5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Гинекология_Национальное_руководство_2_е_изд_

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ 613

Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений (снижение уровня эстрогенов в климактерическом периоде, а у женщин репродуктивного возраста значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованное влияние на - и -адренорецепторы).

Факторы риска

Факторы риска можно подразделить на урогинекологические, конституциональные, неврологические и поведенческие. В генезе недержания мочи основную роль играют три фактора: наследственность, социальный фактор, образ жизни больного.

Дополнительные факторы риска развития недержания мочи: дисплазия соединительной ткани, беременность и роды, СД, пожилой возраст, хронические обструктивные заболевания дыхательных путей, этничность, запоры, ожирение, пролапс органов, гистерэктомии, неврологические заболевания, курение, травмы спинногомозгаитазового дна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной жалобой при стрессовом недержании мочи является непроизвольное истечение мочи при физической нагрузке. В отличие от ургентного недержания мочи, когда больные не в состоянии подавить императивный позыв на мочеиспускание, при НМПН моча выделяется непроизвольно без позыва на мочеиспускание, и потеря мочи зависит от степени поражения сфинктерного аппарата.

Течение основного заболевания усугубляет наличие у больных различных экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто больные со сложной и смешанной инконтиненцией имеют заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания ЖКТ, органов дыхания, остеохондроз различных отделов позвоночника, неврологические и эндокринные заболевания. Достаточно высокая частота варикозной болезни, грыж различной локализации — свидетельство системной несостоятельности соединительной ткани у пациенток со смешанной инконтиненцией.

ДИАГНОСТИКА

Цель диагностических мероприятий — установление формы недержания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевых путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции.

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять выяснению факторов риска.

Физикальное исследование

I этап—клиническое обследование. Клиническое обследование пациенток с инконтиненцией должно включать лабораторные методы обследования (в первую очередь клинический анализ мочи и посев мочи на флору с чувствительностью к антибиотикам).

Следует предложить больной ведение дневника мочеиспускания в течение 3–5 дней, где регистрируются количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частота мочеиспускания за 24 ч, отмечаются все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическая активность. Дневник

22 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 8

614 ПРОЛАПС И СВИЩИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

мочеиспускания позволяет оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке, а заполнение его в течение нескольких дней дает более объективную оценку. Наиболее часто НМПН встречается у больных с пролапсом гениталий, поэтому особенно важным на первом этапе является оценка гинекологического статуса — осмотр больной в гинекологическом кресле. При этом необходимо выявить признаки опущения и выпадения внутренних половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожных покровов промежности и слизистой влагалища.

Не утратили своего значения для диагностики недержания мочи функциональные пробы, позволяющие предположить природу инконтиненции.

Кашлевая проба: пациентке с полным мочевым пузырем (150–200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять — 3 кашлевых толчка 3–4 раза с промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять больную повторять пробу,а произвести другие тесты.

ПробаValsalva, или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться. При НМПН из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируется визуально и тщательно сопоставляется с силой и временем натуживания.

У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят

сбарьером.ВкачествебарьераиспользуетсязадняяложказеркалаСимпса. Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест): сначала опре-

деляется исходный вес прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через один час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:

увеличение веса менее чем на 2 г — недержания мочи нет (1-я стадия);

увеличение веса на 2–10 г — потеря мочи от слабой до умеренной (2-я стадия);

увеличение веса на 10–50 г — тяжелая потеря мочи (3-я стадия);

увеличение веса более чем на 50 г — очень тяжелая потеря мочи (4-я ста-

дия).

Проба с тампоном-аппликатором, введенным во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценка результатов производится при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором.

«Стоп-тест»: больной, мочевой пузырь которой заполняется 250–350 мл стерильного физиологического раствора, предлагают помочиться. Как только появляется струя «мочи», максимум через 1–2 с, больную просят прекратить мочеиспускание. Измеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают закончить мочеиспускание и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации стоп-теста можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов — если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной жидкости, то они функционируют нормально, если меньше 1/3– 1/4, то замедленно, если «мочи» остается в пузыре менее 1/3 от введенного количества, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены;

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ 615

полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.

Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о контрактильной способности поперечнополосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры

(это m. buibo-cavernosus, m. ishio-cavernosus и m. levatorani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного количества мочи.

II этап — ультрасонографическое исследование. Показаниями для ультра-

сонографического исследования являются не только исключение или подтверждение наличия заболеваний гениталий, но и исследование уретровезикального сегмента, определение состояния сфинктера уретры у больных со стрессовым недержанием мочи.

УЗИ, выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим, и в большинстве случаев позволяет ограничить применение рентгенологических исследований, в частности уретроцистографии. Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровезикального сегмента и сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией.

Промежностное сканирование дает возможность определить локализацию дна мочевогопузыря,отношениеегокверхнемукраюлона,измеритьдлинуидиаметр уретры на всем протяжении, задний уретровезикальный угол ( ) и угол между уретрой и вертикальной осью тела ( ), оценить конфигурацию шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу.

При трехмерной реконструкции УЗ-изображения можно оценить состояние внутренней поверхности слизистой оболочки, диаметр и площадь сечения мочеиспускательного канала на поперечных срезах в верхней, средней и нижней трети уретры, произвести осмотр шейки мочевого пузыря «изнутри», визуализировать внутренний «сфинктер» мочевого пузыря.

Стрессовое недержание мочи при двухмерном сканировании дает УЗ-симп- томокомплекс:

дислокация и патологическая подвижность уретровезикального сегмента — ротация угла отклонения уретры от вертикальной оси ( ) — 20° и более и заднего уретровезикального угла ( ) припробе Вальсальвы;

уменьшение анатомической длины уретры, расширение уретры в проксимальном и среднем отделах;

увеличение расстояния от шейки мочевого пузыря до лона в покое и при пробе Вальсальвы.

Характерные признаки сфинктерной недостаточности при трехмерной реконструкции: величина диаметра сечения уретры более 1,0 см в проксимальном отделе, уменьшение ширины мышечного сфинктера до 0,49 см и менее, деформация сфинктера уретры, соотношение численных значений величины площади сечения уретры и ширины сфинктера более 0,74. Характерна также картина воронкообразной деформации уретровезикального сегмента с минимально выраженным сфинктером, с максимальным соотношением площади сечения уретры и ширины сфинктера (до 13 при норме 0,4–0,7).

22 ГЛАВА

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ 617

Таблица 22.1. Опросник для пациенток с расстройствами мочеиспускания (P. Abrams, A.J. Wein)

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При наличии заболеваний ЦНС и/или периферической нервной системы показана консультация невропатолога, эндокринолога, а в некоторых случаях и консультация психолога.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Цель лечения — снижение частоты мочеиспусканий, увеличение интервалов между ними, увеличение емкости мочевого пузыря, улучшение качества жизни.

Медикаментозное лечение

Основной метод терапии гиперактивного мочевого пузыря — лечение антихолинергическими препаратами, препаратами смешанного действия, антагонистами-адренорецепторов, антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина — дулоксетин).

Наиболее известные антихолинергические препараты (оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид, солифенацин) блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие на него ацетилхолина. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. Солифенацин является наиболее селективным к М-холинорецепторам мочевого пузыря среди антихолинергических препаратов, что обеспечивает его благоприятный профиль безопасности и хорошую переносимость пациентами с ГМП. Применение солифенацина у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем позволяет уменьшить выраженность ургентности, сократить число эпизодов недержания мочи. Солифенацин может быть рекомендован в том числе пациенткам пожилого возраста, так как не усиливает когнитивные расстройства в отличие от оксибутинина. Для стартовой терапии гиперактивного мочевого пузыря рекомендуется применять солифенацин в дозировке 5 мг один раз в сутки, однако при необходимости суточная доза препарата может быть увеличена до 10 мг в сутки. Дозировка 10 мг в сутки может быть выбрана в качестве стартовой у пациенток с выраженной ургентностью.

Перспективным препаратом для лечения гиперактивного мочевого пузыря является мирабегрон. Мирабегрон — представитель нового класса агонистов3адренорецепторов, препарат с принципиально иным механизмом действия. Стимулируя 3-адренорецепторы мочевого пузыря, мирабегрон вызывает расслабление детрузора и не оказывает воздействия на фазу его сокращения. Применение мирабегрона у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем позволяет уменьшить поллакиурию и сократить число эпизодов недержания мочи.

22 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 8

618 ПРОЛАПС И СВИЩИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Мирабегрон продемонстрировал клиническую эффективность как у первичных пациенток с гиперактивным мочевым пузырем, так и у тех больных, которые уже получали терапию М-холиноблокаторами и отказались от их применения по причине недостаточной эффективности или плохой переносимости. На фоне терапии мирабегроном такие нежелательные явления, как сухость во рту, возникают значительно реже, чем при приеме М-холинолитиков, и применение данного препарата способно решить проблему неудовлетворительной приверженности пациентов к назначаемой терапии. Терапевтическая дозировка мирабегрона — 50 мг один раз в сутки.

Длительность терапии (обычно большая) гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи определяет интенсивность симптомов. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 70% пациенток, что требует проведения повторных курсов или постоянного лечения.

Эффективность лечения оценивают по данным дневников мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамические исследования проводят по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологическими заболеваниями.

Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводят ЗГТ в виде свечей эстриола при отсутствии противопоказаний. Последние исследования, проведенные специалистами Кокрейновского сотрудничества, основанные на анализе 15 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, доказывают эффективность локальной терапии эстрогенами.

ЛЕЧЕНИЕ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Вопрос о консервативном лечении стрессовой инконтиненции может стоять только при НМПН легкой степени или наличии противопоказаний для оперативного лечения.

Основные направления консервативного лечения при стрессовой мочевой инконтиненции:

поведенческая терапия — отказ от курения и употребления алкоголя, оптимизация физической активности, нормализация массы тела;

тренировка мышц тазового дна — метод биологической обратной связи, использование специальных аппаратных средств;

физиотерапия — электростимуляция мышц тазового дна;

МГТ, альфа-адреномиметики, антихолинэстеразные препараты, ингибиторы

обратного захвата серотонина и норадреналина.

Если пожилые пациентки принимают диуретические средства, необходимо, по возможности, уменьшить их дозу. В период постменопаузы необходимо проведение ЗГТ системно или местно. Пожилым пациенткам при наличии противопоказаний к хирургическому лечению можно рекомендовать механические средства: уретральные клапаны, влагалищные пессарии.

Комплекс упражнений, разработанный для тренировки мышц промежности и тазового дна, занимает особое место среди консервативных методов лечения. В настоящее время тренировка мышц тазового дна — неотъемлемая часть комплексного лечения любой формы недержания мочи. Существуют несколько авторских методик тренировки мышц тазового дна — лечебная физкультура по Атабекову Д.Н., гимнастика по Юнусову Ф.А, упражнения Н. Кегеля.Все методики объединены общей целью — восстановление тонуса мышц тазового дна, коррекция замыкательной функции сфинктеров уретры, восстановление нормальных анатомических соотношений между шейкой пузыря, уретрой и симфизом.

При пролапсах средней и тяжелой степени вышеописанные консервативные методы оказываются неэффективными, необходима хирургическая коррекция стрессового недержания мочи.

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ 619

Лечение стрессовой мочевой инконтиненции у молодых и соматически здоровых женщин не вызывает особых затруднений и при II и III степенях тяжести должно быть хирургическим, однако существуют больные, которым оно не подходит (пациентки с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, нерожавшие женщины, планирующие беременность, пациентки после лучевой терапии по поводу онкологических заболеваний половых органов, отказывающиеся от хирургического лечения). Качество жизни этих женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи, можно улучшить за счет альтернативных малоинвазивных технологий, в частности за счет инъекционного перилибо трансуретрального введения объемообразующих веществ на основе гиалуроновой кислоты, полиакриламидного гидрогеля.

Хирургическое лечение

Наиболее эффективный метод лечения стрессового недержания мочи — хирургическоевмешательство.В настоящеевремяизвестноболее250различныхопераций и их модификаций, выполняемых для коррекции анатомических нарушений пристрессовом недержании мочи у женщин, и их число с каждым годом растет.

С 2002 г. широко применяется метод TVT-obturator — трансобтураторный доступ уретропексии синтетической петлей.

ЛЕЧЕНИЕ СМЕШАННОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

К сложной и смешанной формам недержания мочи относят стрессовую инконтиненциюв сочетаниис пролапсомгениталийидетрузорнойгиперактивностью,а также рецидивные формы заболевания. Однозначного подхода к лечению пациенток со смешанной инконтиненцией и пролапсом гениталий, которые составляют наиболее тяжелый контингент больных, до сих пор нет.

Медикаментозное лечение

При отсутствии выраженного пролапса половых органов лечение пациенток со смешанным типом недержания мочи начинают с приема антимускариновых препаратов. Всем пациенткам в постменопаузеодновременно с этими средствами рекомендуют гормонотерапию в виде местного применения свечей или крема, содержащих натуральный эстроген, — эстриол.

После проведенной консервативной терапии около 20% пациенток отмечают значительное улучшение состояния. Сочетание НМПН и нестабильности детрузора следует начинать лечить медикаментозно, что может уменьшить необходимость в хирургическом вмешательстве.

Предварительная терапия м-холинолитиками и ноотропными средствами создает предпосылки для восстановления нормального механизма мочеиспускания за счет улучшения сократительной способности детрузора, восстановления кровообращения мочевого пузыря и уретры.

При выраженном опущении и выпадении внутренних половых органов, обструктивном мочеиспускании и нереализованной сфинктерной недостаточности целесообразно первоначально произвести коррекцию пролапса гениталий и антистрессовую операцию, после чего решить вопрос о необходимости медикаментозного лечения.

Оптимальный выбор лечебной тактики, а, следовательно, получение наиболее высоких результатов зависит от качества дооперационной диагностики и уточнения причинно-следственной связи сочетанной патологии.

Хирургическое лечение

Необходимость хирургического вмешательства у таких больных — дискуссионный вопрос. Многие считают, что необходим длительный курс медикаментозной

22 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 8

620 ПРОЛАПС И СВИЩИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

терапии с применением антихолинергических препаратов, другие доказывают необходимость комбинированного лечения — хирургической коррекции стрессового компонента и последующего медикаментозного лечения. Эффективность коррекции симптомов инконтиненции у таких больных до недавнего времени не превышала 30–60%.

Этиологически недостаточность замыкательного аппарата уретры имеет много общего с опущением женских гениталий, и практически всегда они сочетаются. По данным отечественных акушеров-гинекологов, пролапс гениталий диагностируют у 80% пациенток со стрессовым недержанием мочи и в 100% случаев у больных со смешанной инконтиненцией. Поэтому принципы лечения должны предусматривать восстановление сфинктерных механизмов уретры, нарушенной анатомии малоготаза иреконструкциютазового дна.

Принятие решения о необходимости хирургического лечения пациенток со смешанной формой недержания мочи происходит после 2–3 мес консервативного лечения. Этот срок достаточен для того, чтобы оценить изменения, которые происходят на фоне терапии.

Объем операции зависит от сопутствующего гинекологического заболевания, степени пролапса гениталий, возраста и социальной активности женщины. Наиболее предпочтительный метод коррекции стрессовой инконтиненции — уретропексия свободной синтетической петлей.

В отсроченном периоде проводится второй этап коррекции генитального пролапса, одновременно выполняют антистрессовую операцию (уретропексия свободной синтетической петлей).

Вагинальный доступ позволяет одномоментно устранить и пролапс гениталий, и симптомы НМПН.

Эффективность комбинированного хирургического лечения с применением антистрессовой технологии свободной синтетической петлей составила 94,2% при сроке наблюдения до 5 лет.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный.

22.1. СЛИНГОВЫЕ ОПЕРАЦИИ

Слинговые операции (петлевые операции) применяются для лечения всех типов стрессового недержания мочи, которое встречается у 15–60% женщин любого возраста.

Слинговые операции претерпели значительную эволюцию с ХХ в. Начиналось с традиционных слинговых операций, когда использовались мышечные и фасциальные лоскуты, ткань стенки влагалища, а также различные искусственные лоскуты, которые размещались под шейкой мочевого пузыря, а лигатуры, проведенные через его концы, завязывались на мышцах передней брюшной стенки. В связи с большим числом интраоперационных и послеоперационных осложнений, сложностью выполнения данные методики на современном этапе практически не применяются. На смену им пришли современные синтетические петли. Принципиальное отличие от ранее применявшихся петель — размещение современных синтетических петель не под шейкой мочевого пузыря, а под средним отделом уретры (рис. 21.3, см. цветную вклейку).

КЛАССИФИКАЦИЯ

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ 621

1.Позадилонная уретропексия: свободная синтетическая петля TVT (Ten- sion-free Vaginal Tape), SPARC (Supra Pubic Arc Sling) и петля TVT-Exact.

2.Трансобтураторная уретропексия (рис. 21.4, см. цветную вклейку): TVT-O

(Transobturator Vaginal Tape), TVT-Abbrevo, Monarc.

3. Мини-петли или «петли одного разреза»: MiniArc, Ophira.

ПОКАЗАНИЯ

Стрессовое недержание мочи у женщин любого возраста.

Смешанный тип недержания мочи с преобладанием стрессового компонента.

Рецидивные формы стрессового недержания мочи.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Ургентное недержание мочи при гиперактивном мочевом пузыре.

Смешанный тип недержания мочи с преобладанием ургентного компонента недержания мочи.

Беременность текущая.

УСЛОВИЯ ОПЕРАЦИИ

Стандартные (операция может быть выполнена в любом хирургическом стационаре).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

1.Диагностические методы обследования для определения типа недержания мочи: дневник мочеиспускания, таблица рабочих диагнозов, функциональные пробы, УЗИ мочевыводящих путей трансабдоминальное и интроитальное, бактериологический посев мочи, при необходимости комплексное уродинамическое исследование.

2.УЗИ органов малого таза.

3.Осмотр для уточнения наличия или отсутствия признаков генитального пролапса.

4.Мазки на флору влагалища (при необходимости бактериологический посев на флору и чувствительность к антибиотикам), анализы на выявление ИППП.

5.Общеклиническое обследование.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Предпочтительно использование регионарной анестезии (спинальной или эпидуральной), возможно применение общей анестезии. Выбор метода обезболивания зависит от характера планируемого оперативного вмешательства: изолированная антистрессовая операция или симультанная (комбинированная) операция.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Позадилонная уретропексия TVT. Пациентка находится в положении для гинекологических операций, максимально близко к краю операционного стола. После введения в мочеиспускательный канал обезболивающего геля мочевой пузырь дренируется катетером Фолея. В месте предполагаемых разрезов — непосредственно над лонными костями, отступя по 2 см от средней линии, под апоневроз прямой мышцы живота с продвижением иглы в паравезикальное пространство, вводится 10 мл физиологического раствора или 0,25% раствора новокаина (с целью расширения ретциева пространства и тем самым смещения мочевого пузыря от лона). В местах вкола иглы выполняются два небольших кожных разреза на передней брюшной стенке.

22 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 8

622 ПРОЛАПС И СВИЩИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Отступя около 1 см от наружного отверстия уретры, в месте предполагаемого разреза передней стенки влагалища предварительно вводится 10–15 мл физиологического раствора или 0,25% раствора новокаина. Данный этап называется «гидропрепаровка», и он необходим для последующего более безопасного выполнения разреза передней стенки влагалища. Выполняется продольный разрез передней стенки влагалища в зоне средней части уретры длиной около 1 см. Производится ограниченная мобилизация парауретральных пространств острым путем с обеих сторон, достаточная для проведения игл и самой петли.

Уретральный катетер Фолея удаляется, а вместо него устанавливается катетер Фолея на специальном проводнике. Мочевой пузырь при этом из сферической формы принимает сфероидальную. С помощью этого проводника при проведении иглы с петлей мочевой пузырь отклоняется контралатерально во избежание его травмы.

Ручка-толкатель соединяется с иглой, и далее осуществляется ее проведение вместе с проленовой лентой из разреза влагалища в надлобковую область. Игла проводится парауретрально и далее паравезикально, перфорируя апоневроз прямой мышцы живота, и выводится через ранее выполненные разрезы кожи.

Важным является соблюдение расстояния в 2 см от срединной линии при определении точек выхода троакаров. При латеральном расположении точек выхода троакаров возможна травма ряда анатомических структур и сосудов. Речь идет прежде всего о поверхностной эпигастральной артерии, нижней эпигастральной артерии, наружной подвздошной артерии и запирательной артерии. При правильно выбранной траектории продвижения троакаров сосуды будут располагаться латеральнееих хода.

После каждого проведения иглы выполняется цистоуретроскопия для исключения возможной перфорации мочевого пузыря. В случае обнаружения игл в мочевом пузыре производится их извлечение, и игла проводится снова. Если же лента проведена правильно, то аналогичная манипуляция выполняется с противоположной стороны.

После успешного проведения игл потягиванием за петлю выполняется ее позиционирование в зоне средней части мочеиспускательного канала.

Принципиально важным моментом операции является создание правильной степени натяжения петли. Сегодня не существует каких-либо достоверных способов объективного контроля за натяжением петли. Это во многом субъективный показатель, который базируется прежде всего на опыте хирурга. Визуально петля должна прилежать к задней стенке уретры, т.е. свободно располагаться она не должна. Вместе с тем во избежание создания чрезмерного натяжения при позиционировании петли целесообразно поместить бранши ножниц между петлей и уретрой.

По окончании позиционирования петли иглы срезаются, а на края кожуха накладываются зажимы. Легким подтягиванием за концы кожух удаляется из надлобковых ран. Следует помнить, что во время удаления кожухов неизбежно происходит дополнительное натяжение петли.

Концы петли срезаются, а целостность кожи восстанавливается одним одиночным узловым швом. Передняя стенка влагалища восстанавливается отдельными швами из рассасывающихся синтетических материалов.

Операция TVT-Exact (рис. 22.1), которая отличается от операции TVT конструкцией игл-троакаров (более тонкие) и петля TVT-Exact не требует выполнения цистоскопии после установки каждого конца петли. Достаточно выполнения цистоскопии после установки петли целиком. Других принципиальных отличий между операциями нет.