5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Гинекология_Национальное_руководство_2_е_изд_

РАЗДЕЛ 12

904 БЕСПЛОДНЫЙ БРАК И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Перед началом и в процессе гонадотоксичной химиотерапии нередко используется гормональная протекция яичников. Получены данные о сохранении функции яичников при введении агонистов гонадотропин-релизинг гормонов (gonado- tropin-releasing hormone, GnRH) (аГнРГ), прекращающих рост фолликулов, перед и в процессе химиотерапии.

На абсолютную эффективность выключения функции яичников в период химиотерапии для сохранения фертильности полагаться не следует. Рекомендуется дополнительно воспользоваться криоконсервацией ооцитов или эмбрионов, так как эти технологии дают более предсказуемый результат и позволяют «подстраховаться» на случай возможной гибели ооцитов. Манипуляцию выполняют до начала лечения, так как проведение всего одного курса химиотерапии делает малоэффективной процедуру получения перспективных для зачатия ооцитов. В связи с этим до начала противоопухолевого лечения необходима консультация репродуктолога.

Особую озабоченность в плане получения ооцитов и эмбрионов у онкологов вызывают больные эстроген-зависимыми формами РМЖ и злокачественных опухолей гениталий ввиду того, что меры для сохранения фертильности и последующие беременности могут повысить риск рецидива рака и ухудшить отдаленные результаты лечения (например, режимы стимуляции яичников, которые увеличивают уровень эстрогенов). В настоящее время разработаны протоколы стимуляции яичников с помощью ингибитора ароматазы — летрозола, применяемого в лечении эстроген-положительных типов РМЖ, не сопряженные с подобной опасностью.

ПЛАНИРОВАНИЕ ДЕТОРОЖДЕНИЯ В ПЕРИОДЕ РЕМИССИИ. КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ

Единого критерия отсрочки реализации репродуктивной функции в периоде ремиссии не существует. Ранее предложенный срок безрецидивного наблюдения— болеепятилет — может привестик полнойутрате естественной способности к зачатию.

Ввиду того, что наибольшее количество рецидивов и прогрессирования регистрируется в первые два года после окончания лечения, больные перед планированием деторождения должны наблюдаться не менее этого срока.

Когда пациентка, закончив лечение, планирует деторождение, онкологом должно быть зарегистрировано отсутствие признаков неизлеченности или прогрессирования заболевания, выдано соответствующее заключение. С женщиной проводится повторное обсуждение о возможностях реализации репродуктивной функции, задокументированное в медицинской карте. Пациентка должна знать не только о вариантах реализации фертильности и вероятности их успеха, но и о рисках возврата заболевания.

Больным новообразованиями любой локализации, кроме осмотра, исследованиякровииопухолевыхмаркеров,выполняются:

рентгенография легких;

комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов;

МРТ и/или КТ органов вероятного метастазирования;

привозможности— ПЭТ для исключения скрытыхпроявленийзаболевания. Пациенткам, леченным по поводу РМЖ, также производится маммография с

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК 905

При отсутствии признаков заболевания выдается заключение о возможности планирования беременности и выполнения процедур для ее реализации.

С пациенткой должно быть подписано информированное согласие. Одним из пунктов больная должна быть ориентирована в том, что отсутствие клинических признаков прогрессирования заболевания в настоящее время является благоприятным фактом, но не исключает некоторой вероятности скрытых субклинических форм остаточного или метастатического опухолевого процесса, находящегося за пределами разрешающих возможностей современных методов обследования. Это обстоятельство, в свою очередь, не позволяет дать абсолютной гарантии безрецидивного течения заболевания в будущем и, хотя больше шансов на благополучный исход, в дальнейшем потребуется наблюдение.

Впериод ремиссии возможно использование оставшихся в яичниках после лечения собственных ооцитов. В случаях, когда до начала лечения больная не была направлена к репродуктологу и генетический материал не был сохранен, применение химиотерапии снижает количество яйцеклеток в яичниках (овариальный резерв) и затрудняет естественное наступление беременности.

Впериод ремиссии для имплантации могут быть использованы криоконсервированные эмбрионы или эмбрионы, полученные при оплодотворении ранее полученныхвитрифицированныхооцитов.Это возможно вслучае,еслидо начала лечения с больной были обсуждены вопросы сохранения фертильности, она была направлена к репродуктологу и произведен забор ооцитов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Azim HA, Jr, Santoro L, Pavlidis N., et al. Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: a meta-analysis of 14 studies. Eur J Cancer. 2011; 47(1):74–83.

2.Cakmak H., Katz A., Cedars M.I., Rosen M.P. Effective method for emergency fertility preservation: random-start controlled ovarian stimulation. FertilSteril. 2013 Dec; 100(6):1673-80. doi: 10.1016/j.fertnstert. 2013.07.1992.

3.Lambertini M., Ceppi M., Poggio F., Peccatori F.A., et al. Ovarian suppression using luteinizing hormone-releasing hormone agonists during chemotherapy to preserve ovarian function and fertility of breast cancer patients: a meta-analysis of randomized studies. Ann Oncol. 2015 Dec; 26(12):2408-19. doi: 10.1093/annonc/mdv374. Epub 2015 Sep 7.

4.Loren A.W., Mangu P.B., Beck L.N., Brennan L., et al.; Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology: clinical practice guideline update. American Society of Clinical Oncology. J ClinOncol. 2013 Jul 1;31(19):2500-10. doi: 10.1200/JCO. 2013.49.2678.

5.MacDougall K., Beyene Y., Nachtigall R.D. Age shock: misperceptions of the impact of age on fertility before and after IVF in women who conceived after age 40. Hum Reprod. 2013; 28(2):350–356.

6.Turan V., Bedoschi G., Moy F., Oktay K. Safety and feasibility of performing two consecutive ovarian stimulation cycles with the use of letrozole-gonadotropin protocol for fertility preservation in breast cancer patients. FertilSteril. 2013 Dec;100(6):1681-5. e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.08.030.

7.Balman J., Dıez O., Rubio I. T.BRCA in breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. 2011, Annals of Oncology (Supplement 6), Т. 22, vi31–vi34.

8.Moffat R., Güth U. Preserving fertility in patients undergoing treatment for breastcancer:

current perspectives Breast Cancer (Dove Med Press). 2014; 6: 93–101.

9. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril. 2012;.98(6):1407–1415.

31 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 13

910 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гонадотропинзависимое преждевременное половое развитие может быть вызвано семейной предрасположенностью (идиопатический вариант), опухолями или другими патологическими процессами в гипоталамо-гипофизарной области. Редкой причиной гонадотропинзависимого преждевременного порогового развития признают наследственно обусловленный синдром Рассела–Сильвера, сопровождаемый умеренно избыточной продукцией гонадотропинов с раннего детства. Триггерным механизмом, активирующим гонадотропную функцию у детей с преждевременным половым развитием, служит увеличение пульсовой секреции ГнРГ.Этот процесс может осуществляться либо за счет включения активирующих механизмов,либо засчет угнетения тормозных влиянийна пульсовуюактивность синтеза ГнРГ.

Гонадотропиннезависимое преждевременное половое развитие может быть обусловлено либо преждевременным влиянием половых гормонов гормонсекретирующими опухолями яичников (арренобластома, липидоклеточная опухоль, гонадобластома, дисгерминома, тератома, хориокарцинома) или надпочечников (аденома, андробластома), либо избыточной секрецией андрогенов при врожденной дисфункции коры надпочечников. Избыточная продукция андрогенов, особенно андростендиона, при врожденной дисфункции коры надпочечников вызывает вирилизацию у девочек еще во внутриутробном периоде — от гипертрофииклитора до формирования микропениса с уретрой, открывающейся на головке клитора/пениса. Девочки приобретают гетеросексуальные черты.

Одновременное появление молочных желез (телархе) и кровотечения из половых путей у девочек в возрасте до 8 лет может возникнуть на фоне врожденного и/или нелеченого гипотиреоза (синдром Ван-Вика–Громбаха), при экзогенном введении эстрогенов и эстрогенподобных соединений в виде лекарственных форм или с пищевыми продуктами, а также в результате мутации гена GNAS1, кодирующего -субъединицу рецепторного белка (G-протеина). Появление мутантных форм G-протеина приводит к периодическому автономному возникновению персистирующих фолликулярных кист без влияния гонадотропных гормонов. В Международной классификации болезней эта генетически обусловленная патология обозначена синдромом Олбрайта–Мак-Кьюна–Штернберга.

Некоторые формы гонадотропиннезависимого преждевременного полового развития могут трансформироваться в полный гонадотропинзависимый вариант, тогдакакдругиеспособныкспонтанномурегрессу.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проявления преждевременного полового развития сходны с изменениями, обычно наблюдаемыми в период половогоразвития: увеличение молочныхжелез (телархе), феминизация фигуры, появление полового оволосения (пубархе) и/или менструаций (менархе).

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Обращают внимание на течение беременности и родов у матери. Указания на тяжелую родовую травму, перенесенную инфекцию во внутриутробном периоде жизни (цитомегало- и герпесвирусная инфекция, токсоплазмоз, сифилис, туберкулез, саркоидоз), психические нарушения могут указывать на центральный генез заболевания.

Раннее (до 3 лет) появление вторичных половых признаков и быстрое их прогрессирование позволяют предположить наличие гипоталамической гамартомы

головного мозга. Симптомы преждевременного полового развития у девочек с гамартомой, как правило, появляются позже или одновременно с развитием неврологической симптоматики — головная боль, рвота, сонливость, судороги, снижение остроты зрения, нистагм, сужение полей зрения. Отмечаются особенности психического статуса (насильственный смех, расторможенное поведение).

Половая зрелость у девочек с синдромом Рассела–Сильвера формируется к 5–6 годам жизни.

Наличие в семье братьев с преждевременным половым развитием или сестер с клиническими проявлениями вирилизации, а также указания на маскулинизацию наружных половых органов с периода новорожденности позволяют предположить врожденную дисфункцию коры надпочечников. При стертой форме заболевания надпочечников первым симптомом преждевременного полового развития является оволосение лобка. Другие симптомы полового развития появляются позже и лишь при вторичной активации гипоталамуса и гипофиза.

Указания на кровяные выделения из влагалища вскоре после нагрубания или увеличения молочных желез типичны для девочек на фоне возникновения фолликулярной кисты яичника. Появление повторных маточных кровотечений позволяет предположить синдром Олбрайта–Мак-Кьюна–Штернберга.

Для девочек с ППР при врожденном гипотиреозе (синдром Ван-Вика–Громбаха) характерно указание на позднее появление и замедленную смену зубов в анамнезе. Ранние симптомы заболевания неспецифичны, ребенок плохо ест,редко плачет,в периоде новорожденности у него дольше сохраняется желтуха, отмечают мышечную гипотонию, макроглоссию, пупочную грыжу, запор, сонливость. У нелеченых больных имеются указания на вялость сухожильных рефлексов и снижение мышечной силы, сухость кожного покрова, брадикардию, гипотонию, низкий грубый голос, задержку психомоторного развития и выраженные отклонения интеллекта вплоть до кретинизма, ожирение, микседему.

Физикальное обследование

Оценивают степень полового и физического развития в сопоставлении с возрастными нормативами. Превышение роста более чем на 2 SD относительного целевого роста для данного возраста и увеличение скорости роста более чем на 2 SD за предшествующие 6–12 мес свидетельствуют в пользу преждевременного полового развития.

Оценку стадии полового развития девочки проводят по Таннеру, т.е. с учетом степени развития молочных желез и полового (лобкового) оволосения (табл. 32.1).

Таблица 32.1. Оценка стадии полового развития здоровых девочек (по Таннеру)

*Регулярные,ноановуляторныеменструальныециклыу80%здоровыхдевочек.

**Овуляторныеменструальныециклы у 80% здоровых девочек.

32 ГЛАВА