5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Гинекология_Национальное_руководство_2_е_изд_

Требования, предъявляемые к контрацептивным средствам для мужчин:

эффективность, соответствующая женским контрацептивам;

приемлемость для обоих партнеров;

доступность и невысокая стоимость;

быстрота и обратимость действия;

отсутствие побочных эффектов (в особенности отсутствие влияния на мужской облик, потенцию);

отсутствие влияния на потомство.

Мужские методы контрацепции можно разделить на:

не препятствующие созреванию сперматозоидов;

угнетающие сперматогенез;

препятствующие попаданию сперматозоидов в женские половые пути. Методами контрацепции для мужчин остаются такие способы, как периодиче-

ское воздержание, презерватив, прерванный половой акт, вазэктомия.

ВАЗЭКТОМИЯ

Цель операции заключается в создании непроходимости семявыносящих протоков(обструкции), надежно предотвращающей миграцию сперматозоидов навсегда или на желаемый для пациента срок. Вмешательство проводят в амбулаторных условиях. Правильно проведенная вазэктомия — один из самых надежных методов контрацепции. Положительного результата достигают более чем в 99% наблюдений.

Этапы операции

Местным анестетиком инфильтрируют оба семенных канатика. Их расположение устанавливают пальпаторно через кожу мошонки и при необходимости проводят более глубокую местную анестезию.

Убедившись в эффективности анестезии, небольшими щипцами через кожу зажимают семенной канатик и производят разрез мошонки длиной 0,5–1,0 см.

Семявыносящий проток отделяютотоболочкииудерживают двумя зажимами. Затем из него вырезают участок длиной около 1 см и фиксируют его в формалине. Концы протока перевязывают и прижигают электрокоагулятором.

Разрезмошонки ушивают непрерывным швом. Точнотакуюже операцию проводят с другойстороны.

Причины неэффективности метода

Реканализация протока.

Исходное удвоение протока.

Неполное пересечение протока.

Bазэктомия — достаточно безопасная процедура, сопряженная лишь с небольшими неудобствами для пациента. Операция, несомненно, предпочтительнее аналогичных методов женской контрацепции. Кроме того, при желании пациента можно провести реканализацию семявыносящих протоков, что приводит к восстановлению фертильности в достаточно большом проценте случаев.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ Физические методы

30 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 11

844 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

Тепловоевоздействие. На сперматогенез и созревание сперматозоидов отрицательно влияет тепло. Нагревание яичек до температуры тела приводит к снижению количества и функции сперматозоидов.

Методы народной медицины

ВОЗ создала специальную комиссию для изучения средств народной медицины в Южной Америке и Азии, однако не удалось обнаружить веществ, обладавших эффективным контрацептивным эффектом с отсутствием побочного действия.

ГОРМОНАЛЬНАЯ МУЖСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Принципы гормональной мужской контрацепции

Подавление выработки ЛГ и ФСГ.

Элиминация внутритестикулярного тестостерона.

Bведение тестостерона для поддержания андрогенных эффектов.

Тестостерон — идеальное средство для гормональной мужской контрацепции. Этот гормон подавляет гипофизарную секрецию ЛГ и ФСГ, вследствие чего клетки Лейдига, соседствующие с семенными канальцами, прекращают выработку тестостерона, и необходимый для сперматогенеза уровень андрогенов в яичках резко уменьшается. B то же время экзогенно вводимый тестостерон обеспечивает сохранность вторичных половых признаков.

Существуют этнические различия в чувствительности сперматогенеза к ингибирующему действию тестостерона. Азооспермия развилась всего у 2/3 лиц европеоидной расы и у 90% китайских добровольцев.

Тестостерон в сочетании с гестагенами. Ежедневный прием 0,5 мг ЛНГ в сочетании с еженедельными инъекциями тестостерона энантата приводит к более быстрому и выраженному подавлению сперматогенеза, чем одни только инъекции тестостерона энантата.

Тестостерон в сочетании с агонистами ГнРГ. Гормональная мужская контрацепция предполагает подавление секреции гонадотропинов. Для этой цели можно использовать агонисты гонадолиберина. При их длительном введении секреция ЛГ и ФСГ возрастает, но через некоторое время прекращается.

Тестостерон в сочетании с антагонистами ГнРГ. В отличие от агонистов гонадолиберина, антагонисты этого рилизинг-гормона обратимо блокируют рецепторы гонадолиберина, эффективно подавляя секрецию ЛГ и ФСГ и тем самым сперматогенез.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ МУЖСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Исследования направлены на создание антифертильной вакцины, которая должна быть эффективной, действовать обратимо и не вызывать побочных явлений при кратковременном и длительном применении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди экспериментальных методов мужской контрацепции наиболее перспективными с точки зрения эффективности, практичности и приемлемости являются гормональные. Веймарский манифест ведущих исследователей в области мужской контрацепции призвал фармацевтические фирмы к активной поддержке работ в этом направлении. Реализацию таких программ можно ожидать в ближайшем будущем.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Федеральное Государственное учреждение «НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2012. С. 178.

2.Репродуктивное здоровье. Сборник статистических данных Минздрава России. М.,

2013. С. 10–11.

3.Порядок оказания помощи по профилю «Акушерство и гинекология». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 № 572н.

4.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

С. 720–722.

5.Руководство по контрацепции / под ред. В.Н. Прилепской. 2-е изд., перераб. и доп. М.:МЕДпресс-информ,2010. С.31–38.

6.Кузнецова И.В.. Современная внутриматочная контрацепция // Гинекология. 2012.

№ 4. С. 62–67.

7.Сперофф Л., Дарни Ф.Д. Клиническое руководство по контрацепции : пер. с англ. / под ред. В.Н. Прилепской. 2009. С. 28–105.

8.МакВей Э., Джилбоуд Дж., Хамбег Р. Репродуктивная медицина и планирование семьи: практическое руководство / под ред. В.Н. Прилепской, Г.Т. Сухих. М.: МЕДпресс-информ, 2016. 367 с.

9.Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. A WHO Family Planning Cornerstone. Geneva, 2015. P. 268.

10.Lopez L.M., Tolley E.E., Grey T.W., Chen M. Brief educational strategies for improving contraception use in young people. Review Cochrane Fertility Regulation Group. First published: 30March2016.

11.Aslam R.W., Hendry M., Carter B., Noyes J., et al. Interventions for preventing unintended repeat pregnancies among adolescents. Review. Cochrane Fertility Regulation Group. First published: 29 January 2015.

12.Durand M., Koistinen R., Chirinos M., et al. Hormonal evaluation and midcycle detection of intrauterine glycodelin in women treated with levonorgestrel as in emergency contraception // Contraception. 2010 Dec. Vol. 82, N 6. P. 526–533.

13.Meng C.-X., Marions L., Bystrom B., et al. Effects of oral and vaginal administration of levonorgestrel emergency contraception on markers of endometrial receptivity // Hum. Reprod. 2010. Vol. 25, N 4. P. 874–883.

14.LopezL.M.,KapteinA.A.,HelmerhorstF.M.Oralcontraceptivescontainingdrospirenone for premenstrual syndrome // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol.2. CD006586.

15.Lopez L.M., et al. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 4. CD003552.

16.Tang J.H., Mody S., Lopez L.M., Krashin J. Hormonalandintrauterine methods for contraception for womenaged 25 years and younger. Cochrane Fertility Regulation Group. First published: 17 August 2015.

17.Lopez L.M., Bernholc A., Hubacher D., Stuart G., et al. Immediate postpartum insertion of intrauterine device for contraception // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 6. CD003036.

18.Lopez L.M., Bernholc A., Zeng Y., Allen R.H., et al. Interventions for pain with intrauterine device insertion. Review. Cochrane Fertility Regulation Group. First published: 29 July 2015.

19.Grimes D.A., Lopez L.M., Raymond E.G., Halpern V., et al. Spermicide used alone for contraception.Review.CochraneFertilityRegulationGroup.Firstpublished:5December 2013.

20.Lopez L.M., Otterness C., Chen M., Steiner M., et al. Behavioral interventions for improving condom use for dual protection. Review. Cochrane Fertility Regulation Group. Firstpublished:26October2013.

21.Motaze N.V., Okwundu C.I., Temfack E., Mboudou E. Male versus female condoms for contraception. Review. Cochrane Fertility Regulation Group. First published: 13 June 2013.

30 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 12

850 БЕСПЛОДНЫЙ БРАК И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

его нередко нарушается в силу предшествующего «опыта» и недопонимания современных реалий. Конкретные недостатки, как правило, типичны.

1.При первичном обращении супружеской пары репродуктивного возраста, не имеющей беременности в течение года половой жизни без использования средств предохранения, врач женской консультации не проводит полноценного обследования в течение месяца, предусмотренного «Порядком». Вместо этого женщину обследуют «на все инфекции», «на гормоны», используя порой методы, не имеющие доказательной базы и не предусмотренные «Порядком». Необоснованное лечение несуществующих болезней (гарднереллез, микоплазмоз) длится месяцами при отсутствии данных о воспалении! Теряется время на необходимое: установление фертильности мужа, подтверждение наличия овуляции и уточнения проходимости маточных труб у женщины.

2.Не умея стимулировать овуляцию, пациентку долгое время как при проходимых маточных трубах, так и без исследования их проходимости, что в целом порочно, ведут самостоятельно или необоснованно посылают к гинекологуэндокринологу, а не на специализированный прием по бесплодию. В лучшем случае супругам рекомендуют ЭКО, однако при должном ведении у 7 из 10 пар возможно естественное восстановление фертильности.

3.Запоздалая диагностика эндометриоза как причины бесплодного брака.

4.Все усилия врача сосредоточены на женщине, а супруг по различным причинам может оставаться необследованным/недообследованным. Выявление причины бесплодного брака и его лечение в территориальной женской консультации должно ограничиваться 6 мес, после чего надлежит собрать консилиум для направления супружеской пары в специализированное учреждение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Лабыгина А.В. Основные клинико-патогенетические варианты женского эндокринного бесплодия: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Иркутск, 2010. 39 с.

2.Информационно-методическое письмо от 27.02.2015 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2015 году».

3.Крутова В.А. Основные клинико-патогенетические варианты женского эндокринного бесплодия: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2016. 39 с.

4.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

С.863–875.

5.Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]: офиц.

сайт. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru.

6.Barlow D., et al. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems // NICE Clinical Guideline. 2013. 562 p.

31.1. ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ

Трубное бесплодие обуславливают анатомо-функциональные нарушения маточных труб, перитонеальное — спаечный процесс в области малого таза. Из-за их частого сочетания данную форму женской инфертильности часто обозначают одним термином — трубноперитонеальное бесплодие.

КОД ПО МКБ-10

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК 851

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

На долю трубноперитонеального бесплодия приходится 20–30% всех случаев женского бесплодия.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной непроходимости маточных труб могут быть их функциональные расстройства и/или органические поражения. К функциональным расстройствам маточных труб относят нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию) без очевидных анатомо-морфологических изменений.

Органические поражения маточных труб имеют визуально определяемые признаки и характеризуются непроходимостью на фоне спаек, перекрутов, перевязки (при добровольной ХС), сдавлении патологическими образованиями.

К нарушению функции маточных труб приводят:

гормональный дисбаланс (в особенности на фоне нарушения синтеза женскихполовыхстероидовиГАразличногопроисхождения);

стойкие отклонения в симпатоадреналовой системе, провоцируемые хроническим психологическим стрессом;

локальное накопление биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксана А2, интерлейкинов и др.), усиленно образующихся при хронических воспалительных процессах в области малого таза, провоцируемых

персистирующей инфекцией или эндометриозом.

Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат, как правило, перенесенные ВЗОМТ, оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ГСГ, кимопертубация, гидротубация, диагностические выскабливания), воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов, наружный генитальный эндометриоз.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики трубноперитонеального бесплодия имеет значение анамнез: указания на перенесенные ИППП и воспалительные заболевания половых органов, выполнявшиеся оперативные вмешательства на органах малого таза, особенности течения послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов, наличие синдрома тазовых болей, альгодисменореи, воспалительных урогенитальных заболеваний у партнера.

Трубноперитонеальное бесплодие можно заподозрить у пациенток с эндокринным бесплодием, у которых не происходит восстановления естественной фертильности в течение 3–6 мес после начала адекватно подобранной гормональной терапии.

При гинекологическом обследовании о трубноперитонеальном бесплодии свидетельствуют признаки спаечного процесса: ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища.

Заключительным этапом исследований, окончательно уточняющих наличие/ отсутствие трубноперитонеального бесплодия, служит диагностическая лапароскопия. Ее обязательно проводят при подозрении на трубноперитонеальное бесплодие и/или эндометриоз, независимо от результатов ГСГ (если такое исследование проводилось). Диагностическую лапароскопию назначают пациентам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием через 3–6 мес гормональной терапии, обеспечивающей восстановление овуляции, но не приводящей к преодолению бесплодия. Диагностическую лапароскопию используют и у пациенток с предварительным диагнозом необъяснимого бесплодия, причину которого не удается заподозрить при исходном поликлиническом обследовании.

31 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 12

852 БЕСПЛОДНЫЙ БРАК И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

ЛЕЧЕНИЕ

Влечении трубноперитонеального бесплодия используют оперативную лапароскопию с восстановительной терапией в послеоперационном периоде и стимуляторами овуляции, ЭКО.

Лапароскопические реконструктивно-пластические операции ставят задачей восстановление анатомической проходимости маточных труб, их могут назначать пациенткам с трубноперитонеальным бесплодием, не имеющим противопоказаний к хирургическому лечению. ЭКО используют при исходно установленной бесперспективности выполнения любых реконструктивно-пластических операций (у пациенток с отсутствием маточных труб или при их глубоких анатомических изменениях), после констатации неэффективности преодоления трубноперитонеального бесплодия с применением эндохирургии, а также у пациенток старше 35 лет.

Взависимости от характера выявленных патологических изменений при лапароскопических реконструктивно-пластических операциях освобождают маточные трубы от сдавливающих их спаечных сращений (сальпинголизис), восстанавливают вход в воронку маточной трубы (фимбриопластика) или создают новое отверстие в заращенном ампулярном отделе трубы (сальпингостомия). При перитонеальном бесплодии выполняют разделение и коагуляцию спаек. Параллельно при лапароскопии устраняютобнаруживаемую сопутствующую патологию(эндометриоидные гетеротопии, субсерозные и интрамуральные миомы, ретенционные образования яичников).

Противопоказания к хирургическому лечению трубноперитонеального беспло-

дия с целью восстановления естественной фертильности:

возраст старше 35 лет,длительностьбесплодия свыше 10 лет;

острые и подострые воспалительные заболевания;

эндометриоз III–IV степени по классификации AFS;

спаечный процесс в малом тазу III–IV степени по классификации Hulka;

перенесенные ранее реконструктивно-пластические операции на маточных трубах;

туберкулез внутренних половых органов.

Выполнение реконструкции трубы при гидросальпинксе имеет смысл лишь при егонебольшихразмерах (менее 25 мм),отсутствии выраженногоспайкообразования в области придатков и при наличии фимбрий.

При поражении маточных труб в истмическом и интерстициальных отделах, при абсолютном трубном бесплодии (при отсутствии маточных труб, туберкулезном поражении внутренних половых органов) рекомендуют ЭКО.

В послеоперационном периоде для повышения эффективности эндоскопических операций могут быть использованы восстановительные физиотерапевтические процедуры, направленные на активацию местных и общих обменных процессов, нормализацию микроциркуляции, профилактику послеоперационного спайкообразования (электрофорез цинка и меди, ультразвук в импульсном режиме, токи надтональной частоты). Продолжительность физиотерапевтического лечениясоставляет 1 мес.В период применения физиотерапии ив течение 1–2 мес после ее завершения обязательна контрацепция.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ

При отсутствии беременности в течение ближайших 3 мес целесообразно переходить к лечению с использованием индукторов овуляции, назначаемых в 4–6 циклах. Общая продолжительность лечения трубноперитонеального бесплодия с применением хирургических и консервативных методов не должна превышать 1 года, после чего при сохраняющейся инфертильности рекомендуют направлять на ЭКО.