5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Гинекология_Национальное_руководство_2_е_изд_

28) хирург переходит на правую сторону, ассистент — на левую; 29–31) повторение на левой стороне моментов 25, 26 и 27;

32)хирург и ассистент возвращаются на свои места;

33)дальнейшая дополнительная отслойка мочевого пузыря с обнажением устьев мочеточников;

34)пересечение и перевязка клетчатки латерально от правого мочеточника;

35)выделение правого мочеточника до впадения его в мочевой пузырь;

36–37) повторение слева моментов 34 и 35;

38)pacсeчение в поперечном направлении заднего листка широкой связки с обеихсторондокрестцово-маточныхсвязок;

39)рассечение plicae recto-uterinae и брюшины, покрывающей крестцовоматочные связки;

40)отделениепрямойкишки отзаднейстенки влагалища ивыделение зоны уплотнения крестцово-маточных связок;

41)пересечение и перевязка крестцово-маточных связок;

42)дополнительное пересечение и перевязка клетчатки в области крестцовоматочных связок;

43)пересечение и перевязка пластов клетчатки (параметральной и паравагинальной) ниже мочеточников;

44)дополнительная отслойка мочевого пузыря от передней стенки влагалища(еслинужно);

45)удаление увеличенных лимфатических желез (если это нужно);

46)наложение зажима на влагалище на расстоянии 2–3 см ниже portio vaginalis;

47)вскрытие влагалища ниже зажима и тампонада влагалища марлевым бинтом, дополнительная обработка влагалища спиртовым раствором антисептика;

48)отсечение влагалища и захват краев последнего длинными зажимами Кохера;

49)соединение края передней стенки влагалища с краем пузырной брюшины, одним швом;

50)соединение края задней стенки влагалища с краем брюшины, покрывающим прямую кишку, одним швом;

51)связывание между coбoй передней и задней нитей;

52)смена перчаток, инструментов, материала и белья;

53)перитонизация;

54)возвращение больной (стола) в горизонтальное положение и извлечение салфеток из брюшной полости;

55)захват краев париетальной брюшины свежими инструментами, смена белья на коже, дополнительная обработка кожи раствором антисептика;

56)смена перчаток;

57)закрытие брюшной полости и асептическая повязка;

58)извлечение из влагалища марлевого тампона.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Гинекология / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, А.С. Гаспарова. М., 2006.

2.Новикова Е.Г., Каприн А.Д., Антипов В.А., Шевчук А.С. Атлас при злокачественных опухолях женских половых органов: научно-практическое издание / под ред. А.Х. Трахтенберга, В.И. Чиссова, А.Д. Каприна. М.: Практическая медицина, 2015. 200 с.

27 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 10

744 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

27.5.3. Влагалищная экстирпация матки

Влагалищная (вагинальная) экстирпация матки — операция по удалению матки вагинальным доступом.

Вагинальная гистерэктомия рассматривается большинством исследователей, при возможности ее выполнения, как более безопасная и более экономически эффективная из всех видов гистерэктомий. Гистерэктомия вагинальным доступом подразделяется на следующие виды:

1)вагинальная гистерэктомия при отсутствии пролапса гениталий;

2)вагинальная гистерэктомия при наличии генитального пролапса;

3)вагинальная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией.

ПОКАЗАНИЯ

Миома матки, требующая хирургического лечения.

Эндометриоз матки (аденомиоз).

Маточные кровотечения, не поддающиеся консервативным методам лечения.

Предраковые заболевания матки.

Микроинвазивная карцинома шейки матки.

Пролапс (полное и неполное выпадение) матки.

Экстирпация матки вагинальным доступом показана также пациенткам с ожирением, нуждающимся в гистерэктомии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Беременность.

Рактазовыхорганов.

Большие размеры матки (15–16 нед и более беременности).

Узкое влагалище.

Узкийтаз(уменьшениелобкового угламенее90°).

Неподвижность матки.

Любые острые заболевания и обострение хронических заболеваний.

Экстирпация матки вагинальным доступом противопоказана нерожавшим пациенткам.

Относительные противопоказания

Патологические процессы в придатках матки.

Инфильтративный эндометриоз.

Необходимость удаления придатков матки.

Распространенный спаечный процесс в малом тазу после перенесенных ранее операций на органах малого таза.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ

1.Подвижность матки. Если тело матки образует плотный конгломерат с придаткамии окружающимитканями,хирургубудетсложно провести удаление, не травмировав важные кровеносные сосуды и нервы, а также прилегающие органы. Доступ через брюшную стенку в этом случае обеспечит более широкий обзор, а значит, сведет к минимуму риск повреждения важных анатомических структур.

2.Отсутствие сопутствующей патологии, которая делает выполнение ее невозможной (поражение тазобедренных суставов, которое не позволяет пациентке принять необходимое положение на операционном столе).

3.Относительно небольшие размеры матки (в идеале — до 12 нед беременности).Некоторыехирургисчитают этоусловиенеобязательным.

РАЗДЕЛ 10

746 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

самым отодвигается кверху и кпереди. Пересекаются и лигируются сосудистые пучки с обеих сторон. Проводится пальпаторная ревизия тела матки на наличие спаечного процесса. В дальнейшем при небольших размерах матка вывихивается через заднее кольпотомное отверстие.

При больших размерах матки прибегают к рассечению ее передней стенки от наружного зева до дна. Подтягивая края разреза щипцами, выводят тело матки через кольпотомное отверстие.

После выведения матки ее оттягивают в сторону и поэтапно накладывают зажимы на круглые, собственные связки яичников, маточный конец маточной трубы, листки широкой связки у ребра матки, пересекают их между зажимами и лигируют дистальные концы пересеченных тканей с обеих сторон.

Вслучае необходимости удаления придатков матки этот этап операции осуществляется после удаления матки. Лигатуры на собственной связке яичника и культе маточной трубы натягиваются, яичники выводят в операционное поле. На мезосальпинкс маточной трубы и на воронко-тазовую связку накладываются зажимы и пересекаются. Необходимо следить за тщательностью прошивания и перевязки воронко-тазовой связки. В случае короткости воронко-тазовой связки целесообразнопоотдельности удалятьматочную трубу,а затем яичник.

После ревизии прилежащих тканей и прошитых культей приступают к перитонизации. В настоящее время большинство хирургов отвергают необходимость перитонизации листков брюшины, считая, что края брюшины слипаются сами в течение первых суток после операции. Если перитонизация проводится, первоначально захватывают края брюшины и прошиваются в области культей придатков матки таким образом, что культи придатков фиксируются в углах раны, и культи располагаются экстраперитонеально. Выведение культей всех пересеченных

илигированных образований в экстраперитонеальное пространство является несомненным преимуществом перитонизации при влагалищной гистерэктомии в плане лечения возможных послеоперационных осложнений.

Затем приступают к ушиваю стенки влагалища. Рана стенки влагалища может быть ушита как в продольном направлении, так и в поперечном. После обработки во влагалище вводится марлевый тампон до следующего дня.

Впоследние десятилетия с целью облегчения выполнения операций широко используются различные хирургические энергии (электрическая, лазерная, УЗ), которые позволяют рассекать стенки влагалища, связочный аппарат, а также обеспечивать гемостаз. Для лигирования связочного комплекса матки могут использоваться различные сшивающие аппараты.

Дополнительные хирургические приемы

1.Инфильтрация слизистой влагалища. С целью облегчения отсепаровки тканей и обезболивания в послеоперационном периоде можно проводить инфильтрацию слизистой влагалища. Для этого используется изотонический раствор хлорида натрия, 0,5% раствор лидокаина с адреналином (1:200 000) или без в объеме 20–30 мл или раствор любого анестетика в разведении. Для обезболивания послеоперационного периода анестетик целесообразно вводить в пузырноматочные, крестцово-маточные связки, нижнюю часть кардинальных связок матки и парацервикс.

2.Морцелляция. Данный прием используется для облегчения извлечения

мочеточниково-влагалищный свищ. В такой ситуации необходима экскреторная урография.

При выявлении пузырно-влагалищного свища проводится попытка консервативной терапии: постоянный катетер Фолея в мочевой пузырь на 4–6 нед, мазевые тампоны во влагалище. При неэффективности консервативной терапии при пузырно-влагалищном свище и при мочеточниково-влагалищном свище показано оперативное лечение.

Ведение послеоперационного периода

1.Катетеризация мочевого пузыря осуществляется от 6 ч до следующего дня в зависимости от того, производилась пластическая операция на стенках влагалища и промежности или нет.

2.Тампонада влагалища осуществляется обычно от 12 до 24 ч, затем тампон

удаляется.

Особенности ведения послеоперационного периода

Ранняя активизация пациенток — в первые сутки у пациенток без этапа пластическихвмешательствна стенкахвлагалищаинавторыесуткиупациенток с кольпоперинеолеваторопластикой после операции (с предварительным бинтованием нижних конечностей).

Применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки (при возможности ее проведения),ношениекомпрессионного бельянеменее3–4нед.

Использование специфических способов профилактики тромбоэмболических осложнений — прямых антикоагулянтов. Целесообразно использование препаратов НМГ под кожу живота в течение 5–7 дней, средств, улучшающих

реологические свойства крови (дезагреганты).

На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно рекомендовать:

использование антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота), спазмолитических и вазоактивных препаратов, венотоников;

применение НПВС в виде ректальных свечей [индометацин или диклофенак по 1 свече (50 или 100 мг) на ночь в течение 5–10 дней].

Информация для пациентки

1.Ношение компрессионного белья в течение 3–4 нед.

2.Исключение половых контактов, а также осмотров (особенно в зеркалах) в течение 6 нед. Осмотр с помощью зеркал — только по показаниям, при наличии кровотечения (в случае появления кровянистых выделений показано немедленное обращение в стационар, где проводили операцию).

3.Исключение тяжелых физических нагрузок в течение 6–8 нед.

4.Скудные кровяные, сукровичные выделения из половых путей возможны в течение 6–8 нед.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

Лапароскопически ассистированная влагалищная экстирпация матки — это сочетание влагалищной гистерэктомии с лапароскопическим вмешательством. Лапароскопия проводится для разделения спаек, иссечения очагов эндометриоза, удаления яичников и маточных труб, а также пересечения верхней части связочного аппарата матки. После этого проводится типичная влагалищная гистерэктомия. Преимуществом такой операции является меньшая травматичность для пациентки, более легкое течение послеоперационного периода, меньшее число осложне-

27 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 10

750 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

нийиболееприемлемый косметический эффект,так как на животе остается всего 3–4 мелкихрубца.

Показаниями к лапароскопически ассистированной вагинальной гистерэктомии являются противопоказания к вагинальной гистерэктомии:

1)перенесенные ранее вагинальные операции;

2)эндометриоз (инфильтративная форма);

3)перенесенное ранее кесарево сечение;

4)тазовые боли;

5)подозрение на заболевания придатков матки;

6)миома матки больших размеров;

7)хронические воспалительные заболевания тазовых органов;

8)плохая подвижность (мобильность) матки и узкое влагалище.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б.Манухина.М.,2009.

2.ACOG Committee Opinion N 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease // Obstet Gynecol. 2009 Nov. Vol. 114, N 5. P. 1156–1158.

3.Clarke-Pearson D.L., Geller E.J. Complications of hysterectomy // Obstet Gynecol. 2013 Mar. Vol. 121, N 3. P. 654–673.

4.Gupta J. Vaginal hysterectomy is the best minimal access method for hysterectomy // Evid. Based Med. 2015 Oct 7.

5.KulkarniM.M.,RogersR.G. Vaginalhysterectomyfor benigndiseasewithout prolapse// Clin. Obstet. Gynecol. 2010 Mar. Vol. 53, N 1. P. 5–16.

27.6.ОПЕРАЦИИ НА ПРИДАТКАХ МАТКИ

27.6.1. Операции на придатках с использованием лапароскопического доступа

Операции на придатках производятся при трубном бесплодии при подозрении на непроходимость маточных труб, при воспалительных заболеваниях придатков матки, при эктопической беременности, при перекруте придатков матки, при апоплексии яичников, при яичниковых образованиях.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОМ БЕСПЛОДИИ

Цельюопераций притрубномбесплодии являетсяпроверкаи,повозможности, восстановление проходимости маточных труб. При проведении лапароскопии у пациенток с подозрением на трубное и перитонеальное бесплодие рационально использовать телескоп диаметром 5 мм, который создает необходимую визуализацию. После его извлечения не требуется ушивания троакарной раны, что приводит к хорошему косметическому эффекту.

Лапароскопия при трубном бесплодии начинается с ревизии органов брюшной полости и малого таза. Далее проводится хромосальпингоскопия.

Необходимые инструменты:

атравматичный зажим;

маточный зонд Cohen.

Хромосальпингоскопия является этапом лапароскопии при диагностике бесплодия. После фиксации пулевыми щипцами шейки матки вводится маточный

зонд Cohen. Создаются оптимальные условия для визуализации органов малого таза. Через маточный зонд вводится раствор индигокармина. Визуально определяют наполнение маточных труб раствором и, при сохраненной проходимости, поступление красителя в брюшную полость. При выявлении окклюзии в области фимбриального отдела проводится сальпингостомия.

Необходимые инструменты:

два атравматичных зажима;

игла для монополярной коагуляции;

трубка для ирригации-аспирации.

Для проведения операции после проведения хромосальпингоскопии необходимо три одновременно действующих инструмента. В боковые контрапертуры вводятся атравматичные зажимы, в центральную — игла для монополярной коагуляции. Перед началом манипуляции проводится хромосальпингоскопия, позволяющая произвести наполнение гидросальпинкса для визуализации запаянного фимбриального отдела, и адгезиолизис. Атравматичными щипцами захватывают трубу в области фимбриального отдела напротив друг друга и монополярной иглой производят крестообразный разрез фимбриального отдела. Далее производится эверсия (выворачивание) запаянной части фимбриального отдела. С этой целью зажимом захватывается эндосальпинкс на расстоянии 0,5–0,8 см от края. После натяжения тканей края трубы выворачиваются наружу. Для предотвращения обратного заворота по периметру трубы снаружипроизводят точечную коагуляцию серозной оболочки.

ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (ТУБОТОМИЯ, MILKING, ТУБЭКТОМИЯ)

Туботомия проводится при трубной беременности малых сроков с сохраненнойцелостностьюстенки трубы.

Необходимые инструменты:

атравматичный зажим;

диссектор;

игла для монополярной коагуляции;

трубка для ирригации-аспирации.

Туботомию при трубной беременности производят с целью сохранения репродуктивной функции. Обязательными условиями проведения туботомии являются размер плодного яйца не более 3 см, сохраненная целостность стенки маточной трубы, отсутствие перитубарного спаечного процесса.

Маточную трубу захватывают атравматичным зажимом, введенным через ипсилатеральную контрапертуру, проксимальнее места локализации плодного яйца. Игольчатым монополярным электродом в режиме резания, введенным через контралатеральнуюконтрапертуру,рассекают маточнуютрубу надместом локализации плодного яйца разрезом 5–7 мм. С помощью аквадиссектора, введенного в

разрез на трубе, производят гидроотсепаровку плодного яйца от стенок маточной трубы. При этом плодное яйцо эвакуируется из плодовместилища. Производится контроль гемостаза. Нет необходимости накладывать швы на место разреза. Целостность стенки маточной трубы восстанавливается самостоятельно.

MILKING (сцеживание) при трубной беременности малых сроков с сохраненнойцелостностьюстенки трубы.

Необходимые инструменты:

атравматичный зажим;

два диссектора;

27 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 10

752 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

трубка для ирригации-аспирации;

зажим Кохера.

Важным условием для проведения milking должна быть дистальная локализация плодного яйца. Манипуляция выполняется с помощью двух диссекторов или подобных атравматичных щипцов. Маточная труба захватывается щипцами непосредственно проксимально у плодного яйца. Вторые щипцы накладываются дистальнее первых, выдавливая плодное яйцо по направлению к фимбриальному отделу. Постепенно переставляя щипцы, нужно добиться изгнания плодного яйца из маточной трубы. В завершение операции маточная труба промывается физиологическим раствором с целью ликвидации оставшихся элементов хориона.

ТУБЭКТОМИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Показанием к тубэктомии является прервавшаяся трубная беременность по типу трубногоабортаилиразрыв трубы,носмалойкровопотерей. Противопоказанием является большая кровопотеря, сопровождающаяся геморрагическим шоком.

Необходимые инструменты:

атравматичный зажим;

диссектор;

биполярный коагулятор;

ножницы;

трубка для ирригации-аспирации.

После выявления трубной беременности зажимом, введенным в ипсилатеральную контрапертуру, производят захват маточной трубы в истмическом отделе. Диссектором или биполярным зажимом, введенным в контрлатеральную апертуру, производяткоагуляциюипересечениетрубывобластиугламаткиспоследующим пересечением мезосальпинкса на протяжении примерно 1/3 длины трубы, после чего инструменты меняются местами и производится окончательное отделение трубы от мезосальпинкса. Труба извлекается через расширенную контрапертуру. Лапароскопия завершается тщательной санацией брюшной полости физиологическим раствором и проверкой гемостаза.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ПРИДАТКОВ МАТКИ (САНАЦИОННАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ, САЛЬПИНГОСТОМИЯ, АДНЕКСЭКТОМИЯ)

Характер лапароскопических операций при острых воспалительных заболеваниях придатков матки определяется степенью выраженности воспалительных изменений.

Санационная лапароскопия при остром сальпингите

Необходимые инструменты:

атравматичный зажим;

трубка для ирригации-аспирации.

После оценки состояния органов брюшной полости и взятия материала для посева на чувствительность к антибиотикам производится восстановление анатомических соотношений между органами малого таза. При остром воспалении (первые 72 ч) спайки не успевают сформироваться, и возможно разделение органов малого таза тупым путем или с помощью аквадиссекции, после чего производится санация малого таза и брюшной полости большим количеством (2–3 л) физиологического раствора. Завершают лапароскопию введением антибиотиков в полость малого таза. Раствор вводят с помощью шприца, проводя иглу через переднюю брюшную стенку.