5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Гинекология_Национальное_руководство_2_е_изд_

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК 873

количестве 0,2–0,4 мл. После манипуляции женщина остается в покое в течение

20–30 мин.

Курс лечения с использованием ИИ предусматривает назначение этой процедуры не более чем в 4–5 менструальных циклах. Существует мнение, что если беременность не наступает в 4–5 лечебных циклах с ИИ, дальнейшее использование этого метода преодоления бесплодия бесперспективно и следуетпереходить к применению ЭКО.

Пациенткам с признаками недостаточности лютеиновой фазы после проведения процедуры ИИ рекомендуется введение препаратов, поддерживающих функцию желтого тела (препаратов прогестерона в таблетированной или вагинальной форме).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСКУССТВЕННОЙ ИНСЕМИНАЦИИ

Согласно последнему отчету Регистра ВРТ Российской ассоциации репродукции человека, частота беременности после ИИ спермой мужа составляет на 1 лечебный цикл 15,8%, ИИ спермой донора — 24,9%. Причиной неудач в циклах с ИИ в основном является несоблюдение условий для ее проведения, отсутствие показаний к ее применению, неудовлетворительные параметры используемой спермы.

Течение беременности и родов после применения ИИ оказывается таким же, как и при естественном зачатии, пороки развития плода регистрируются не чаще, чем в популяции.

31.5.2. Экстракорпоральное оплодотворение

Все существующие варианты выполнения программ ЭКО предусматривают манипуляции с выделенными женскими и мужскими гаметами для получения эмбрионов in vitro с последующим их переносом женщине, вынашивающей беременность.

СТАНДАРТНОЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

Стандартное ЭКО является базовым методом, на основе которого разработаны различные модификации, учитывающие конкретные клинические ситуации, диктующие необходимость внесения тех или иных корректив на дотрансферном этапе.

Показания

Отсутствие или глубокие анатомические изменения обеих маточных труб.

Ановуляторное бесплодие (у молодых женщин с проходимыми трубами — только при неэффективности методов, направленных на достижение беременности естественным путем стимуляции овуляции и лечебно-диагностиче- ской лапароскопии).

Эндометриоз-ассоциированное бесплодие.

Бесплодие неясного генеза (после подтвержденной неэффективности методов, направленных на достижение беременности естественным путем).

Неэффективность применения методов восстановления естественной фертильности в течение года у пациенток младше 36 лет и в течение 6 мес у женщин старше 36 лет.

Возраст пациентки старше 38 лет.

Условия для проведения

Стандартное ЭКО с учетом показаний к его применению может быть использовано у пациенток репродуктивного возраста с сохраненным овариальным резервом, т.е. с сохранной способностью яичников отвечать на стимуляторы овуляции, которые не имеют противопоказаний к беременности и родам.

31 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 12

874 БЕСПЛОДНЫЙ БРАК И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Перед использованием стандартной процедуры ЭКО с целью обеспечения условий для максимального увеличения ее эффективности необходимо устранить любые отклонения от нормы, которые:

снижают рецептивность эндометрия;

создают угрозу нормальному течению беременности.

Для этого уделяется особое внимание возможному наличию у пациентки внутриматочных заболеваний, опухолевых образований яичников, гидросальпинкса, миомы с диаметром узлов более 4 см, признаков некомпенсированных эндокринопатий. Такого рода нарушения подлежат обязательной коррекции перед началом использования стандартного ЭКО.

Методика выполнения

Стандартная программа ЭКО включает следующие последовательно проводимые этапы лечения.

Стимуляция суперовуляции с целью получения большего количества зрелых ооцитов для последующего оплодотворения. Стимуляция суперовуляции проводится с помощью различных типов стимуляторов овуляции, используемых по тем или иным схемам. Данный этап может включать гормональный (по уровню эстрадиола и прогестерона) мониторинг и, в обязательном порядке, включает УЗ-мониторинг роста фолликулов и введение разрешающейдозы триггераовуляции(ХГЧилиагонистаГнРГ)придостижениилидирующим фолликулом диаметра 18–20 мм.

Пункция фолликулов (пунктируются все фолликулы диаметром 15 мм) под УЗ-контролем яичников через 35–36 ч после введения овуляторной дозы триггера овуляции, выделение из фолликулярной жидкости ооцитов; пункция проводится под кратковременной внутривенной анестезией трансвагинальным доступом под эхографическим контролем.

Оплодотворение ооцитов, подразумевающее выделение прогрессивно подвижной фракции сперматозоидов (при олигоспермии используются различные методы обогащения спермы), и инсеминация ооцитов путем введения в

среду не менее 50–100 тыс. сперматозоидов на 1 ооцит, при общем объеме среды 1 мл.

Удаление с поверхности зигот фолликулярного эпителия через 18 ч

культивирования; контроль оплодотворения по наличию двух пронуклеусов в ооците (обнаруживаемые при этом полиплоидные зиготы элиминируют).

Культивированиеэмбрионов в течение 2–3 сут (до стадии 2–4 или 6–8 бластомеров) или 5 сут (до стадии бластоцисты).

Переносэмбрионовподразумевает морфологическийотбор лучших эмбрионов на день переноса. Перенос 1–2 эмбрионов с помощью специального катетера в полость матки (оставшиеся эмбрионы, по желанию пациентки, могут быть подвергнуты криоконсервации и использоваться в повторных нестимулированных циклах ЭКО).

Поддержка лютеиновой фазы с помощью препаратов прогестерона:

у всех пациенток до подтверждения/исключения биохимической беременности на 14–16-й день после переноса эмбриона;

у женщин с положительным тестом на -ХГЧ — до подтверждения клинической беременности по данным УЗИ на 21–28-й день после переноса эмбриона;

при констатации развивающейся беременности — продолжение назначения препаратов прогестерона решается индивидуально ( микронизирован- ныйпрогестеронвкапсулахинтравагинальновдозе200–600мгвсутки).

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК 875

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ + ИНТРАЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКАЯ ИНЪЕКЦИЯ СПЕРМАТОЗОИДА В ООЦИТ

ЭКО + ИКСИ отличается от стандартного ЭКО только технологией оплодотворения ооцитов, все остальные этапы этих программ идентичны. Методика ИКСИ предусматривает микроманипуляционное интрацитоплазматическое введение в

ооцит единственного сперматозоида.

Показания

Абсолютные показания:

бесплодие, обусловленное мужским фактором, при критических нарушениях сперматогенеза;

отсутствие оплодотворения (при использовании обычной инсеминации) в предшествующих попытках стандартной процедуры ЭКО;

ВИЧ-инфицированные супружеские пары.

Относительные показания:

старший возраст пациентов;

малое число полученных ооцитов;

длительное бесплодие;

отсутствие эмбрионов хорошего качества, полученных в стандартной программе ЭКО.

Дополнительные методы получения мужских гамет

При отсутствии сперматозоидов в эякуляте, но их наличии в яичке или его придатке возможно получение мужских гамет (с цельюпоследующего использования в программе ЭКО + ИКСИ) с помощью специальных методик (микрохирургическая аспирация спермы из эпидидимиса/транскутанная тонкоигольная аспирация спермы из эпидидимиса/чрескутанная пункционная биопсия яичка/экстракция сперматозоидов из тестикулярного биоптата).

Микрохирургическаяаспирацияспермыизэпидидимиса(micro-epididimalsperm aspiration) предусматривает забор спермы из эпидидимиса через небольшой надрез.

Транскутанная тонкоигольная аспирация спермы из эпидидимиса (percutaneous epididimal aspiration). В сравнении с микрохирургической аспирацией спермы из эпидидимиса методика транскутанной тонкоигольной аспирации спермы из эпидидимиса более проста в техническом исполнении и менее инвазивна.

Экстракция сперматозоидов из тестикулярного биоптата (testicular sperm extraction after surgical biopsy), полученного микрохирургическим путем. Как и микрохирургическая аспирация спермы из эпидидимиса, относится к «открытым» методам и в данном случае предусматривает биопсию яичка через небольшой надрез.

Чрескутанная пункционная биопсия яичка (testicular sperm aspiration) представ-

ляет из себя закрытую методику экстракции сперматозоидов из тестикулярного биоптата.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ С ООЦИТАМИ ДОНОРА

ЭКО с ооцитами донора назначают, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты, или выделяемые ооциты являются некачественными, неспособными к оплодотворению и развитию полноценной беременности. При этом возможно выполнение переноса как свежеполученных, так и размороженных эмбрионов, получаемых из донорских ооцитов.

31 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 12

876 БЕСПЛОДНЫЙ БРАК И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Показания

Абсолютные показания:

дисгенезия гонад: чистая форма (кариотип 46, ХХ); смешанная форма (кариотип 46,ХY);синдром Шерешевского-Тернера(кариотип 45,ХО);

синдром преждевременного истощения или синдром резистентных яичников;

хирургическая аменорея вследствие удаления яичников, лучевой или химиотерапии;

естественная менопауза.

Относительные показания

снижение овариального резерва, когда в предыдущих попытках стимуляции функции яичников ооциты не получены или же получены некачественные, неспособные к оплодотворению яйцеклетки;

возможность передачи потомству по женской линии генетических заболеваний, подтверждаемая при генетическом обследовании.

Методика выполнения

В рамках программы ЭКО с ооцитами донора выполняют:

лечение с целью получения ооцитов у женщины-донора, которое проводят с применением стандартного ЭКО, включающего все необходимые манипуляции, назначаемые на дотрансферном этапе (см. выше);

полученные из ооцитов донора эмбрионы переносят женщине-реципиенту либо в текущем лечебном цикле после предварительной синхронизации циклов донора-реципиента, либо подвергают их криоконсервации с целью отсроченного переноса уже готовых эмбрионов, полученных из ооцитов донора (например, при невозможности переноса эмбриона из-за неподготовленности эндометрия у женщины-реципиента или иных причин);

подготовку эндометрия у пациенток-реципиентов с аменореей в циклах ЭКО с ооцитами донора со свежими или размороженными эмбрионами осуществляют с использованием ЗГТ под УЗ-контролем состояния эндометрия (начало использования эстрогенов при планировании переноса свежих эмбрионов — со 2-го дня стимулированного цикла у донора; при планирова- ниипереносаразмороженныхэмбрионов—влюбой день);

у пациенток-реципиентов с сохранной функцией яичников при использовании ЭКО с ооцитами донора со свежими эмбрионами предварительнопроводят синхронизацию циклов донора и реципиента;

у пациенток-реципиентов с сохранной функцией яичников и подтвержденной способностью эндометрия к циклическим превращениям при использовании ЭКО с ооцитами донора с размороженными эмбрионами их перенос может выполняться в естественном менструальном цикле (сразу после подтверждения овуляции) или после предварительной эстрогенной подготовки, в обоих случаях назначают поддержку посттрансферного периода препаратами прогестерона;

переносэмбрионов ипоследующие этапыпрограммыЭКОсооцитамидонора не отличаются от стандартного ЭКО.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ С КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫМИ ЭМБРИОНАМИ

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК 877

переноса. Размороженные эмбрионы, как правило, переносят в последующих нестимулированных циклах при готовности эндометрия, подтверждаемой по данным УЗИ. У пациенток-реципиентов программы ЭКО с ооцитами донора с аменореей переносу эмбрионов предшествует этап подготовки эндометрия с использованием ЗГТ.

Показания к криоконсервации эмбрионов в текущем цикле ЭКО:

оставшиеся эмбрионы хорошего качества в текущем цикле ЭКО, которые могут быть использованы в последующих нестимулированных циклах;

неготовность эндометрия к нидации переносимых эмбрионов по данным УЗИ;

угрозараннегоСГЯ(упациентокстандартнойпрограммыЭКО);

осложнения (например, внутрибрюшное кровотечение) при трансвагинальной пункции;

острые инфекционные заболевания или обострения хронических заболеваний, а также изменение репродуктивных планов пациентки (желание продолжитьлечениесприменениемЭКОвболееотдаленнойперспективе)наэтапах лечения, непосредственно предшествующих переносу эмбрионов.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ С КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫМИ ООЦИТАМИ

Криоконсервации при выполнении стандартного ЭКО могут быть подвергнуты не только эмбрионы, но и ооциты. После размораживания ооцитов продолжают выполнятьпоследующиеэтапыстандартногоЭКО–ИКСИ,какисосвежеполучен- ными ооцитами.

Показания к криоконсервации ооцитов

Желание пациентки сохранить собственный генетический материал в следующих ситуациях:

при сознательном откладывании деторождения на более поздний репродуктивный возраст;

при необходимости использования гонадотоксичной терапии по поводу злокачественных, аутоиммунных и иных заболеваний.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ В ЕСТЕСТВЕННЫХ ЦИКЛАХ

Программа ЭКО в естественном цикле предусматривает забор созревающего в естественных условиях единственного ооцита, его оплодотворение in vitro и перенос полученного эмбриона пациентке.

Аргументами за использование программы ЭКО в естественном цикле

являются:

низкая стоимость процедуры из-за отсутствия необходимости использования индукторов овуляции;

отсутствие риска многоплодия (и связанного с этим риска преждевременных родов);

отсутствие риска СГЯ;

отсутствие этических проблем, связанных с «лишними» эмбрионами (их замораживанием, донацией, редукцией при многоплодной беременности или манипуляциями с научными целями).

Показания

Высокий риск СГЯ (при развитии СГЯ в предшествовавших стандартных циклах ЭКО).

Активный репродуктивный возраст с высокими показателями овариального резерва.

Противопоказания к стимуляции яичников.

31 ГЛАВА

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК 879

(синдром Ашермана, повреждение эндометрия — механическое, химическое, радиационное, множественная миома матки и/или аденомиоз, не подлежащие эффективной хирургической коррекции).

Наличие у женщины соматических заболеваний, при которых противопоказаны вынашивание беременности и роды.

Условия

Репродуктивный возраст женщины и наличие функционально полноценных яичников, из которых можно получить достаточное для осуществленияпрограммыЭКОс суррогатнойматерьючислокачественныхооцитов.

Фертильная сперма супруга/полового партнера или возможность получения у него сперматозоидов, способных оплодотворить яйцеклетку.

Полная информированность обоих супругов о медицинских и юридических аспектах программы, наличие достаточной информации у мужа и жены о женщине — суррогатной матери.

Наличие суррогатной матери.

Требования, предъявляемые к суррогатной матери

Возраст не старше 35 лет.

Наличие собственных детей.

Отсутствие соматических, психических и гинекологических заболеваний.

Полная информация о медицинских и юридических аспектах программы.

Полная информация о возможных осложнениях.

Письменное согласие на участие в программе «суррогатное материнство».

Если женщина замужем, то ее супруг тоже должен иметь полную информацию и подписать письменное согласие.

Методика выполнения

С начала выполнения ЭКО суррогатной матери при использовании свежих эмбрионов проводят синхронизацию менструальных циклов у генетической и суррогатной матери с использованием оральных контрацептивов, препаратов прогестерона или агонистов ГнРГ.

Далее у генетической матери стимулируют овуляцию, получают ооциты, выполняют их инсеминацию спермой мужа/партнера, культивируют эмбрионывполномсоответствиисостандартнойпрограммойЭКО(внеобходимых случаях для оплодотворения ооцитов может быть использована методика ИКСИ).

Перенос эмбрионов суррогатной матери выполняют на 3–5-й день лютеиновойфазы, что зависитотстепениразвития эмбрионов.

Число переносимых эмбрионов должно обсуждаться с обеими женщинами, до сведения которых необходимо донести информацию о том, что перенос одного эмбриона снижает частоту наступления беременности, а перенос нескольких опасен в плане наступления многоплодной беременности. Оставшиеся эмбрионы криоконсервируют.

После переноса эмбрионов суррогатной матери она должна вестись как пациентка стандартной программы ЭКО.

ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА/СКРИНИНГ В ПРОГРАММАХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

31 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 12

880 БЕСПЛОДНЫЙ БРАК И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

хромосомные дефекты ооцитов и эмбрионов, а также определять пол эмбриона для предупреждения сцепленных с полом наследственных заболеваний (таких, как гемофилия).

Показания

Преимплантационную генетическую диагностику/преимплантационный генетический скрининг целесообразно назначать:

в случаях рождения детей с наследственными заболеваниями и пороками развития в анамнезе;

при присутствии в кариотипе сбалансированных хромосомных аберраций;

при указаниях на наличие в прошлом двух и более неудачных попыток ЭКО и плохого качества получаемых эмбрионов, пузырного заноса;

при наличии повышенного процентного содержания сперматозоидов с анеуплоидией разных хромосом в эякуляте супруга;

при возрасте женщины старше 38 лет;

для определения пола плода.

Список заболеваний, для исключения которых необходима преимплантационная генетическая диагностика/преимплантационный генетический скрининг, быстропополняетсяивнастоящеевремявключаетвозрастныеанеуплоидии,муковисцидоз,болезнь Тея–Сакса,гемофилиюА и В, пигментныйретинит, серповидноклеточную анемию, талассемию, синдром Альпорта, синдром ломкой Х-хромосомы (синдром Мартина-Белла), миопатию Дюшена, синдром Леша–Нихена, миотоническую дистрофию, синдром Морфана, хорею Гентингтона, трисомию по 21-й хромосоме (синдром Дауна), 13-й хромосоме (синдром Патау), 18-й хромосоме (синдром Эдвардса), моносомию (синдром Шерешевского–Тернера) и др.

Методика выполнения

Преимплантационную генетическую диагностику/преимплантационный генетический скрининг выполняют на дотрансферном этапе ЭКО на полярных тельцах ооцитов и/или на биоптате бластомера или трофэктодермы эмбриона с использованием цитогентических методов [флюоресцентной гибридизации in situ, или молекулярно-генетических методов (ПЦР), сравнительной геномной гибридизации и др.]. После анализа биоптата и подтверждения генетического/хромосомного статуса эмбриона с учетом морфологических характеристик происходит отбор эмбрионов, пригодных для переноса.

РЕДУКЦИЯ ЭМБРИОНОВ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Редукция эмбриона — это вынужденная операция, используемая при многоплодных (3 и более плодов) беременностях с целью оптимизации донашивания и рождения жизнеспособных детей. После произведенной редукции беременность, как правило, остается многоплодной — двойней. Редукцию эмбриона следует рассматривать как весьма небезопасную процедуру, которая ни в коей мере не является окончательным решением проблемы многоплодной беременности. Тем не менее, отдаленные результаты многих исследований подтверждают, что после редукции эмбриона при многоплодной беременности значительно снижаются частота невынашивания беременности и перинатальная смертность, улучшается ее течение и возрастает частота рождения здоровых детей. Все это способствует сохранению редукции эмбриона в общем арсенале средств, применяемых при выполнении программ ВРТ.

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК 881

Методика выполнения

Оптимальные сроки для выполнения редукции эмбриона — 9–10-я недели гестации, так как в более ранние сроки может произойти естественная саморедукция одного или нескольких эмбрионов, что сделает ненужным проведение искусственной редукции. Кроме того, следует помнить, что до 7–8-й недели беременности идентифицировать аномалии развития эмбриона по данным УЗИ не представляется возможным. Это особенно важно при монозиготном варианте многоплодной беременности, наиболее часто сопровождающейся нехромосомнымианомалиями развития одного илиобоихэмбрионов. Редукцияэмбриона после 12–13 нед беременности может быть проведена по показаниям при обнаружении несовместимых с жизнью пороков развития.

Наиболее широкое применение для редукции эмбриона находит трансабдоминальный способ.

ОСЛОЖНЕНИЯ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОМ ОПЛОДОТВОРЕНИИ

В процессе реализации программ ВРТ могут отмечаться следующие осложнения:

СГЯ;

многоплодная беременность;

осложнения, требующие безотлагательного оперативного вмешательства:

эктопическая беременность;

апоплексия и перекрут яичника;

гнойно-септические осложнения;

осложнения трансвагинальной пункции яичников (кровотечения из пунктированного яичника, ранения магистральных сосудов и органов малого таза — кишечника, мочевого пузыря).

31.5.3.Рекомендации к рациональному выбору методов восстановления естественной фертильности

ивспомогательных репродуктивных технологий в общей

стратегии преодоления бесплодия

Всем специалистам, занимающимся лечением бесплодия, следует рассматривать как аксиому следующее положение.

Если у инфертильных пациенток в возрасте до 36 лет проблема бесплодия теоретически может быть решена с помощью тех или иных методов или процедуры ИИ — их и следует назначать в первую очередь, а не процедуру стандартного ЭКО. Эта рекомендация прежде всего касается:

пациенток с ановуляторным бесплодием, у которых для достижения беременности с большим успехом можно использовать стимуляторы овуляции;

всех женщин, имеющих показание к использованию процедур ИИ спермой мужа и ИИ спермой донора (см. главу 31.3.1);

больных бесплодием с заболеваниями матки (синехии, миома, полипы, внутриматочная перегородка и иные аномалии развития матки), другие гинекологические заболевания (перитонеальные спайки, дистальная трубная непроходимость, опухолевые и кистозные образования яичников), у которых вполне возможно создание условий для спонтанной беременности с помощью современных эндоскопических (гистеро- и лапароскопических) методов.

31 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 12

882 БЕСПЛОДНЫЙ БРАК И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

При выраженных двусторонних анатомических изменениях маточных труб в их истмическом и интерстициальном отделах целесообразно принимать решение в пользу безотлагательного использования ЭКО. Так, вероятность наступления спонтанной беременности после операций на маточных трубах слишком мала, причем среди этих редко возникающих беременностей резко возрастает доля эктопической беременности.

Также следует с осторожностью относиться к попыткам хирургической стимуляции овуляции путем операций на яичниках (их клиновидной резекции или электро- и термокаутеризации) у женщин с хронической ановуляцией на фоне СПКЯ. Такие оперативные вмешательства далеко не всегда обеспечивают желаемый эффект, с одной стороны, и могут сопровождаться резким снижением овариального резерва, что создает большие проблемы при выполнении ЭКО на этапе стимуляции яичников с другой. К тому же подобные оперативные вмешательства несут еще и риск развития хирургической менопаузы, что означает для женщины невозможность в дальнейшем использовать ЭКО с собственными ооцитами.

Общая продолжительность использования (и отслеживания эффектов) методов восстановления естественной фертильности до перехода к применению ЭКО у пациенток не старше 36 лет не должна превышать 1 года. У женщин более старшего возраста стандартное ЭКО следуетвыполнятьбез предварительныхпопыток восстановления естественной фертильности, что, однако, не исключает необходимости выполнения подготовительного лечения, обеспечивающего повышение эффективности ЭКО (например, удаление гидросальпинкса, миоматозных узлов, внутриматочных образований и т.д.).

Затягивание с переходом к лечению с применением стандартного ЭКО (из-за продолжающихся попыток достижения спонтанной беременности с помощью методов восстановления естественной фертильности) нередко сопровождается прогрессированием имевшихся и/или присоединением новых нарушений, обусловливающих инфертильность. К тому же длительные безуспешные попытки достижения спонтанной беременности неизбежно приводят к усугублению влияния на репродуктивную систему возрастного фактора, снижающего эффективность лечения. Именно эти обстоятельства и должны лимитировать продолжительность использования любых из существующих методов восстановления естественной фертильности одним-двумя годами, причем при обязательном условии, что пациентке не больше 36 лет.

Что касается программ ЭКО + ИКСИ, ЭКО с ооцитами донора и ЭКО суррогатной матери, то, при наличии соответствующих показаний к их назначению (см. главу 3.2), они должны использоваться безотлагательно и безальтернативно, поскольку попросту не существует методов восстановления естественной фертильности, которые позволяли бы преодолевать бесплодие в тех ситуациях, для которых были разработаны указанные модификации ЭКО.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. М., 2010.

2.Корсак В.С., Смирнова А.А., Шурыгина О.В. Регистр центров ВРТ России. Отчет за 2012 год // Пробл. репродукции. 2014. № 5. С. 13–21.

3.Краснопольская К.В., Назаренко Т.А. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. Диагностические и терапевтические программы с использованием методов восстановления естественной фертильности и вспомогательных репродуктивных технологий: руководство. М., 2014.

4.Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. Бесплодие и возраст: пути решения проблемы. М.,

2010.