidemiology

Частота анемий, определенных по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21–80%. Анемии возникают при ревматизме (reumatism), СД (diabetes mellitus), заболеваниях ЖКТ (gastro-intestinal tract diseases) почек и инфекционных заболеваниях.

NB! Среди анемий беременных 75–90% составляют железобелководефицитные анемии (anemia iron-deficient), другие формы анемии встречаются гораздо реже.

22.1.1.2.Классификация Classification

Заболевание классифицируют по степени тяжести (ВОЗ, 1992, МЗ РФ, 2005):

•анемия легкой степени (mild): гемоглобин — 109–70 г/л, эритроциты — 3,9–2,5×1012/л, гематокрит — 37–24%;

•анемия средней степени (moderate): гемоглобин — 69–40 г/л; эритроциты — 2,5–1,5×1012/л, гематокрит — 23–13%;

•анемия тяжелой степени (severe): гемоглобин — менее 40 г/л; эритроциты — 1,5×1012/л, гематокрит — менее 13% (табл. 22.1).

Таблица 22.1. Классификация анемии (ВОЗ, 1992; МЗ РФ, 2005)

Различают две группы анемий: диагностируемые во время беременности и существовавшие до наступления ее. Чаще всего наблюдают анемии, возникшие при беременности.

Анемии разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидноклеточные, sickle-cell-anemia).

22.1.1.3.Этиология Etiology

Железо-белководефицитная анемия — заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо вследствие недостаточного поступления его в организм на фоне дефицита белка.

Анемии беременных — следствие многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения, физиологическая гемодилюция (physiologic hemodilution).

Факторы риска анемии беременных:

•несбалансированное питание (unbalanced diet) и недостаточное поступление с пищей железа, витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов;

•наличие анемии в анамнезе;

•короткие интергенетические промежутки;

•длительное грудное вскармливание (prolonged breastfeeding);

•кровопотери в анамнезе;

•многоплодная беременность;

•хронические инфекции;

•хронические заболевания ЖКТ;

•вредные факторы производства (harmful industrial factors of production), экологическое неблагополучие;

•хронические интоксикации, в том числе солями тяжелых металлов (salts of heavy metals).

22.1.1.4.Патогенез Pathogenesis

Естественный источник железа — пища. Ежедневная потребность (daily requirement) в железе у беременной составляет 1300 мг, из них 300 мг необходимы плоду.

NB! У большинства беременных в 28–30 нед умеренная анемия связана с преимущественным увеличением объема циркулирующей плазмы крови относительно объема эритроцитов. Происходит снижение уровней эритроцитов, гемоглобина (физиологическая гемодилюция, полицитемическая гемодилюция).

Подобные изменения состава крови не отражаются на состоянии и самочувствии беременной.

При недостаточном поступлении железа в организм или неполном его усвоении из-за дефицита белка у беременной развивается железобелководефицитная анемия с гемоглобиномменее 110 г/л.

При беременности происходят изменения, способствующие развитию анемии:

•увеличение расхода железа из депо организма матери, необходимого для правильного развития плода;

•увеличение содержания эстриола, вызывающего угнетение эритропоэза;

•накопление продуктов межуточного обмена, оказывающих токсическое влияние на костный мозг;

•сидеропения (недостаток железа в организме);

•дефицит витамина В12, фолиевой кислоты и белка;

•многоплодная беременность;

•кислородное «голодание», при котором нарушаются окислительновосстановительные процессы у беременной.

Дефицит железа нарушает гемопоэз, обменные процессы и тканевое дыхание. При анемии развивается тканевая, гемическая и циркуляторная гипоксия, приводящая к функциональным и морфологическим изменениям всех органов и тканей. Особенному повреждению подвергаются регенерирующие ткани — эпителий кожи, дыхательной и пищеварительной системы, иммунная система и мозг, в том числе репродуктивная система. Тяжесть заболевания, клиническая картина определяются степенью выраженности анемии, а не временем ее начала (рис. 22.1).

Железодефицитная анемия характеризуется не только недостатком гемоглобина, но и нарушением белкового обмена: гипоальбуминемия при легкой и гипопротеинемия при тяжелой форме заболевания.

22.1.1.5.Осложнения гестации Gestational сomplications

У беременной с анемией в I триместре вследствие анемической ангиопатии нарушаются формирование плацентарного ложа и ранняя плацентация, развивается первичная ФПН (primary feto-placental insufficiency). ФПН обусловливает гипоплазию амниона и хориона, аномалии расположения плаценты, отслойку плаценты, угрозу прерывания беременности и неразвивающуюся беременность.

Функциональные и морфологические изменения органов и тканей

Рис. 22.1. Патогенез патологических изменений при анемии

Во II и в III триместрах на фоне циркуляторной и гемической гипоксии вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения и ФПН могут произойти преждевременное прерывание беременности, в том числе преждевременные роды (11–42%), задержка роста и гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты и ПЭ (40–50%), преимущественно отечно-протеинурическая форма.

При отсутствии акушерских осложнений роды происходят через естественные родовые пути. Слабость родовой деятельности отмечают у 10–15% рожениц, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах — у 10%. Послеродовой период осложняется у 12% родильниц гнойносептическими заболеваниями, у 38% — гипогалактией. Развитие ранней плацентарной недостаточности увеличивает риск рождения детей с признаками гипотрофии. До 29% новорожденных рождаются в состоянии асфиксии. Высокая перинатальная смертность присуща только тяжелому течению болезни. Тяжелая анемия увеличивает перинатальные потери до 140–150‰ и заболеваемость новорожденных до 1000‰.

NB! Наиболее неблагоприятна анемия, предшествующая наступлению беременности.

22.1.1.6.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

В основе механизма возникновения и развития осложнений гестации лежат гипоксия тканей матери и маточно-плодово-плацентарного комплекса, дефицит белка и железосодержащих ферментов. Гемическая и циркуляторная гипоксия негативно сказывается на функции всех органов и систем организма матери, что увеличивает риск осложнений беременности.

Беременность на фоне анемии развивается в неполноценном эндометрии с формирующейся недостаточностью плацентарного ложа матки, хориона и маточно-плодово-плацентарного кровообращения.

В I триместре недостаточная васкуляризация приводит к структурным и функциональным изменениям в эндометрии: децидуальная трансформация задерживается на этапе рыхло расположенных децидуальных клеток промежуточного типа в субэпителиальной зоне и вокруг спиральных артерий, преобладает выраженный отек и фиброз стромы, отмечаются диапедезные кровоизлияния, гемосидероз, возможна воспалительная инфильтрация эндометрия. Все перечисленные выше изменения приводят к поверхностной имплантации плодного яйца. В хорионе и ранней плаценте происходят нарушение развития ворсин хориона, гипоплазия плаценты. Развивается

недостаточность первой волны инвазии трофобласта, что приводит к гибели эмбриона, неразвивающейся беременности, прерыванию беременности.

Во II триместре отсутствует гестационная трансформация спиральных артерий. В области базальной мембраны, в плодовой части плаценты, в межворсинчатом пространстве откладывается фибриноид, который замуровывает часть ворсин. Происходят поражение сосудистого звена плацентарного барьера, спазм артериол и капиллярных сфинктров. Выраженная ангиопатия спиральных, а впоследствии маточно-плацентарных артерий приводит к потере эластичности и уменьшению их диаметра, снижению выработки оксида азота (nitric oxide) — недостаточность второй волны инвазии. Если беременность не прервалась в I триместре, она прерывается или осложняется во II триместре. При развитии анемии во II триместре осложнения гестации также обусловлены гипоксическим синдромом, но возникают позже. ФПН носит, как правило, вторичный характер и приводит к хронической гипоксии и ЗРП, преждевременным родам (рис. 22.2).

Низкая иммунная защита в связи с беременностью и гипоксия вследствие анемии приводят к иммунной недостаточности и высокой частоте инфекционных заболеваний у беременных, рожениц, родильниц и новорожденных (рис. 22.3).

У пациенток с анемией особенно опасны кровотечения в родах и послеродовом периоде; даже физиологическая кровопотеря может сопровождаться геморрагическим шоком.

22.1.1.7.Клиническая картина Clinical features

Клиническая картина складывается из симптомов, связанных с недостатком гемоглобина и вызванных дефицитом железосодержащих ферментов.

Симптомы, связанные с недостатком гемоглобина, обусловлены недостаточным обеспечением тканей кислородом и присутствуют при малокровии любой другой этиологии:

•слабость (weakness);

•головокружение (dizziness);

•головная боль (headache);