5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Гинекология_Национальное_руководство_2_е_изд_

Органосохраняющая лапароскопия при остром сальпингите с формированием пиосальпинкса

Необходимые инструменты:

два атравматичных зажима;

диссектор;

трубка для ирригации-аспирации;

игла для монополярной коагуляции.

В зависимости от варианта возникновения пиосальпинкса техника проведения органосохраняющей операции различается. При выявлении первичного пиосальпинкса, возникшего на фоне острого сальпингита, возможно произвести восстановление дренажной функции маточной трубы тупым путем. Для этого, зафиксировав запаянный фимбриальный отдел с помощью атравматичных щипцов, диссектором разъединяют межфимбриальные спайки. После разделения спаек полость маточной трубы промывают большим количеством физиологического раствора. Если пиосальпинкс возник на фоне существовавшего гидросальпинкса, техника органосохраняющей манипуляции не отличается от описанной выше техники сальпингостомии. При обоих вариантах завершается лапароскопия санацией брюшной полости с использованием большого количества физиологического раствора. При отсутствии показаний для органосохраняющей операции при пиосальпинксе проводится тубэктомия, техника выполнения которой описана выше.

Лапароскопическая аднексэктомия при пиоваре

Необходимые инструменты:

два атравматичных зажима;

диссектор;

трубка для ирригации-аспирации;

биполярные щипцы.

Пиовар (абсцесс яичника) требует проведения аднексэктомии. Проводить овариэктомию без удаления маточной трубы нерационально, так как маточная труба после овариэктомии теряет свои функции, что может привести в дальнейшем к возникновению трубной беременности.

Необходимые инструменты:

травматичный или атравматичный зажим;

диссектор;

биполярные щипцы;

ножницы;

трубка для ирригации-аспирации;

зажим Кохера;

зажим Люера.

Выполнение аднексэктомии начинается с фиксации маточной трубы вблизи матки с помощью щипцов, расположенных в ипсилатеральной контрапертуре. Натягивая щипцами трубу, проводят коагуляцию и отсечение маточной трубы по мезоварию на протяжении примерно 2/3 длины, после чего щипцами захватывают ткань яичника вблизи собственной связки. Мезоварий коагулируют и пересекают так же, как и трубу, на 2/3.

Важно проводить коагуляцию небольшими порциями (2–3 мм), что позволяет обеспечить надежный превентивный гемостаз, причем максимально близко к удаляемому органу (трубе и яичнику). Проведение коагуляции ближе к боковой стенке таза может быть чревато возникновением кровотечения из основания

27 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 10

754 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

мезосальпинкса или мезовария. После этого этапа инструменты меняют местами. Щипцами, введенными в контрлатеральный троакар, захватывают дистальный отдел яичника у начала воронко-тазовой связки. Натягивая ткани, производят коагуляцию и пересечение оставшейся части мезовария и мезосальпинкса.

После отделения придатков через расширенную с помощью зажима Кохера контрапертуру в брюшную полость вводится Endobag. Удаленные придатки помещаются в Endobag и удаляются из брюшной полости. Это позволяет исключить контакт содержимого яичникового образования с органами брюшной полости (абластичность).

ДИНАМИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

Для осуществления контроля за течением послеоперационного периода у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки после органосохраняющих операций целесообразно проводить динамические лапароскопии.

Необходимые инструменты:

травматичный или атравматичный зажим;

трубка для ирригации-аспирации;

зажим Кохера;

проводник для введения троакара.

Динамическая лапароскопия проводится на 2–3-е сутки после первичной лапароскопии. В троакарное умбиликальное отверстие вводится проводник с закругленным атравматичным концом. По проводнику производят введение троакара, через который происходит инсуфляция СО2, Последующая ревизия органов брюшной полости позволяет выявить динамику послеоперационного процесса — наличие экссудата, возобновления спаечного процесса, состояния сохраненных органов малого таза. При необходимости с помощью атравматичных щипцов и трубкидля ирригации-аспирации производят разделение спаечного процесса и восстановление анатомических соотношений между органами малого таза. Промывают органы малого таза большим количеством (до 2 л) физиологического раствора.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ (КИСТЭКТОМИЯ, АДНЕКСЭКТОМИЯ)

У пациенток с объемными яичниковыми образованиями предоперационное обследование (УЗИ с допплерометрией, МРТ, КТ, определение онкомаркеров) должно указывать на отсутствие злокачественного процесса.

При выявлении доброкачественных яичниковых образований в зависимости от показаний и условий проводят либо органосохраняющие (кистэктомии), либо радикальные операции (аднексэктомии).

Кистэктомия

Необходимые инструменты:

два атравматичных зажима;

диссектор;

трубка для ирригации-аспирации;

биполярные щипцы;

зажим Кохера;

эндобаг.

С помощьюатравматичных зажимов белочнуюоболочкузахватывают ивскрывают над полюсом образования. Выявив границу между стенкой кисты и стромой яичника, производят вылущивание патологической структуры. При необходимости вылущивание сопровождается превентивным гемостазом с помощью биполяр-

ных щипцов. Стенка образования извлекается из брюшной полости с помощью зажима Кохера.

Аднексэктомия

Показанием для аднексэктомии при объемных образованиях яичников служат пре- и постменопаузальный возраст, отсутствие здоровой ткани яичника и подозрение на озлокачествление.

В процессе лапароскопии необходимо провести тщательную ревизию органов малого таза (наличие выпота и его характер, состояние наружной капсулы яичникового образования, консистенция). При наличии показаний производят аднексэктомию,техника проведения которой описана выше.

При больших размерах яичникового образования после отделения придатков его стенка подтягивается мягкими зажимами к расширенному троакарному отверстию, и далее производится пункция и аспирация содержимого (без попадания пунктата в брюшную полость!). Извлекать опухоль необходимо в специальных пластиковых контейнерах (ENDOBAG). После извлечения требуется тщательная ревизия внутренней стенки образования.

При подозрении на злокачественный процесс препарат отправляют на срочное гистологическое исследование. Дальнейший объем вмешательства определяется на основании полученного гистологического ответа. При выявлении пограничного характера опухоли или злокачественности необходимо произвести экстирпацию матки с придатками, удаление сальника, биопсию брюшины.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕКРУТЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ

В настоящее время стандартным хирургическим доступом для диагностики и лечения перекрута придатков матки является лапароскопия.

Необходимые инструменты:

два атравматичных зажима;

диссектор;

трубка для ирригации-аспирации;

биполярные щипцы;

зажим Кохера;

эндобаг.

При подтверждении диагноза «перекрут» должна проводиться оценка его степени в градусах, определяться жизнеспособность тканей с тщательным осмотром хирургической ножки в целях выявления внутрисосудистых тромбов.

При сохраненных тканях яичника и маточной трубы должна быть выполнена аккуратная медленная деторсия придатков с использованием атравматичных зажимов. Следует помнить, что выраженный отек тканей перекрученных придатков матки способствует их повышенной травматизации даже при проведении бережных манипуляций. В таком случае этот хирургический этап можно проводить при наполнении малого таза теплым физиологическим раствором, который способствует флотации опухоли и самораскручиванию придатков.

После деторсии придатков матки, восстановления кровоснабжения органов, что проявляется нормализацией цвета брыжейки яичника и маточной трубы, необходимо удалить опухоль или опухолевидное образование яичника в пределах здоровых тканей.

При ретенционном кистозном образовании яичника выполняется его пункция с последующей аспирацией и биопсией стенки, при наличии параовариальной кисты производится ее удаление.

Выявление некроза перекрученных придатков матки является основанием для выполнения их удаления.

27 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 10

756 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Beranger-Gibert S., Sakly H., Ballester M., et al. Diagnostic value of MR imaging in the diagnosis of adnexal torsion // Radiology. 2016. Vol. 279, N 2. P. 461–470.

2.Elhjouji A., Zahdi O., Baba H., et al. Torsion d’annexe après hysterectomieabdominale: une premiere observation // Pan. Afr. Med .J. 2015. Vol. 22. P. 9.

3.Ercan Ö., Köstü B., Bakacak M., et al. Neutrophil to lymphocyte ratio in the diagnosis of adnexal torsion // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Vol. 8, N 9. P. 16 095–16 100.

4.Focseneanu M.A., Omurtag K., Ratts V.S., Merritt D.F. The auto-amputated adnexa: a review of findings in a pediatric population // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2013. Vol. 26, N 6. P. 305–313.

5.Ganer Herman H., Shalev A., Ginat S., et al. Clinical characteristics of adnexal torsion in premenarchial patients // Arch. Gynecol. Obstet. 2016. Vol. 293, N 3. P. 603–608.

6.Kitporntheranunt M., Wong J., Siow A. Entangled bilateral adnexal torsion in a premenarchial girl: a laparoscopic approach // Singapore Med. J. 2011. Vol. 52, N 6.

P.124–127.

7.Krissi H., Hiersch L., Aviram A., et al. Factors affecting adnexal torsion direction: a retrospective cohort study // Gynecol. Obstet. Invest. 2015.

8.Li Q., Li X., Zhang P. Ovarian torsion caused by hyperreactioluteinalis in the third trimester of pregnancy: a case report // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Vol. 8, N 10.

P.19 612–19 615.

9.Lourenco A.P., Swenson D., Tubbs R.J., Lazarus E. Ovarian and tubal torsion: imaging findings on US, CT, and MRI // Emerg. Radiol. 2014. Vol. 21, N 2. P. 179–187.

10.Martinez-Medell J., Martinez-Rubio M.P., Cabistany-Esque A.C. et al. Adnexal torsion caused by Fallopian tube cancer // Ginecol. Obstet. Mex. 2015. Vol. 83, N 4. P. 247– 252.

11.Melcer Y., Sarig-Meth T., Maymon R., et al. Similar but different: a comparison of adnexal torsion in pediatric, adolescent, and pregnant and reproductive-age women //

J.Womens Health (Larchmt). 2016. Vol. 25, N 4. P. 391–396.

12.Ngo A.V., Otjen J.P., Parisi M.T., et al. Pediatric ovarian torsion: a pictorial review // Pediatr. Radiol. 2015. Vol. 45, N 12. P. 1845–1855.

13.Özdemir S., Balci O., Görkemli H., Koyuncu T., Turan G. Bilateral adnexal torsion due to postmenopausal hydatidiform mole // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2011.Vol. 37, N 4.

P.359–362.

27.6.2. Операции на придатках матки с использованием лапаротомического доступа

ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ — УДАЛЕНИЕ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ Синонимы

Сальпингоэктомия, тубэктомия.

Показания

Трубная беременность.

Абсцесс маточной трубы.

Пиосальпинкс.

Гидросальпинкс.

Условия для проведения операции

Операцию выполняют в хирургическом стационаре.

Подготовка к операции

Методы обезболивания

Эндотрахеальный наркоз, ларингеальная маска, регионарная анестезия.

Техника операции

Выбор метода разреза передней брюшной стенки определяется состоянием пациентки, а также предшествующими лапаротомными операциями. Чаще используют поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю, который, помимо эстетических преимуществ, в значительно меньшей степени приводит к развитию ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.

После вскрытия брюшной полости и разведения раны ранорасширителем в малый таз вводят руку, определяют матку и, продвигаясь вдоль задней ее стенки

впрямокишечно-маточное углубление, выделяют измененную маточную трубу, которую по возможности выводят в рану. При выведении придатков в брюшной ране показывается угол матки, а затем и ее дно. После выведения в брюшную рану пораженной трубы приступают к ее удалению. Дистальный отдел маточной трубы несколько приподнимают кверху и натягивают ее брыжейку. Один зажим Кохера (или Микулича) накладывают на трубу у самого угла матки. При этом

взажим захватывают и небольшой участок брыжейки трубы. Необходимо следить за тем, чтобы концом зажима не захватить и собственную связку яичника. Следующий зажим накладывают на мезосальпинкс у ампулярного отдела трубы. Мезосальпинкс рассекают над зажимом только до его конца, а затем на оставшуюся часть мезосальпинкса накладывают дополнительный зажим и маточную трубу удаляют. После отсечения маточной трубы зажимы заменяют лигатурами, используя тонкие рассасывающие синтетические нити. Убедившись в надежности гемостаза, приступают к перитонизации культей трубы и брыжейки. Перитонизацию производят за счет круглой маточной связки. Ее в виде петли подшивают над культейтрубыкуглуматки ипродолжаютперитонизациюкруглойсвязкой,соединяя ее непрерывным швом с задним листком брыжейки трубы или собственной связкой яичника.

При трубной беременности в интерстициальном отделе операция состоит в клиновидном иссечении плодовместилища из угла матки с удалением маточной трубы. При этом иногда вскрывается полость матки. Стенку матки ушивают в два ряда.

Осложнения

Интраоперационные осложнения: кровотечение, ранение окружающих органов (при выраженном спаечном процессе в брюшной полости).

Послеоперационные осложнения: образование гематом брюшной полости, передней брюшной стенки; инфицирование раны на передней брюшной стенке.

Особенности ведения послеоперационного периода

Ранняя активация пациентки.

При дренировании брюшной полости — контроль отделяемого из дренажа, удаление дренажной трубки — на 1–3-е сутки послеоперационного периода.

При инфекционном процессе — противовоспалительная медикаментозная терапия, при патологической кровопотере, не восполненной во время операции, — гемотрансфузия, восполнение ОЦК, парентеральное применение препаратов железа.

27 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 10

758 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА ЯИЧНИКАХ

Органосберегающие операции на яичниках

Классификация

Вылущение опухоли или кисты яичника.

Резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Показания

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.

Противопоказания

Злокачественный процесс или подозрение на него.

Условия для проведения операции

Операцию выполняют в хирургическом стационаре.

Подготовка к операции

Стандартное общее клиническое обследование.

Методы обезболивания

Эндотрахеальный наркоз, ларингеальная маска, регионарная анестезия.

Техника операции

Вылущениеопухолииликистыяичника

После вскрытия брюшной полости, чаще небольшим поперечным надлобковым разрезом, анатомическим пинцетом захватывают собственную связку яичника и яичник вместе с кистой извлекают в операционную рану. Марлевыми салфетками изолируют кисту от брюшной полости. Намечают линию разреза, которая должна проходить несколько выше нижнего уровня (дна) образования. На границе между новообразованием и сохранившейся тканью яичника скальпелем производят неглубокий полулунный или циркулярный разрез таким образом, чтобы не ранить капсулу опухоли, при этом скальпель проводят по касательной к выпуклости опухоли.Захватив мягким зажимом (Пеана) края яичниковой ткани, сомкнутыми концами изогнутых ножниц или рукояткой скальпеля осторожно, во избежание повреждения тонкой капсулы, отделяют образование от ткани яичника. Киста обычно легко вылущивается и остается соединенной мостиком ткани

снеизмененной частью яичника. Тщательно сохраняя здоровую ткань яичника, пересекают ножницами оставшийся тонкий мостик ткани. После удаления новообразования производится гемостаз и накладывается шов на раневые поверхности яичника.

Резекцияяичника в пределах здоровых тканей

Кэтой операции прибегают в тех случаях, когда опухоль не поддается вылущиванию, или при патологическом процессе отсутствует хорошо выраженная капсула.При резекции с помощью двух продольныхразрезовохватывают опухоль

собеих сторон, сходясь в глубине под основанием опухоли и клиновидно иссекая пораженную часть яичника. При резекции яичника не следует доводить разрез до его ворот, чтобы не вызвать нарушения кровообращения в оставшейся части яичника. Проведя разрез, патологически измененную ткань удаляют и осматривают оставшуюся часть. Зашивание раны яичника необходимо производить только круглой иглой, что уменьшает его травматизацию и не приводит к прорезыванию швов. Кровотечение при резекции яичника обычно не бывает значительным, за исключением области ворот. Однако для его остановки не рекомендуется пользоваться зажимами, так как металлические инструменты повреждают хрупкую ткань яичника.

Удаление придатков матки

Показания

Доброкачественные опухоли в пре- и постменопаузе.

Злокачественные новообразования.

Полный перекрут ножки новообразования яичника с развитием его некроза.

Абсцесс яичника.

Противопоказания

При наличии абсолютных показаний отсутствуют.

Условия для проведения операции

Операцию выполняют в хирургическом стационаре.

Подготовка к операции

Стандартное общеклиническое обследование.

Методы обезболивания

Эндотрахеальный наркоз, ларингеальная маска, регионарная анестезия.

Техника операции

После вскрытия брюшной полости новообразование яичника мобилизуют и выводят в рану. Выведение опухоли производят либо рукой, заведенной за нижний полюс, либо с целью выведения опухоли из брюшной полости лучше воспользоваться двумя тупферами на длинных корнцангах, которые подводят под опухоль в нижнем и верхнем углах раны. Этими тупферами осторожно подталкивают опухоль и постепенно вывихивают из раны. Если на опухоли распластана маточная труба,то(приудалениипридатковматки)еезахватываютзажимомиподтягивают вместе с опухолью наружу.

После выведения опухоли из брюшной полости на ее ножку накладывают два зажима: один — на подвешивающую связку яичника, другой — у ребра матки на собственную связку яичника и маточную трубу, которую удаляют вместе с пораженным яичником. Перед наложением зажимов маточная труба и яичник приподнимаются таким образом, чтобы связки были хорошо натянуты и видны на просвет. Параллельно этим зажимам у самой опухоли накладывают контраклемму. Между двумя рядами зажимов ножку пересекают, и все пересеченные образования последовательно лигируют прочными нитями. Перитонизацию культей производят за счет круглойсвязки матки.

В случае удаления опухоли яичника, при наличии полного перекрута ее ножки, раскручивать ножку нецелесообразно во избежание возможных при этом осложнений в виде разрыва сосудов, измененных вследствие перекручивания тканей, иопасностикровотечения, атакжетромбоэмболии.Поэтомузажимынеобходимо накладывать на всю толщу перекрученной ножки ближе к матке, где изменения в тканях ножки из-за нарушения питания обычно выражены в меньшей степени. Кроме этого, зажимы следует накладывать ниже места перекрута, поскольку тромбы, которые, как правило, имеются в просвете перекрученных сосудов, могут попасть в кровяное русло со всеми вытекающими отсюда последствиями. После пересечения перекрученной ножки и отсечения придатков матки зажимы заменяют надежными викриловыми лигатурами путем прошивания под зажимами пересеченных образований.

Удаление интралигаментарно расположенной опухоли

После вскрытия брюшной полости и тщательной ориентировки в анатомотопографических соотношениях рассекают передний листок широкой связки между маточной трубой и круглой маточной связкой, проводя разрез параллельно ходу сосудов. Разрез проходит над наиболее выпячивающимся полюсом кисты и по передней ее поверхности, в месте наименьшей вероятности нахождения мочеточника. Захватив пинцетом листок широкой связки, приподнимают его и делают

27 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 10

760 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

небольшой разрез просвечивающего листка брюшины. Затем сомкнутыми ножницами отслаивают брюшину от капсулы опухоли и постепенно увеличивают разрез до необходимого размера. Зажимами захватывают края разреза и приступают к вылущению кисты (опухоли) из межсвязочного пространства тупым путем, подсекая отдельные волокна уплотненной клетчатки. После удаления межсвязочной опухоли производят тщательный гемостаз и непрерывным швом листки широкой связки восстанавливают в области разреза.

Осложнения

Интраоперационные осложнения: кровотечение (редко), ранение окружающих органов (при выраженном спаечном процессе в брюшной полости).

Послеоперационные осложнения: образование гематом брюшной полости, передней брюшной стенки; инфицирование раны на передней брюшной стенке.

Особенности ведения послеоперационного периода

Ранняя активация пациентки.

При дренировании брюшной полости — контроль отделяемого из дренажа, удаление дренажной трубки — на 1–3-е сутки послеоперационного периода.

При инфекционном процессе — противовоспалительная медикаментозная терапия.

27.7. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Методика любой лапароскопии предполагает перфорацию передней брюшной стенки одним или несколькими троакарами после предварительно созданного пневмоперитонеума, что представляет определенный риск ранения внутренних органов, сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки. Истинная частота таких осложнений неизвестна, однако очевидно, что они чаще встречаются при выполнении первых 100 лапароскопий.

К осложнениям, непосредственно связанным с методикой лапароскопии, принято относить:

осложнения пневмоперитонеума (экстраперитонеальная инсуффляция, эмфизема средостения, газовая эмболия и спонтанный пневмоторакс);

ранения забрюшинно расположенных магистральных сосудов брюшной полости;

повреждения органов брюшной полости (кишечник, желудок, мочевой пузырь и др.);

травмы сосудов передней брюшной стенки;

послеоперационные грыжи.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СОЗДАНИИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА

Подкожная, предбрюшинная эмфизема, пневмооментум не вызывают клинических изменений в состоянии пациенток и самостоятельно проходят без специального лечения. Из тяжелых осложнений пневмоперитонеума эмфизема средостения и газовая эмболия практически не встречаются.

Спонтанный пневмоторакс

Клиническая картина

Клиническая картина пневмоторакса во время лапароскопии: нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, цианоз, тахикардия, гипотония, ослабление дыхания на стороне поражения, тимпанит при перкуссии, повышение давления в дыхательных путях, снижение оксигенации артериальной крови.

Диагностика

При подозрении на наличие пневмоторакса лапароскопическое вмешательство должно быть немедленно остановлено, пациентка выведена из положения Тренделенбурга, пневмоперитонеум удален из брюшной полости. Единственным методом в распознавании этого состояния является срочное рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Лечение

Для лечения пневмоторакса рекомендуются пункция и дренирование плевральной полости. Дальнейшее проведение лапароскопической операции противопоказано. Дренирование плевральной полости осуществляется на 24 ч.

Профилактика

При любом эндоскопическом вмешательстве сразу после введения оптической системы хирург должен обязательно произвести осмотр диафрагмы. При обнаружении каких-либо изменений диафрагмы анестезиолог уведомляется о выявленнойнаходкедляповышенияконтроляза состояниемпациентки ирешениявопроса о возможности дальнейшего лапароскопического вмешательства.

РАНЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ПРИ ВВЕДЕНИИ ИГЛЫ ВЕРЕША И ПЕРВОГО ТРОАКАРА

Ранениямагистральных сосудовбрюшной полостипри лапароскопии, как правило, сопровождаются массивной кровопотерей и могут предcтавлять непосредственную угрозу жизни пациенток. Наибольшую опасность в отношении ранений магистральных сосудов при лапароскопии представляют пациентки астенического телосложения, с ослабленной, перерастянутой передней брюшной стенкой, выраженной мускулатурой брюшного пресса, выраженным ожирением и аномалиями костного таза. Ранения магистральных сосудов при лапароскопии, как правило, являются следствием недостаточного опыта хирурга.

Основными ошибками, приводящими к повреждению магистральных сосудов при лапароскопии, являются:

неадекватный пневмоперитонеум;

перпендикулярное или латеральное введение иглы Вереша и троакаров;

чрезмерное мышечное усилие при введении первого троакара;

затупление стилета троакара;

недостаточная протяженность кожного разреза в области пупка;

преждевременный перевод пациентки в положение Тренделенбурга.

Диагностика

Ранняя (сразу после возникновения) диагностика таких осложнений имеет чрезвычайно важное значение. Поэтому сразу после введения первого троакара обязательной является ревизия места предполагаемого введения первого троакара и всей брюшной полости. Пациентка при этом должна находиться в горизонтальном положении. Преждевременный (до ревизии брюшной полости) перевод пациентки в положениеТренделенбургаможет привестик смещениюпетелькишечника в верхние отделы брюшной полости, что сделает невозможным или отсрочит диагностику поврежденных сосудов.

27 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 10

762 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение

При обнаружении внутрибрюшного кровотечения или нарастающей ретроперитонеальной гематомы показаны срочная нижнесрединная лапаротомия и остановка кровотечения путем прижатия кровоточащего сосуда до прибытия специализированной помощи: сосудистых хирургов или хирургов, владеющих опытом проведения операций на сосудах. Анестезиолог должен быть уведомлен о необходимости инфузионной терапии, направленной на возмещение массивной кровопотери.

Профилактика

Предупреждение повреждений магистральных сосудов заключается в тщательном соблюдении следующих важных моментов техники выполнения лапароскопии. Перед проведением разреза кожи хирург должен провести пальпацию периумбиликальной области с целью обнаружения пульсации аорты и получить четкие представления об анатомических взаимоотношениях бифуркации аорты и предполагаемом месте введения иглы Вереша и первого троакара. При этом пациентка находится в горизонтальном положении и под эндотрахеальным наркозом с миорелаксацией. При выполнении разреза кожи следует избегать непреднамеренного проникновения скальпеля в брюшную полость. Перед введением иглы Вереша необходимо убедиться в исправности ее возвратного механизма. Направление движения инсуффляционной иглы в брюшную полость строго по средней линии и под углом около 45 градусов, клапан иглы для нагнетания газа должен быть открыт. Сразу после введения иглы Вереша проводится шприцевой тест, и в том же направлении проводится первый троакар. При этом движение руки хирурга должно быть плавным, без резких толчков. При ревизии брюшной полости сначала необходимо осмотреть место введения троакара и лишь затем переводить пациентку в положение Тренделенбурга.

У астеничных пациенток передвведением первого троакара необходимо создавать пневмоперитонеум с повышенным внутриабдоминальным давлением, равным 20–25 мм рт.ст. Такое простое мероприятие увеличивает расстояние между проекцией сосудов и передней брюшной стенкой на 4–5 см и служит надежной профилактикой их ранения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Ранения эпигастральных сосудов (a. и v. epigastrica inferior) возникают при введении дополнительных троакаров.

Клиническая картина

Кровотечение из мест введения дополнительных троакаров различной степени выраженности.

Диагностика

Диагностика повреждений нижних эпигастральных сосудов во время лапароскопии, как правило, не представляет затруднений. Позднее обнаружение возможно у пациенток с выраженным ожирением. Помощь в интраоперационной диагностике таких осложнений может оказать тщательная ревизия мест введения дополнительных троакаров после их извлечения в конце операции при низком внутриабдоминальном давлении (не более 7 мм).

Лечение