5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Akusherstvo_2021_god

18.7. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION (DIС)

18.7.1.Определение Definition

ДВС-синдром — это изменения в системе свертывания крови вторичного порядка.

18.7.2. Этиология Etiology

Впервые этот синдром был описан при ПОНРП. ДВС-синдром осложняет многие тяжелые заболевания и критические состояния, в том числе и массивную кровопотерю. В результате гипоксии тканей и метаболического ацидоза любого происхождения — травмы, поступления в кровоток токсинов — происходит активация кровяного и тканевого тромбопластина, приводящая к нарушению гемостаза. В акушерстве ДВС-синдром встречается чаще всего при тяжелых формах ПЭ, ПОНРП, геморрагическом шоке, ЭАЖ, тромбоэмболии, сепсисе, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени, переливании несовместимой крови, неразвивающейся беременности, мертвом плоде и др. При этих акушерских осложнениях

кразвитию ДВС-синдрома приводят:

•повреждение клеток крови, при котором высвобождаются фосфолипиды;

•повреждение тканей и поступление в кровоток большого количества тканевого тромбопластина;

•поражение эндотелия сосудов, когда происходит активация фактора контакта Хагемана;

•гемодинамические нарушения, сопровождающие шок и приводящие к гипоксии.

18.7.3. Патогенез Pathogenesis

Развитие ДВС-синдрома включает три фазы.

•1-я фаза (1st phase) — образование активного тромбопластина (formation of active thromboplastin) — самая продолжительная фаза гемостаза. В ней принимают участие плазменные (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и тромбоцитарные (III, I) факторы.

•2-я фаза (2nd phase) — переход протромбина в тромбин (transformation of prothrombin into thrombin). Происходит при действии активного тромбопластина и участии кальция (фактор IV).

•3-я фаза (3rd phase) — образование фибрин-полимера (formation of fibrin polymer). Тромбин при участии кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов переводит фибриноген в фибрин-мономер, который при действии

VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.

Изменение прокоагулянтов в звене гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, ПГ, катехоламинов и др. Они влияют на функцию сосудистой системы.

При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Происходят стаз, агрегация, а затем и их лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает внутрисосудистое свертывание крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя сладжи — комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови (рис. 18.26). Важную роль в развитии сладжфеномена играют два взаимосвязанных явления — снижение кровотока и увеличение вязкости крови. Кровоснабжения тканей и органов нарушается.

Рис. 18.26. Эритроцитарные агрегаты в капиллярах (сладж-феномен) (erythrocyte aggregation)

В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы — фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы. Выпавший в тромбе фибрин подвергается фибринолизу (ферментативный распад). Продукты распада фибрина обладают фибринолитическими свойствами. При массивном тромбообразовании (фаза гиперкоагуляции), если не удается устранить его причину, в крови появляется большое количество продуктов деградации фибрина, которые начинают активно растворять образовавшиеся тромбы. При этом появляется повсеместная диффузная кровоточивость, развивается фаза гипокоагуляции ДВС-синдрома. Массивное потребление в образующихся тромбах факторов свертывания крови и активация фибринолиза приводят к их истощению. Если фибринолиз берет верх над свертыванием крови, спасти жизнь может только переливание потребленных факторов свертывания, которые содержит донорская СЗП, препараты НовоСэвен♠, Протромплекс 600♠, Криопреципитат♠, т.е. факторы и концентраты факторов свертывания крови.

На фоне ДВС-крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается неконтролируемая кровоточивость.

18.7.4. Классификация Classification

Предложены различные классификации стадий в течении ДВС, хотя в клинической практике синдром ДВС не всегда проявляется в такой четкой форме.

1-я стадия — гиперкоагуляции (1st stage hypercoagulation). Продолжительность этой фазы различна. Уменьшается время свертывания крови, снижается фибринолитическая и антикоагуляционная активность, укорачивается тромбин-тест. Клинически в этой стадии наблюдают гиперемию кожного покрова, чередующуюся с цианозом, «мраморность» кожи, особенно на верхних и нижних конечностях, иногда озноб, беспокойство, тахикардию.

2-я стадия — гипокоагуляции (2nd stage hypocoagulation). По данным коагулограммы, отмечают потребление факторов свертывания, появляются продукты деградации фибриногена и фибрина, уменьшается число тромбоцитов, увеличивается тромбиновое время, несколько снижаются время лизиса сгустка фибрина и активность антитромбина III. Клинически отмечают усиление кровотечения из родовых путей, раневых поверхностей, появляются кровоизлияния на коже, носовые кровотечения, петехиальные высыпания на боковых поверхностях грудной клетки, бедрах, верхнем веке. Кровь, изливающаяся из матки, содержит рыхлые сгустки, которые быстро разрушаются.

3-я стадия — гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза

(3rd stage hypocoagulation with generalized activation of fibrinolysis). Коагулограмма — уменьшение числа и ослабление функции тромбоцитов, снижение концентрации и активности прокоагулянтов, циркуляция в крови большого количества продуктов деградации фибриногена и фибрина, резкое повышение фибринолитической активности, дальнейшее увеличение содержания свободного гепарина. Выделяется жидкая несвертывающаяся кровь, иногда образуются единичные мелкие сгустки, которые быстро лизируются. Наблюдается генерализованная кровоточивость из мест инъекций, венесекций, операционного поля, гематурия, появляются геморрагические выпоты в грудной и брюшной полостях, перикарде.

4-я стадия — терминальная (4th terminal stage) — полное несвертывание крови (complete blood non-clotting). Гипокоагуляция крайней степени в сочетании с высокой фибринолитической и антикоагуляционной активностью. Клиническая картина такая же, как и в 3-й стадии, — генерализованная кровоточивость.

Следует отметить, что в эту классическую схему развития ДВС-синдрома жизнь вносит свои коррективы. Существует множество клинических и лабораторных вариантов синдрома. Течение ДВС зависит от акушерской причины, вызвавшей кровотечение, сопутствующих соматических заболеваний, особенностей развития беременности и др. Например, если фибринолиз низкий или его активация произошла только через 6–8 ч после

начала тромбообразования, повышенной кровоточивости может не быть. В этом случае в результате нарушения микроциркуляции в паренхиматозных органах происходит некроз с развитием почечной, печеночной и легочной недостаточности, отека мозга, «шоковой матки».

По клиническому течению различают острую и хроническую форму ДВС-синдрома.

18.7.5. Клиническая картина Clinical features

Специфических признаков ДВС-синдрома нет, так как он развивается вследствие определенных акушерских осложнений, однако наиболее частые его признаки — кровотечение, шок, тромбозы, нарушение функции жизненно важных органов.

Клинические проявления ДВС-синдрома могут сохраняться 7–9 ч и более. Изменения в системе гемокоагуляции, определяемые с помощью лабораторных методов, сохраняются дольше, чем клинические.

NB! Лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение, она позволяет более точно установить степень или фазу синдрома и выбрать правильное лечение.

Различают острую и хроническую формы ДВС-синдрома (acute and chronic form of DIC syndrome).

18.7.5.1.Острая форма ДВС-синдрома Acute form of DIC syndrome

Причины острого развития ДВС-синдрома (causes of acute form of DIC syndrome): ПОНРП, гипо- и атонические кровотечения, ЭАЖ, разрыв матки.

Клинические проявления острого ДВС-синдрома (clinical features): кровоизлияния, кровотечения из мест уколов, операционного поля, некрозы кожи и слизистых оболочек, нарушение функций ЦНС, острая почечная и легочная недостаточность.

18.7.5.2.Хроническая форма ДВС-синдрома Chronic formof DIC syndrome

Хронический ДВС-синдром (chronic form of DIC syndrome) развивается при мертвом плоде, ПЭ, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени, Rh-конфликте. В родах хроническая форма может перейти в острую. Например, в патогенезе ПЭ беременных определенную роль играет хронический ДВС-синдром с генерализованным спазмом артериол и длительной умеренно выраженной гиперкоагуляцией. В системе микроциркуляции образуются тромбоцитарные микросвертки (сладжи), что при тяжелой ПЭ приводит к некрозам и кровоизлияниям в паренхиматозные органы, головной мозг и в плаценту, а это, в свою очередь, — к недостаточности плаценты, а при развитии локальной острой формы ДВС — к ПОНРП.

Клинические признаки хронического течения ДВС-синдрома не выражены (clinical features). Возможны внутрикожные и подкожные кровоизлияния, кровотечения из десен, носа.

Хронический ДВС-синдром диагностируют на основании лабораторных исследований системы гемостаза.

18.7.6. Лечение Treatment

Лечение ДВС-синдрома заключается в одновременном достижении трех основных результатов:

•ликвидация основной причины, вызвавшей ДВС-синдром;

•нормализация гемодинамики;

•нормализация свертывания крови.

Для лечения острого ДВС-синдрома при акушерских кровотечениях следует учитывать фазу синдрома, в которую начато лечение, и акушерскую причину. Лечение проводят под контролем лабораторных показателей.

Острые формы ДВС-синдрома (acute forms of DIC syndrome), как правило, сочетаются с геморрагическим шоком, и мероприятия по восстановлению центральной и периферической гемодинамики имеют много общего. При острых формах ДВС-синдрома, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят восстановление коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо прекратить внутрисосудистое свертывание крови, снизить фибринолитическую активность и восстановить коагуляционные способности крови. Это делают под контролем коагулограммы. Восстановление коагуляционных свойств крови достигают замещающей терапией — переливанием СЗП, Перфторана♠, свежезамороженных эритроцитов, свежецитратной крови, антигемофильной плазмы, фибриногена, Криопреципитата♠, препаратов НовоСэвен♠ и Протромплекс 600♠.

Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов протеолиза — препаратов транексамовой кислоты.

При прогрессирующей хронической форме ДВС-синдрома у беременных с ПЭ, мертвым плодом в матке, неразвивающейся беременностью целесообразно досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.

Интенсивную терапию продолжают и после устранения ДВС-синдрома для восстановления белкового и водно-электролитного баланса, профилактики инфекционных осложнений.

18.7.7. Осложнения Complications

•Почечная недостаточность.

•Печеночная недостаточность.

•Легочная недостаточность.

•Инфекционный процесс.

•Летальный исход.

18.8. ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ AMNIOTIC FLUID EMBOLIZATION

18.8.1.Определение Definition

ЭАЖ — критическое состояние, вызванное попаданием околоплодных вод или их элементов в кровоток матери, в результате чего развивается шок смешанного генеза и нарушается свертывающая система крови.

Клиническая картина ЭАЖ впервые описана в 1926 г. В 1941 г. Штейнер и Люжбаух впервые сообщили о 8 случаях смерти женщин от ЭАЖ как акушерского синдрома, установленного при аутопсии и микроскопическом исследовании легких. Всего до 1960 г. было описано 88 случаев ЭАЖ.

18.8.2. Эпидемиология Epidemiology

ЭАЖ в 70–90% приводит к смерти женщин. ЭАЖ считают причиной смерти тогда, когда диагноз подтвержден гистологическим исследованием. У 10% эмболия возникает при физиологическом течении беременности и у 20% беременных — до начала схваток или излития околоплодных вод, несколько чаще в конце первого или во втором периоде родов. Гибель плода в 50–80% случаев при выраженной клинической картине ЭАЖ происходит вследствие гипоксии. Из них 90% плодов погибают во время родов.

В настоящее время ЭАЖ происходит, в 1 случае на 8000 родов.

18.8.3. Патогенез Pathogenesis

При неосложненном течении беременности и родов околоплодные воды не могут попасть в кровоток матери, так как венозное давление в сосудах матки всегда превышает давление амниотической жидкости. В состоянии покоя венозное давление равно 10 мм вод.ст., а амниотическое — 8 мм вод.ст., при развитии родовой деятельности — соответственно 40 и 20 мм вод.ст.

Следовательно, околоплодные воды могут попасть в материнский кровоток только:

•при существенном превышении амниотического давления над давлением в венозной системе матери вследствие повышения внутриматочного давления;

•зиянии венозных сосудов матки.

Внутриматочное давление повышается при бурной родовой деятельности (стимуляция окситоцином, быстрые и стремительные роды), многоводии, крупном плоде и многоплодии, неправильном положении плода или вставлении предлежащей части плода, ригидной шейке матки, несвоевременном вскрытии плодного пузыря, недостаточном обезболивании родов, амниоскопии, амниоцентезе, грубых манипуляциях во время родоразрешения.

Зияние маточных сосудов вызывают травмы матки и шейки матки, ручное вхождение в полость матки, отслойка и предлежание плаценты, послеродовая атония матки, кесарево сечение.

Околоплодные воды проникают в венозную систему матери:

•трансплацентарным путем — через поврежденные сосуды плаценты;

•через межворсинчатое пространство при отслойке и предлежании плаценты;

•трансцервикальным путем — через поврежденные сосуды шейки матки при ее разрывах;

•через поврежденные сосуды любого участка матки при оперативных родах (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов) и разрывах матки.

Оттуда током крови околоплодные воды переносятся в легочную артерию, мелкие сосуды, капилляры и альвеолы легких.

Околоплодные воды — сложная биологическая среда. Они содержат биологически активные вещества, вырабатываемые организмом как матери, так и плода. Воды содержат мукопротеиды с большим количеством углеводов, белок в концентрации 210–390 мг%, глюкозу, витамины, ферменты, микроэлементы, липиды, адреналин, норадреналин, тироксин, эстрадиол и другие стероидные гормоны, гистамин, нитросоединения, ПГ. В водах всегда присутствуют элементы плодного яйца — меконий, сыровидная смазка, чешуйки, слизь, моча плода и ворсины хориона.

Впатогенезе эмболии основное значение имеет чрезвычайно агрессивный состав околоплодной жидкости, который вызывает тяжелую анафилактическую реакцию.

Впатогенезе ЭАЖ выделяют две фазы:

•первая фаза — анафилактическая реакция на антигены амниотической жидкости, которая вызывает дегрануляцию тучных клеток с выходом гистамина, лейкотриенов, цитокинов, высвобождение эндотелина. Этот «медиаторный взрыв» обусловливает бронхоспазм, спазм сосудов легких, право- и левожелудочковую недостаточность с развитием отека легких и шока смешанного генеза;

•вторая фаза — острая коагулопатия с массивным кровотечением, что связано с поступлением большого количества тканевого тромбопластина и действием медиаторов.

Механическое раздражение интерорецепторов легочных сосудов плотными органическими веществами вызывает рефлекторный спазм сосудов малого круга кровообращения, что нарушает микроциркуляцию в легочных капиллярах, вентиляционно-перфузионные отношения и приводит к гипоксии. Биологически активные вещества провоцируют расширение сосудов большого круга кровообращения, падение общего периферического сопротивления, вызывая коллапс. Давление в малом круге кровообращения (легочная артерия и правый желудочек) повышается, происходит перегрузка правого желудочка, развивается острая правожелудочковая недостаточность, понижающая венозный возврат к левому сердцу. Вследствие этого уменьшается сердечный выброс, понижается АД, развивается коллапс и усугубляется гипоксия. Тромбоксан и ПГ вызывают спазм коронарных сосудов.

Амниотическая жидкость (АЖ) обладает тромбопластиновой активностью. Добавление одной капли вод в пробирку с кровью сокращает время свертывания в 2 раза.

Тканевой тромбопластин околоплодных вод вызывает фазу гиперкоагуляции. Быстро образуется большое количество тромбина и фибрина и, следовательно, множественных тромбов, особенно в легких. Околоплодные воды содержат фактор, ускоряющий ретракцию сгустков. Быстрое истощение факторов свертывания, тробоцитопения, гипофибриногенемия и компенсаторная активация противосвертывающей и фибринолитической систем вызывают фазу гипокоагуляции с массивными профузными кровотечениями. Происходит блокада ретикулоэндотелиальной системы, вследствие чего она теряет способность выводить продукты протеолиза, которые оказывают антикоагулянтное действие. Развивается тромбогеморрагический синдром. Шок становится первой стадией тромбогеморрагического синдрома.

Эти изменения крови при ЭАЖ описывают как ДВС-синдром со стадиями гипер- и гипокоагуляции.

Попадание вод в кровоток матери сразу же влияет на состояние плода, вызывая его гипоксию. При гипоксии плод выделяет меконий, который попадает в воды. Околоплодные воды становятся более агрессивными, а гемодинамические нарушения — более тяжелыми.

18.8.4. Клиническая картина Clinical features

Клиническая картина зависит не столько от скорости проникновения околоплодных вод в кровоток матери и их количества, сколько от агрессивности их чужеродного состава. Выделяют молниеносную форму ЭАЖ с быстрым, злокачественным течением, а также коллаптоидную, геморрагическую, судорожную и отечную клинические формы.

NB! Основные симптомы ЭАЖ: боли за грудиной, одышка, страх смерти, диспноэ, бледность и цианоз кожного покрова, ощущение удушья, холодный пот, падение АД, коллапс. Сознание спутанное, потеря сознания, кома. Могут быть двигательное возбуждение, тонические или клонические судороги, симптомы отека легких и острой правожелудочковой недостаточности.

Проявления шока — острая правожелудочковая недостаточность с резким падением АД и повышением ЦВД в результате легочной гипертензии, снижение сердечного выброса. Малый сердечный выброс способствует развитию тахикардии, снижению АД и спазму периферических сосудов. Затем развивается отек легких.

Нередко наступает молниеносная смерть. 30% женщин умирают в течение первого часа после появления первых симптомов. Если больная не умирает в первые минуты, через 30 мин или в течение нескольких часов развивается коагулопатия. Начинается массивное маточное кровотечение,

появляются кровотечения из десен, мест инъекций, геморрагический диатез. Состояние пациентки быстро ухудшается из-за сочетания кардиогенного и геморрагического шока. Больная умирает вследствие полиорганной и полисистемной недостаточности.

При попадании в кровоток незначительного количества околоплодных вод клиническая картина стертая. Основные симптомы выражены слабо, сознание сохранено. Больная может жаловаться на общую слабость, озноб, несильные боли за грудиной. Кожный покров и слизистые оболочки бледные, АД несколько снижено, отмечается одышка. Позже начинается кровотечение из матки. Иногда единственный признак ЭАЖ — кровотечение из родовых путей.

18.8.5.Диагностика Diagnostics

NB! Если у пациентки в удовлетворительном состоянии в родах или после родов развилась сердечно-легочная недостаточность, всегда необходимо думать об ЭАЖ.

Диагностика (к сожалению, в подавляющем числе случаев ретроспективная) основана на тщательном анализе клинических симптомов и хронологии патофизиологических изменений.

Дополнительные методы исследования: ЭКГ (изменения ритма — синусовая или пароксизмальная тахикардия, снижение высоты зубцов), рентгенография грудной клетки (интерстициальный отек, инфаркты).

Необходим оперативный мониторинг свертывающей системы крови:

•время свертывания крови обычно находится в пределах нормы или укорочено;

•уровень фибриногена больше 4,5 г/л;

•АЧТВ укорочено;

•содержание антитромбина III снижено;

•содержание продуктов распада фибриногена увеличено.

NB! При жизни окончательный диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании крови, полученной из центральной вены после установки катетера; мокроты и смыва из трахеи, когда обнаруживают элементы, характерные для амниотической жидкости, и иммунологически определяют клетки синцитиотрофобласта и мегакариоцитов в сосудах легких.

После смерти больной в сосудах легких находят элементы амниотической жидкости, эритроциты плода, клетки трофобласта; выявляют расширение правого желудочка, отек и кровоизлияния в легких.

Дифференциальную диагностику проводят с тромбоэмболией легочной артерии.

18.8.6. Лечение Treatment

Лечение должно быть комплексным, все манипуляции осуществляют быстро и по возможности одновременно.

NB! Жизнь родильницы зависит от эффективности противошоковых мероприятий!

Необходимо немедленно восстановить функцию дыхательной системы. При отсутствии самостоятельного дыхания показаны интубация и ИВЛ.

Одновременно проводят лечение анафилактического шока: внутривенно вводят преднизолон 300–400 мг или гидрокортизон до 1000 мг, антигистаминные, сердечные ЛС, проводят инфузионно-трансфузионную терапию.

Для восполнения недостатка факторов свертывания переливают СЗП, свежую донорскую кровь, концентраты факторов свертывания крови.

Для купирования патологического фибринолиза применяют препараты транексамовой кислоты — лечение острой формы ДВС-синдрома и поддерживают кровообращение.

Одновременно проводят быстрое и бережное родоразрешение, предпочтительно через естественные родовые пути. Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации — возможны кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец. При маточном кровотечении производят перевязку или эмболизацию внутренних подвздошных артерий, экстирпацию матки.

Лечение считают эффективным при следующих условиях:

•прекращение кровотечения;

•САД не ниже 100 мм рт.ст.;

•отсутствие нарушений ритма сердца;

•отсутствие цианоза;

•стабилизация ОЦК (эритроциты — 2×1012/л, гемоглобин — не ниже 70 г/л, гематокрит — не менее 25%);

•диурез — более 30 мл/ч;

•тромбоциты — не менее 70×109/л;

•фибриноген — 1,5 г/л;

•время свертывания крови — не более 10 мин;

•показатели тромбоэластограммы соответствуют состоянию изоили гиперкоагуляции.

NB! Абсолютно точных предикторов для ЭАЖ до настоящего времени не установлено.

По данным Abenhaim и соавт. (2008), на основании анализа 3 млн родов

вСША определены следующие факторы риска эмболии:

•возраст более 35 лет (отношение рисков — 2,2);

•родоразрешение кесаревым сечением (5,7);

•предлежание плаценты (30,4);