5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Гинекология_Национальное_руководство_2_е_изд_

Лабораторные исследования

Определение гормонального статуса

Уточняют уровни ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, свободного Т4 и свободного Т3, эстрадиола, 17-гидроксипрогестерона, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиола, кортизола.

Наибольшую значимость для диагностики гонадотропинзависимого преждевременного полового развития имеет превышающий нормативный уровень ЛГ. Определение ФСГ имеет меньшую диагностическую ценность, но высокие значения обоих гормонов свидетельствуют о быстро прогрессирующем преждевременном половом развитии. Повышенный уровень ФСГ при нормативном уровне ЛГ характерен для девочек с изолированным телархе. Определение повышенного уровня эстрадиола позволяет подтвердить диагноз преждевременного полового развития вследствие активации фолликулогенеза в яичниках. Волнообразное транзиторное повышение уровня эстрогенов в сыворотке крови до пубертатных значений при низких (допубертатных) показателях ЛГ и ФСГ характерно для синдрома Олбрайта–Мак-Кьюна–Штернберга. При гормональном обследовании девочек с первичным гипотиреозом, помимо высоких значений ТТГ, возможна гиперпролактинемия при недостатке Т3 и Т4 в плазме крови. У девочек с гетеросексуальным вариантом преждевременного полового развития (изолированное пубархе и/или вирилизация наружных половых органов) повышенный уровень 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерона сульфата при низких значениях кортизола позволяет предположить преждевременное половое развитие вследствие врожденной дисфункции коры надпочечников. Сохраненный суточный ритм секреции кортизола и тестостерона, определяемых в сыворотке крови (в 8 ч и 23 ч), позволяет исключить автономную продукцию стероидов надпочечниками, тогда как повышенное содержание андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата и тестостерона при отсутствии суточного ритма последнего подтверждает андроген-продуцирующую опухоль надпочечника.

Провести дифференциальную диагностику между гонадотропинзависимым, гонадотропиннезависимым преждевременным половым развитием и изолиро-

ванным телархе у девочек позволяет стимуляционная проба с синтетическим аналогом ГнРГ.

Пробупроводятв утренниечасыпослеполноценногосна.Исходные значенияЛГ и ФСГ определяют дважды — за 15 мин и непосредственно перед введением ГнРГ. Базальную концентрацию рассчитывают как среднеарифметическую двух измерений. Препарат, содержащий аналог ГнРГ для ежедневного использования (трипторелин), вводят быстро однократно внутривенно в дозе 25–50 мкг/м2 (обычно 100 мкг) с последующим забором венозной крови исходно через 30 и 60 мин. При использовании препарата для подкожного введения венозную кровь для определения динамики уровня ЛГ и ФСГ забирают спустя 60 и 240 мин. Сравнивают исходный уровень с любым наивысшим стимулированным значением. Повышение уровня ЛГ и ФСГ более чем в 10 раз от исходного либо до и более 10 МЕ/л указывает на гонадотропинзависимое преждевременное половое развитие. Повышение уровня ФСГ при сохранении минимальных концентраций ЛГ в ответ на пробу с трипторелином типично для девочек с изолированным телархе и свидетельствует о низкой вероятности преждевременной активации гипофиза. У детей с другими вариантами гонадотропиннезависимого преждевременного полового развития уровни ЛГ и ФСГ после пробы не отличаются от нормативов для девочек в возрасте до 8 лет.

32 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 13

914 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Инструментальные методы

Эхографическое исследование матки и яичников, молочных желез, щитовидной железы и надпочечников

Увеличение объема яичников до 3 см3 и более, увеличение длины матки до 3 см и более, формирование угла между шейкой матки и телом, появление отражения от эндометрия (М-эхо) свидетельствуют в пользу преждевременного полового развития. Повторное обнаружение фолликулярной кисты яичника помогает в диагностике гонадотропиннезависимого преждевременного полового развития.

Рентгенография левой кисти и лучезапястного сустава с определением степени дифференцировки скелета (биологического или костного возрас-

та ребенка). У всех больных с гонадотропинзависимым преждевременным половым развитием имеются опережение костного возраста на 2 года и более быстрое последующее закрытие зон роста.

Электроэнцефалографическое и эхоэнцефалографическое исследования с выявлением неспецифических изменений. Появление патологического ритма, ирритация подкорковых структур, повышение судорожной готовности наиболее часто сопровождают преждевременное половое развитие на фоне органических и функциональных нарушений ЦНС.

МРТ с контрастированием сосудов головного мозга в Т2-взвешенном режиме. Показана всем девочкам с развитием молочных желез до 8 лет, появлением полового оволосения до 6 лет при уровне эстрадиола в сыворотке крови >110 пмоль/л в целях исключения гамартомы и других объемных образований III желудочка мозга и гипофиза. МРТ головы проводится только при получении гормональных доказательств гонадотропинзависимого преждевременного полового развития.

МРТ забрюшинного пространства и надпочечников. Показана девочкам с преждевременным пубархе.

Биохимическое исследование содержания в венозной крови натрия,

калия,хлора.Назначают больным с признаками гетеросексуального преждевременного полового развития и сольтеряющими кризами.

Цитогенетическое исследование (определение кариотипа). Назначают при гетеросексуальном строении наружных половых органов и преждевременном появлении волос на лобке для подтверждения генетически женского пола.

Молекулярное генетические обследование в целях выявления специфических дефектов гена активатора ферментов стероидогенеза (21-гид-

роксилазы) и системы HLA. Показано девочкам с гетеросексуальным преждевременным половым развитием, повышенным содержанием 17-гидрокси- прогестерона и тестостерона.

Офтальмологическое обследование. Осмотр глазного дна, определение остротыиполейзрения.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При наличии признаков нарушенной функции щитовидной железы или врожденной дисфункции коры надпочечников показана консультация эндокринолога. Больным с гонадотропинзависимым преждевременным половым развитием показана консультация невролога и нейрохирурга. Всем детям с прогрессирующим преждевременным половым развитием необходима консультация психолога.

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение

Исключение из пищевого рациона продуктов, в которых возможно присутствие синтетических стероидных гормонов, полициклических антибиотиков, пролактина животного происхождения (молоко отелившихся животных).

Медикаментозное лечение

Гонадотропинзависимое преждевременное половое развитие

Основным патогенетически обоснованным вариантом медикаментозной терапии гонадотропинзависимого преждевременного полового развития, в том числе при вторичной активации гонадотропной функции гипофиза, является использование длительно действующих аналогов гонадолиберинов.

Показанием к терапии аналогами ГнРГ является повышение уровня ЛГ до значения >10 МЕ/л в ответ на стимуляцию ГнРГ: трипторелин (3,75 мг) и лейпрорелин (3,75 мг). Препарат назначается внутримышечно 1 раз в 28 дней в дозе 1,875 мг для детей с массой тела <15 кг и в дозе 3,75 мг для детей с массой тела >15 кг.

Оценка эффективности проводится по совокупности клинических и лабораторных показателей не раньше чем через 3 мес от начала лечения, затем каждые

6мес.

Ккритериям эффективности терапии относят следующие параметры:снижение скорости роста до возрастной нормы;

отсутствие прогрессии полового развития или регресс вторичных половых признаков;

прогрессия костного возраста не более чем на 1 год за 1 год;

стабильно низкие значения ЛГ ( 4 МЕ/л), в том числе после повторной

пробыс ГнРГ.Сохранение незначительногопревышения содержания ФСГ не является признаком отсутствия эффекта от терапии.

Гонадотропиннезависимое преждевременное половое развитие

Преждевременное изолированное телархе

При изолированном телархе на фоне сниженной функции щитовидной железы, в том числе при синдроме Ван-Вика–Громбаха, показана патогенетическая заместительная терапия тиреоидными гормонами. Суточная доза левотироксина натрия у детей в возрасте старше 1 года составляет 10–15 мкг/м2 в сутки. Левотироксин натрия назначают в непрерывном режиме утром натощак за 30 мин до еды, под контролем уровня ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови не реже 1 раза в 3–6 мес. Критерии адекватности лечения — нормативные показатели ТТГ и свободного Т4, нормальная динамика роста и торможение костного возраста, исчезновение кровяных выделений из половых путей, обратное развитие вторичных половых признаков, отсутствие запора, восстановление пульса и психического развития.

Преждевременноеполовоеразвитиенафоневрожденнойдисфункциикорынадпочечниковбезпризнаковпотерисоли

При лечении детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников следует избегать применения препаратов с длительным сроком действия (дексаметазон) и рассчитывать дозу используемого препарата в эквиваленте гидрокортизону. Препарат выбора лечения вирильной формы врожденной дисфункции коры надпочечников у девочек старше 1 года — кортизон, полный аналог естественного гидрокортизона. Препарат назначается по 15 мг/м2 в сутки у детей до 6 лет и по 10 мг/м2 — у девочек старше 6 лет. При использовании преднизолона для девочек до 2 лет начальные суточные дозы составляют 7,5 мг/м2, в возрасте 2–6 лет — 10–20 мг/м2, старше 6 лет — 20 мг/м2. Поддерживающая суточная доза преднизолона для девочек до 6 лет составляет 5 мг/м2, старше 6 лет — 5–7,5 мг/м2. Для

32 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 13

916 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

максимального подавления секреции АКТГ глюкокортикоиды следует принимать после еды, обильно запивая жидкостью, 2/3 суточной дозы утром и 1/3 дозы перед сном — пожизненно. Уменьшение дозы глюкокортикоидов осуществляют постепенно только после нормализации лабораторных показателей. Контроль минимально эффективной поддерживающей дозы глюкокортикоидов осуществляется по уровню 17-гидроксипрогестерона, андростендиона и кортизола в крови, забранной в 8 ч утра, а минералокортикоидов — по активности ренина плазмы крови. При закрытых зонах роста следует заменить кортизон преднизолоном (4 мг/м2) или дексаметазоном (0,3 мг/м2).

У больных с вторичной активацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси следует сочетать назначение глюкокортикоидов с использованием аналогов ГнРГ: трипторелина в дозе 3,75 мг внутримышечно — 1 раз в 28 дней до возраста 8–9 лет.

Преждевременноеполовоеразвитиенафоневрожденнойдисфункциикорынадпочечниковспризнакамипотерисоли

Помимо глюкокортикоидов, для предотвращения последствий минералокортикоидной недостаточности рекомендуется использовать флудрокортизон. Начальная суточная доза препарата составляет 0,3 мг. Всю суточную дозу препарата следует принимать в первую половину дня. Дозу уменьшают с учетом активности ренина плазмы крови в течение нескольких месяцев. Поддерживающая суточная доза для детей до 1 года составляет 0,1–0,2 мг, для детей старше 1 года — 0,05–0,1мг.Всуточныйрациондевочекссольтеряющейформойврожденнойдис- функции коры надпочечников необходимо включить 2–4 г поваренной соли.

Хирургическое лечение

У детей с преждевременным половым развитием хирургические методы лечения применяют при наличии гормонально-активных опухолей надпочечников и яичников, при фолликулярной кисте яичника, персистирующей >3 мес, при выявлении объемных образований ЦНС (за исключением гипоталамической гамартомы). Хирургическое лечение применяется при необходимости коррекции строения наружных половых органов у девочек с гетеросексуальным преждевременным половым развитием на фоне врожденной дисфункции коры надпочечников. Пенисообразный или гипертрофированный клитор следует удалить сразу после установления диагноза, независимо от возраста ребенка. Рассечение урогенитального синуса, если отсутствуют симптомы цистита и вульвовагинита вследствие нарушения оттока мочи, более целесообразно произвести в пубертатном периоде (после 10–11 лет). Длительный прием глюкокортикоидов и естественные эстрогенные влияния способствуют разрыхлению тканей промежности, что значительно облегчает операцию формирования входа во влагалище и заживление операционной раны.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение агонистов ГнРГ девочкам с неподтвержденным гонадотропинзависимым преждевременным половым развитием; с медленно прогрессирующим течением преждевременного полового развития в возрасте 5–6 лет; с синдромом Олбрайта–Мак-Кьюна–Штернберга.

Хирургическое лечение при фолликулярных кистах яичников, персистирующих <3 мес; при гипоталамической гамартоме.

Использование синтетических глюкокортикостероидов пролонгированного действия у детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников при открытыхзонахроста.

Применение дофаминомиметиков у пациенток с признаками преждевременного полового развития и гиперпролактинемией на фоне первичного врожденного гипотиреоза.

Непременным условием успешного лечения гонадотропинзависимого преждевременного полового развития служит соблюдение непрерывности и режима инъекций, так как отмена длительно действующих аналогов ГнРГ уже через 3–4 мес вызывает исчезновение гонадотропной супрессии и возобновление процессов полового развития. Терапия должна осуществляться не менее чем до 8–9 лет паспортного возрастасучетом психологическойготовностиребенка иродителейк возобновлению полового развития.

Непрерывность и соблюдение режима применения препаратов важны и при терапии врожденного гипотиреоза и врожденной дисфункции коры надпочечников.

После отмены лечения девочки должны состоять на диспансерном учете у гинеколога детского и подросткового возраста до окончания полового развития. Все девочки с диагнозом преждевременного полового развития нуждаются в динамическом наблюдении (не реже 1 раза в 3–6 мес) до начала и на протяжении всего периода физиологического пубертата. Определение костного возраста проводится девочкам с любой формой преждевременного полового развития 1 раз в год. Девочки, получающие терапию агонистами ГнРГ, должны наблюдаться 1 раз в 3–4 мес до полной остановки полового развития (нормализация скорости роста, уменьшение или остановка развития молочных желез, угнетение синтеза ЛГ, ФСГ).

ПРОФИЛАКТИКА

Ранняя диагностика врожденного дефицита ферментов стероидогенеза надпочечников, генетическое консультирование и уточнение наличия мутаций в генах CYP21, CYP17 с учетом данных семейного анамнеза.

Динамическое наблюдение недоношенных девочек в течение первых 4 лет жизни у гинеколога детского и подросткового возраста и у детского эндокринолога.

Обучение рациональному пищевому поведению и контролю массы тела у детей в семьях с СД, ожирением, метаболическими нарушениями, дисфункцией щитовидной железы.

ПРОГНОЗ

Значительное улучшение ростового прогноза у больных с любой формой преждевременного полового развития наблюдается при раннем старте терапии. Облучение опухолей интракраниальной локализации может привести к развитию гипофизарной недостаточности с последующими эндокринными нарушениями, требующими соответствующих методов эндокринной реабилитации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология. Руководство для врачей. М.: Литера, 2009.

2.Полайн М. Камачо, Хоссейн Гариб, Гален В.Сайзмо. Доказательная эндокриноло- гия.М.:ГЭОТАР-Медиа,2008.

3.Федеральные клинические рекомендации — протоколы по ведению пациентов с преждевременным половым развитием. М, 2013.

4.Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / под общ. ред. И.И. Дедова и В.А. Петерковой. М.: Практика, 2014. 442 с.

32 ГЛАВА

многих тропных гормонов вследствие мутации генов PROP1, HESX1 и PIT1, изолированный дефицит ФСГ вследствие мутации гена b-субъединицы ФСГ, прогормон конвертазы-1), лимфоцитарный гипофизит.

Гипогонадотропный гонадизм сопутствует наследственным и спорадическим синдромам: Прадера–Вилли; Лоренса–Муна–Барде–Бидля; Расселла; Хенда– Шюллера–Крисчена (гистиоцитоз гипофиза и гипоталамуса клетками Лангерганса и их предшественниками).

Задержка полового развития при низком уровне гонадотропных гормонов сопровождает тяжелые хронические системные заболевания: некомпенсированные пороки сердца, бронхолегочная, почечная и печеночная недостаточность, гемосидероз при серповидноклеточной анемии, талассемии и болезни Гоше, заболевания ЖКТ (целиакия, панкреатиты, колиты с признаками мальабсорбции, болезнь Крона, муковисцидоз), хронические инфекции, включая СПИД. Гипогонадотропныйгонадизм возникает на фоне гипотиреоза, СД, болезнии синдрома Иценко–Кушинга, гиперпролактинемии, врожденной лептиновой и соматотропной недостаточности.

Задержка полового развития может возникнуть у девочек при неполноценном питании или нарушении пищевого поведения (вынужденное или искусственное голодание, нервная и психогенная анорексия или булимия, избыточное питание), повышенных физических нагрузках, не соответствующих индивидуальным физиологическим возможностям (балет, гимнастика, легкая и тяжелая атлетика, фигурное катание), при длительном применении в лечебных целях глюкокортикоидов, злоупотреблении наркотическими и токсичными психотропными веществами.

Доказан факт, что среди девушек, проживающих в экологически неблагоприятных районах, частота задержки полового развития значительно выше, чем у их сверстниц из благополучных зон проживания.

Задержка полового развития при гипергонадотропном гипогонадизме наиболее часто вызвана агенезией или дисгенезией гонад или тестикул. Факторами, нарушающими развитие гонад, могут быть хромосомные, генетические или спорадические аномалии (синдром Тернера и его варианты, дисгенезия гонад — при кариотипе 46, хх и 46, xy), инактивирующие мутации генов р-субъединиц ЛГ и ФСГ,мутациирецепторов ЛГи ФСГ,мутациигена 20,22-десмолазы,ответственно- гозабиосинтезстероидных гормонов вяичниках.

Дефекты развития гонад плода чаще отмечены у женщин, имевших во время беременности физические и химические вредности, высокую или частую лучевую нагрузку (рентгеновское, сверхвысокочастотное, лазерное и УЗ-излучение), обменные и гормональные нарушения, интоксикации на фоне приема эмбриотоксичных препаратов и наркотических веществ, у перенесших острые инфекционные заболевания, особенно вирусной природы.

Первичная недостаточность яичников может быть результатом резистентности нормально сформированных яичников к гонадотропным стимулам либо возникнуть вследствие аутоиммунных оофоритов. У таких больных помимо истощения яичников выявляются гипотиреоз и СД 2-го типа. К редким аутоиммунным заболеваниям, сопровождаемым дисгенезией яичников, относится синдром атаксии– телеангиэктазии.

Гипергонадотропный гипогонадизм может возникнуть после удаления или нелеченого двустороннего перекрута яичников в раннем детстве, повреждения яичников в процессе лучевой или цитотоксической химиотерапии, некроза яичников при абсцессах в малом тазу.

32 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 13

920 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ДИАГНОСТИКА

Критерии постановки диагноза задержки полового развития:

отсутствие у девочки в возрасте 13 лет и старше развития молочных желез (I стадия) и слабое оволосение лобка (I–III стадии по Таннеру);

отсутствие менархе в возрасте 15 лет и старше;

остановка развития вторичных половых признаков более чем на 18 мес и отсутствие менархе через 5 лет после начала увеличения молочных желез до стадии В2 по Таннеру.

Диагноз «задержка полового развития» правомочен в возрасте не ранее 13 лет. Обнаружение своевременного развития молочных желез при отсутствии менархе у девочек в возрасте старше 15 лет классифицируется как первичная аменорея, а не как задержка полового развития.

Анамнез и физикальное обследование

Выясняют наличие стигм наследственных и врожденных синдромов и особенности полового развития обоих родителей и ближайших родственников (I и II степени родства). Выясняют этническую принадлежность, степень родства родителей, семейный анамнез следует выяснять только в процессе беседы с родственниками пациентки, желательно с матерью. При сборе анамнеза о состоянии здоровья родителей учитывают данные этиологии.

Проводят общий осмотр, измеряют рост и массу тела, фиксируют особенности распределения и степень развития подкожной жировой ткани. Рост и массу тела сопоставляют с регионарными возрастными нормативами, отмечают признаки наследственных синдромов, рубцы после перенесенных операций, в том числе на черепе. Возможно уточнение стадии полового развития по данным о менструациях. Отсутствие менструаций (Ме0) физиологично для девочек с I и II стадиями полового развития. Менархе (Ме1) возникает при достижении в III стадии полового развития здоровых девочек.

Начиная с IV стадии полового развития у девушек регистрируют вначале нерегулярные (Ме2), а затем регулярные менструации (Ме3). При правильном половом созревании через 1 год после менархе должно быть не менее 10 регулярных менструаций в год. Завершение полового развития (V стадия) совпадает с остановкой роста, появлением угрей и установлением овуляторных регулярных менструальных циклов.

При гинекологическом осмотре выявляются недостаточное развитие больших половых губ, открытая половая щель за счет сохранения типичного для детей выворота малых половых губ, тонкая бледной окраски ткань вульвы и слизистой оболочки влагалища, скудные слизистые выделения из влагалища, недоразвитые шейка и тело матки. При ректоабдоминальном исследовании определяется матка цилиндрической формы объемом менее 3 см3, а при гонадной недостаточности — тяжи в области типичного расположения придатков матки.

Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования

Биохимический анализ крови — общий белок, глюкоза, креатинин, общий и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, иммунореактивный инсулин, холестерин, С-реактивный белок. У подростков с избыточной массой тела и с ожирением — уточнение липидного спектра крови с подсчетом коэффициента атерогенности.

Определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола, АМГ и дегидроэпиандростеронсульфата (по показаниям тестостерона, кортизола, 17-гидроксипрогестерона, андростендиона, прогестерона, гормона роста, пролактина, ТТГ, свободного

Т4, антител к тиреопероксидазе) позволяет уточнить гормональные нарушения, лежащие в основе задержки полового развития. При определении уровня половых гормонов в крови важно использовать референсные значения для соответствующей стадии полового развития либо соответствующей возрастной группы.

Пробы с агонистами (аналогами) ГнРГ. У больных с костным возрастом менее 11 лет неинформативно!

Препарат, содержащий аналог ГнРГ для ежедневного использования, вводят быстро однократно внутривенно в дозе 25–50 мкг/м2 (обычно 100 мкг) с последующим забором венозной крови исходно через 15, 30, 45, 60 и 90 мин. При подкожном введении аналога ГнРГ последующий забор венозной крови осуществляют через 60 и 240 мин. Сравнивают исходный уровень с любыми тремя наивысшими стимулированными значениями. Спустя 5–7 дней после введения аналога ГнРГ повторно определяют уровни ЛГ и ФСГ, эстрадиола и АМГ в венозной крови.

Инструментальные методы

Эхография органов малого таза.

Эхография молочных желез.

Эхография щитовидной железы и внутренних органов (по показаниям).

Вагиноскопия с помощью детских зеркал или специальных тубусов разных размеров с освещением. Более объективная оценка состояния влагалища и шейки матки возможна с помощью цистоскопа или офисного гистероскопа.

Рентгенография кистей и запястий рук для определения костного возраста и прогноза роста.

МРТ головного мозга проводится только при отрицательной пробе с гонадолиберином.

Рентгенография черепа в целях определения опухолей гипоталамо-гипо- физарной области, деформирующих турецкое седло.

Дополнительные методы

Цитогенетическое исследование (определение кариотипа) проводят для выявления синдрома Тернера, в том числе мозаичного его варианта, а также для выявления Y-хромосомы и ее фрагментов (SRY, DIC14 и др.) у больных гипергонадотропным гипогонадизмом.

Исследование полиморфизмов генов, ассоциированных с риском тромботических событий, перед назначением эстрогенсодержащих препаратов у пациентов с отягощенным тромботическими событиями семейным и личным анамнезом.

Денситометрия (рентгеновская абсорбциометрия) с определением МПК для ранней диагностики дефицита накопления МПК и контроля эффективности лечения.

Офтальмоскопия имеет диагностическую ценность для выявления специфического пигментного ретинита у больных с синдромом Лоренса–Муна– Барде–Бидля, дефектов цветового зрения и колобомы сетчатки у больных с синдромом Каллманна, ретинопатии у больных с задержкой полового развития при СД, хронической печеночной и почечной недостаточности, а определение полей зрения — степени повреждения перекреста зрительных нервов опухолями головного мозга.

Проверка слуха при подозрении на изолированный дефицит гонадотропинов или синдром Тернера с минимальными клиническими проявлениями.

32 ГЛАВА