5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Гинекология_Национальное_руководство_2_е_изд_

действия 2–4 мес. При этом отсутствуют какие-либо побочные эффекты, присущие длительному использованию гормонов. Болевой синдром является основным показанием для использования радонотерапии в виде общих ванн, влагалищных орошений. Период последействия радонотерапии составляет не менее 6 мес. При этом необходимо уточнить репродуктивные планы пациентки, оценить уровень АМГ.

Противопоказания для использования физических факторов при эндометриозе:

все формы эндометриоза, требующие обязательного оперативного лечения;

III–IV стадии распространения эндометриоза, так как физиотерапия изначально не может быть результативной и от нее следует отказаться;

глубокие психоэмоциональные нарушения, невротизация пациентки на фоне основного заболевания, корректируемые психотропными препаратами.

Абсолютно противопоказаны для использования в лечении эндометриоза физические факторы, вызывающие гиперэстрогению: лечебные грязи, нагретый песок, парафин, сероводородные, хлоридно-натриевые, скипидарные, сульфидные ванны, ультразвук, токи надтональной частоты, диатермия, индуктотермия, токи ультра- и сверхвысокой частоты, массаж пояснично-крестцовой зоны позвоночника, баня и сауна.

Медицинская реабилитация на санаторно-курортном этапе. На третьем этапе реабилитации в условиях курорта возможно комплексное применение уникальных естественных и преформированных физических факторов, вариантов психотерапии, дозированной физической нагрузки, диетотерапии. Именно при таком использовании наиболее эффективно можно достичь главной цели — поддержание и повышение качества жизни пациентки на фоне хронического течения основного заболевания, выявление и адекватное стимулирование резервных возможностей организма. Так, для девочек после перенесенных операций по поводу пороков половых органов, учитывая частое сочетание с патологией мочевыделительной системы, в целях обеспечения нормального физического развития и становления репродуктивной системы показано общеукрепляющее лечение в условиях санатория.

Исключительное значение санаторное лечение имеет для пациенток с эндометриозом. Организация реабилитационных мероприятий на этапе санаторнокурортного лечения требует подбора, разумного сочетания и комплексного применения лечебных физических факторов природного и искусственного происхождения с лечебной физкультурой, психотерапией и другими методами лечения в целях снижения медикаментозной нагрузки на организм женщины.

МР в программе сохранения и восстановления репродуктивного здоровья женщины в условиях санаторно-курортного лечения включает в себя как общую базовую программу, так и дифференцированно-патогенетические стандарты в зависимости от соматической отягощенности. Так, в отдаленном послеоперационном периоде, учитывая многофакторность патогенетических механизмов формирования клинических проявлений заболевания, проведенные ранее варианты хирургического лечения и гормональную терапию в комплексе лечения спаечного процесса в малом тазу, хронической тазовой боли, в качестве адъювантной терапии используется как амбулаторное применение электроимпульсной терапии в сочетании с курортными факторами во внекурортных условиях, так и лечение в специализированных санаториях, где используются естественные курортные факторы (климатотерапия, бальнеотерапия, гидротерапия), преформированные физические факторы, психотерапия, кинезитерапия. Важнейшим физическим фак-

тором курортного лечения пациенток с эндометриозом является радонотерапия.

28 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 10

794 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Используются воды с концентрацией радона от 40 до 200 нКи/л (1,5–7,5 кБк/л) в виде общих индифферентных ванн, микроклизм и влагалищных орошений. Это самый мощный и эффективный фактор воздействия на эндометриоз с периодом последействия не менее 6 мес,что позволяетувеличитьинтервалы между курсами гормонотерапии. Однако его использование зависит от гормонального статуса и репродуктивных планов пациентки. Так, радонотерапия не показана пациенткам при уровне АМГ менее 1 нг/мл, при планировании самостоятельной беременности или попыток ЭКО в ближайшие после лечения месяцы.

Целесообразно ежегодное проведение третьего этапа медицинской реабилитации для стабилизации достигнутого клинического эффекта.

Используемый алгоритм лечебно-профилактических мероприятий соответствует качественной медицинской помощи. Последовательное выполнение этапов медицинской реабилитации позволяет оптимально и эффективно использовать имеющиеся лечебные ресурсы, достигать стойкого клинического эффекта, восстановления качества жизни, сохранения репродуктивного здоровья и восстановления трудоспособности пациентки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Приказ Минздрава РФ от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». Действующая первая редакция. Зарегистрировано в Минюсте РФ 22.02.2013 № 27276.

2.Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация // Курортные ведомости. 2016. № 4.

С. 24–27.

3.Медицинская реабилитация / под ред. В.М. Боголюбова. Кн. 1. 3-е изд., испр. и доп. М.: БИНОМ, 2010. 416 с.

4.Ипатова М.В. Восстановительное физиолечение детей и подростков с гинекологической патологией: Дис. … д-ра мед. наук. М., 2011. 333 с.

5.Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных / под ред. Л.В. Адамян. М., 2013. 62 с.

6.Стругацкий В.М., Маланова Т.Б., Арсланян К.Н. Физиотерапия в практике акушерагинеколога (клинические аспекты и рецептура). 2-е изд., испр. доп. М.: МЕДпрессинформ, 2008. 264 с.

7.Хан М.А., Кривцова В.И., Демченко В.И. Физиотерапия в педиатрии. М., 2014. 194 с.

8.Хан М.А., Новикова Е.В., Попова О.Ф. Медицинская реабилитация детей с гиперактивным мочевым пузырем // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015. № 6. С. 56–58.

9.Van de Waarsenburg M.K., Withagen M.I.J. Mean echogenicity and area of puborectalis muscle in women with stress urinary incontinence during pregnancy // Int. Urogynecol. J. 2016. Vol. 27, N 11. P. 1723–1728.

10.Grzybowska M.E., Wydra D.G., Smutek J. Validation of the Polish version of the Pelvic OrganProlapse / Urinary Incontinence Sexual Questionnaire// Int. Urogynecol. J. 2016. Vol. 27, N 5. P. 781–786.

11.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 957 с.

12.Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015. № 4. С. 54–60.

РАЗДЕЛ 11

798 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

населения (0,2 на 1000 человек), который в абсолютных цифрах в 2014 г.составил

30 336 человек. При этом рождаемость достигла 13,3 на 1000 населения, смертность — 13,1. Население России на 1 января 2015 г. составило 146,3 млн человек.

По определению ВОЗ (Каир, 1994), репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосоциальных отношениях семьи. Право на охрану здоровья человека, в том числе репродуктивного, — неотъемлемая часть прав человека.

Состояние репродуктивного здоровья нации значимо определяет уровень соматического ипсихического здоровьянаселения,особенно детородного возраста. За последнее десятилетие (2005–2014 гг.) заболеваемость россиян всеми болезнями (на 1000 человек) увеличилась на 5,8%, составив в 2014 г. 787,1‰. На этом фоне осложнения беременности, родов и послеродового периода у россиянок возросли на 22,7%, достигнув в 2014 г. 77,3 на 1000 населения. По данным официальной статистики (Росстат, 2015), за прошедшее десятилетие значительно увеличилось число лиц с впервые в жизни установленными заболеваниями системы кровообращения (на 28,3%),врожденными пороками развития (на 26,4%), новообразованиями (на 24,8%), болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениямиобмена веществ (на 20,2%), болезнямиорганов дыхания (на 16,2%), несколько меньше — с заболеваниями мочеполовой системы (на 9,2%) и нервной системы (на 8,8%).

Весьма показателен с точки зрения популяционного здоровья россиян рост заболеваемости СД (на 40,0%), которая составила в 2014 г. 234,9 на 100 тыс. человек, а также болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, — на 27,4% (691,5 на 100 тыс. человек). Большую тревогу вызывает рост ИППП и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Вместе с тем существенно снизилась заболеваемость некоторыми инфекционнымиипаразитарнымиболезнями(на26,3%),активнымтуберкулезом(на26,3%). Отмечено снижение числа психических заболеваний, алкоголизма, наркомании.

Весомым стал рост заболеваемости репродуктивной системы у женщин различных возрастных групп.

Общая заболеваемость подростков в последние годы обусловлена заболеваниями эндокринной системы инарушениями обмена веществ, болезнями крови и кроветворных органов, ЦНС и мочеполовой системы.

Гинекологическая заболеваемость в возрасте от 18 лет и старше с 2000 г. по отдельным нозологическим формам увеличилась почти вдвое: расстройства менструации — в 1,7 раза (1375,9 в 2000 г. и 2336,6 в 2013 г. на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста), эндометриоз — в 1,9 раза (234 и 435), женское бесплодие — в 1,8 раза (381 и 672 соответственно). Вместе с тем воспалительные заболевания придатков и заболевания шейки матки имеют четкую тенденцию к снижению.

Остается значительной онкологическая заболеваемость женской репродуктивной системы. Так, если в 2000 г. на учете по поводу онкологических новообразований молочной железы состояли 460 женщин на 100 тыс. женского населения, то в 2013 — 730; тела матки — 180 и 286, яичников — 84 и 127 соответственно. Однако показатель на 100 тыс. женского населения, характеризующий контингент больных, состоящих на учете по поводу злокачественных новообразований шейки матки, имеет тенденцию к снижению (2000 г. — 220; 2013 г. — 216).

Для России проблема абортов остается национальной, даже несмотря на уменьшение общего числа абортов почти в 2,5 раза с начала века. На 100 родов 42 беременности прерываются абортом, что в 2 раза больше, чем в Евросоюзе.

Трехкратное увеличение доли самопроизвольного прерывания беременности к общему количеству абортов (8,9% в 2000 г. и 26,3% в 2013 г.) может негативно характеризовать репродуктивный потенциал женщин репродуктивного возраста.

В структуре репродуктивных потерь определенное место занимает внематочная беременность. Согласно официальным статистическим данным, в России число случаев внематочной беременности за последние 10 лет возросло (2003 г. — 46 965; 2013 г. — 53 149), с одновременным снижением летальности.

Демографические особенности современной России соответствуют европейским — средняя детность семей не превышает 1,8, в то время как для простого воспроизводства необходимо 2,15 ребенка в семье. Прогноз на текущее столетие (экстраполяционный вариант) весьма пессимистичен: при сохранении нынешних демографических тенденций к 2100 г. население страны может уменьшиться более чем вдвое (на 56,2%), с 146 млн человек в 2000 г. до 64 млн человек в 2100 г. В основе формирования депопуляционной пропасти лежит как отсутствие достаточного демографического резерва — детей и подростков, способных стать родителями в ближайшие десятилетия, так и стабильно низкий уровень репродуктивного здоровья населения страны, прежде всего женщин фертильного возраста. Доля детей и подростков 0–19 лет за последние десятилетия на территории России снизилась на 28,8% (1989 г. — 29,9%; 2015 г. — 21,3%). Вместе с тем заболеваемость (больных с впервые в жизни установленным диагнозом) на 1000 человек населения болезнями мочеполовой системы возросла на 30,3% (2000 г. — 37,6; 2015 г. — 49,0%), осложнениями беременности, родов и послеродового периода — на 46,1% (соответственно 52,9 и 77,3).

Репродуктивное здоровье женщин — предиктор здоровья нации в следующих поколениях — важнейшая медико-социальная проблема, решение которой будет зависеть от совместных усилий государственных, общественных организаций и органов здравоохранения, а также отответственности населенияза свое здоровье. Вместе с тем каждый врач акушер-гинеколог ежедневно на своем рабочем месте вносит свой скромный, но чрезвычайно значимый вклад в репродуктивное будущее своей страны.

29 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 11

800 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ

Грипп и беременность

Среди всех случаев инфекционных болезней 90% квалифицируют как грипп и острые респираторные инфекции. Беременные составляют группу высокого риска по неблагоприятному течению респираторных инфекций, среди которых лидирующим заболеванием является грипп. Масштаб проблемы интеркуррентных инфекций поражает значительными экономическими потерями и непредсказуемостью медицинских последствий. В период эпидемий и пандемий частота заболеваемости беременных гриппом достигает 50%, легочных осложнений — до 20%, число летальных исходов превышает общепопуляционный показатель в 2,4 раза.

В проекте федеральных клинических рекомендаций «Грипп у беременных» Национального научного общества инфекционистов (2015) в качестве неспецифической профилактики беременным женщинам, входящим в ближайшее окружение лиц, заболевших ОРВИ или гриппом, предписывается проведение противовируснойтерапиив течение10дней(занамивир, осельтамивир, умифеновир), а также применение индивидуальных мер профилактики [соблюдение правил личной гигиены (частое мытье рук с мылом, использование спиртосодержащих средств для мытья рук), ограничение контакта с зараженными, незамедлительное обращение за медпомощью при появлении первых симптомов гриппа].

Однако все перечисленные способы профилактики не обеспечивают эффективной защиты против гриппа и не мобилизуют специфический иммунный ответ.

На сегодняшний день вакцинация является эффективной мерой специфической профилактики гриппа у беременных и улучшает исходы как для матери, так и для плода, учитывая серьезный характер заболевания, его широкое распространение, высокие показатели ежегодной заболеваемости и смертности среди лиц из группы высокого риска, а также ограниченные возможности лекарственной терапии (Попов А.Ф., Киселев О.И., 2013; Черданцев А.П., Костинов М.П., Кусельман А.И., 2014; Yudin M.H., 2014; Duryea E.L., Sheffield J.S., 2015; Faucette A.N., Unger B.L., Gonik B., Chen K., 2015; Swamy G.K., Heine R.P., 2015).

Стоит заметить, что вакцинация беременных способствует формированию трансплацентарного иммунитета против гриппа у новорожденных. В рандомизированных контролируемых наблюдениях было показано, что дети первых месяцев жизни и их вакцинированные во время беременности матери имели достоверно меньшее число случаев лабораторно подтвержденного гриппа, чем младенцы, рожденные от невакцинированных матерей (6 и 16 случаев соответственно). Эффективность формирования пассивного (трансплацентарного) протективного иммунитета против гриппа у новорожденных при вакцинации беременных составляла 63–74%. Дети, рожденные женщинами, вакцинированными во время беременности против гриппа, в 1,4–1,8 раза имеют меньшую частоту респираторной инфекционной заболеваемости негриппозной этиологии за первые 6 мес жизни по сравнению с детьми плацебо-контроля.

Решение о вакцинации инактивированными гриппозными вакцинами беременных и кормящих грудью должно приниматься врачом индивидуально с учетом риска заражения гриппом и возможных осложнений гриппозной инфекции. Наиболее безопасна вакцинация во II и III триместрах беременности(Попов А.Ф.,КиселевО.И., 2013; Черданцев А.П.,Костинов М.П.,

Кусельман А.И., 2014, MacDonald N.E., McDonald J.C., 2014; Faucette A.N., Unger B.L., Gonik B., Chen K., 2015; Swamy G.K., Heine R.P., 2015).

Инактивированная тривалентная полимер-субъединичная гриппозная вакцина Гриппол плюс представляет собой раствор для внутримышечного и подкожного введения. Вакцина содержит поверхностные гликопротеины (гемагглютинин и нейраминидаза), выделенные из очищенных вирионов вируса гриппа типа A и B, полученных из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов, и разведенные в фосфатном буферном растворе, в комплексе с азоксимера бромидом (Черданцев А.П., Костинов М.П., Кусельман А.И., 2014).

Гриппол плюс не содержит консерванта. 1 доза вакцины Гриппол плюс в объеме 0,5 мл содержит: гемагглютинин вируса гриппа подтипа A(H1N1) — 5мкг;гемагглютининвирусагриппаподтипаA (Н3N2) —5мкг;гемагглюти- нин вируса гриппа типа B — 5 мкг; азоксимера бромид (Полиоксидоний) —

500 мкг.

Вакцинация беременных женщин против гриппа рекомендуется для широкого использования, поскольку является безопасной, действенной и экономически эффективной мерой в снижении материнской и младенческой заболеваемости. Темне менее, согласно резолюции совещания экспертов ВОЗ в ноябре 2013 г., охват беременных женщин вакцинацией против гриппа остается низким, что обусловлено недостаточной информированностью беременных и активностью работников здравоохранения. Это требует повышения ответственности медицинских работников, специальной подготовки кадров и провайдеров по пропаганде и организации вакцинации беременных в целях профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности от гриппа и его осложнений (ВОЗ, 2013; Brydak L.B., Nitsch-Osuch A., 2014).

29 ГЛАВА