5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Гинекология_Национальное_руководство_2_е_изд_

в щелочную сторону (в среднем 6,0). Параллельно ставят реакцию с 10% раствором КОН. При смешивании влагалищных выделений и нескольких капель щелочи усиливается или возникает характерный запах «гнилой рыбы» — положительный аминотест. Кольпоскопическую картину БВ характеризует отсутствие диффузной или очаговой гиперемии, точечных кровоизлияний, отечности и инфильтрации слизистой оболочки влагалища. У 39% больных выявлены изменения влагалищной части шейки матки (цервицит, эктропион, простая эрозия, рубцовые деформации и др.).

Лабораторные исследования

Основной лабораторный метод — микроскопия влагалищных мазков из области заднего свода, окрашенных по Граму. Проводят микроскопию нативных влажных мазков под иммерсией для обнаружения подвижных микроорганизмов Mobiluncus spp. При микроскопии оценивают различные морфотипы (кокки, палочки, вибрионы, нитевидные) микроорганизмов, их грампринадлежность, наличие «ключевых» клеток, количество лейкоцитов (табл. 15.3). Типичный признак БВ — обнаружение в мазках содержимого влагалища, окрашенных по Граму, ключевых клеток. Они представлены клетками эпителия влагалища, с адгезированными на мембране грамвариабельными палочками и кокками. Культуральные исследования нецелесообразны. Иммуноферментные и серологические исследования в настоящее времяне используются. Высокоинформативны ДНК-технологии в реальном времени (тесты Фемофлор, Флороценоз). Таким образом, очевидно, что по ряду клинических симптомов заболевания на этапе первичного обследования можно заподозрить наличие БВ. Особое внимание необходимо обращать на пациенток, длительно, но безуспешно получающих лечение по поводу БВ традиционными способами (содовые спринцевания, фитотерапия, антибиотикотерапия и др.). Постоянные бели на фоне длительной антибактериальной и противовоспалительной терапии — важный диагностический критерий БВ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика представлена в табл. 15.3.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Принципиальная цель терапии состоит в разрешении влагалищных симптомов. Всем женщинам с симптомами БВ необходимо лечение. Лечение БВ снижает инфицирование C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, ВИЧ, ВПГ 2-го типа.

Применение метронидазола при БВ существенно снижает частоту ВЗОМТ после аборта. Таким образом, необходимо лечение БВ (сопровождаемого симптомами или бессимптомного) перед хирургическими абортами.

Медикаментозное лечение

В настоящее время общепризнан двухэтапный метод лечения. Его принцип — создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза. На первом этапе лечения проводят местную антибактериальную терапию (клиндамицин, метронидазол, хлоргексидин и др.), назначают молочную кислоту для снижения рН, иммунокорректоры (по показаниям Виферон 500 000 МЕ 2 раза в сутки в течени е 10 дней), эстрогены, ингибиторы простагландинов и антигистаминные препараты. При наличии зуда, жжения, болей применяют местные анестетики.

15 ГЛАВА

Таблица 15.3. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний влагалища

424

ВАГИНОЗ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ

НФЕКЦИОННО И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ-

ЖЕНСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ...

Схемы, рекомендованные Клиническими рекомендациями Российского общества акушеров-гинекологов «Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин» (2014) и Комитетом по контролю за сексуально-трансмиссионными

заболеваниями США (CDC, 2015) для лечения небеременных женщин А. Схемы, рекомендованные в России:

хлоргексидин 16 мг, по 1 вагинальному суппозиторию 1–2 раза в сутки,10 дней; и/или

молочная кислота 100 мг, по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в

сутки,10 дней; и/или

аскорбиновая кислота 250 мг, по 1 вагинальной таблетке 1 раз в сутки, 6 дней; или

Орнидазол вн. 0,5 г 2 раза в сутки 5 дней

Альтернативная схема:

метронидазол 750 мг + миконазола нитрат 200 мг, по 1 вагинальному

пессарию 1 раз в сутки, 7 дней.

Б. Схемы, рекомендованные в США:

метронидазол 500 мг, перорально 2 раза в сутки, 7 дней; или

метронидазол-гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально 1 раз в сутки, 5 дней; или

клиндамицин-вагинальный крем 2%, один полный аппликатор (5 г)

интравагинально 1 раз на ночь, 7 дней.

Альтернативная схема:

тинидазол 2 г, перорально 1 раз в день, 2 дня; или

тинидазол 1 г, перорально 1 раз в день, 5 дней; или

клиндамицин 300 мг, перорально 2 раза в сутки, 7 дней; или

клиндамицин 100 мг, по 1 вагинальной овуле 1 раз на ночь, 3 дня. Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать упот-

ребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом и его аналогами, а также в течение 24 ч после окончания лечения. Овули клиндамицина содержат масляную основу, которая может разрушать изделия из латекса или резины (презервативы и вагинальные противозачаточные диафрагмы). Использование таких изделий в течение 72 ч после лечения овулями клиндамицина не рекомендуется.

Для эффективного лечения БВ со смешанной флорой возможно использование комбинированных средств, которые способны повлиять как на грамотрицательную и грамположительную флоры, так и на специфическую флору, а также обладают фунгицидным действием. Например: тернидазол 200 мг + неомицин 100мг+ нистатин100000 МЕ+преднизолон3мг(Тержинан,вагинальные таблетки), по 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней (таблетку следует подержать в воде в течение 20-30 секунд, а затем ввести глубоко во влагалище в положении «лежа» перед сном). В случае подтвержденного микоза — лечение до 20 дней; средняя продолжительность профилактического курса — 6 дней.

Рецидивы БВ встречаются довольно часто. Для лечения рецидивов используют альтернативные схемы. Однако получены сведения об эффективности противорецидивной терапии вагинальными суппозиториями с молочной кислотой по 100 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес или аскобиновой кислоты по 250 мг в течение 6 дней после использования интравагинальных антибиотиков при терапии БВ. Клинические испытания показали, что лечение половых партнеров не влияет ни на успешность проводимого у женщины лечения, ни на частоту рецидивов, следовательно, рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется. При аллергии к метронидазолу (и аналогам) или его непереносимости можно использовать вагинальные суппози-

15 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 6

426 БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И НФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ...

тории с хлоргексидином или крем клиндамицина. Гель метронидазола назначают пациенткам с непереносимостью системного метронидазола, однако пациенткам с аллергией на пероральный метронидазол нельзя назначать его и интравагинально.

Второй этапможет предполагать два варианта.

Первыйвариант—этоиспользованиебактерийныхбиологическихпрепаратов— пробиотиков, содержащих ацидофильные лактобактерии: лактобактерин, экофемин, вагилак(лактобактерииcaseirhamnosus35—Лактожиналь)идр.длявосстановления микрофлоры влагалища. Назначение этих лекарств без предварительного первого этапа бесперспективно ввиду выраженной конкурентности между микроорганизмами влагалища. Клинические исследования не доказали эффективность препаратов, содержащих бифидобактерии. Имеются данные об эффективности на втором этапе суппозиториевсмолочнойкислотой100мг,некоторыхпребиотиков.

Терапия пробиотиками обычно начинается через 2–3 дня после окончания первого (антибактериального) этапа лечения. За это время происходит элиминация из влагалища или организма антибактериальных средств, используемых на первом этапе. Этим исключается так называемый постантибиотический эффект, т.е. снижение эффективности эубиотиков за счет воздействия на них следовых концентраций антибактериальных препаратов. Лактобактерии casei rhamnosus 35, входящие в состав препарата Лактожиналь, не чувствительны к действию антибиотиков (метронидазолу, клиндамицину), поэтому могут применяться сразу после курса антибактериальной терапии. Комплексная этиотропная и патогенетическая терапия БВ позволяет достичь положительного результата более чем у 90% больных.

Второй вариант — это использование препаратов, закисляющих среду влагалища, что способствует восстановлению собственной микрофлоры (аскорбиновая кислота и молочная кислота).

Действие данных препаратов патогенетическое, так как биопленки разрушаются быстрее при низком рН, а G. vaginalis генетически не приспособлена жить в кислой среде.

Так, аскорбиновая кислота (препарат Вагинорм-С®), быстро нормализуя рН влагалища, способствует разрушению биопленок, ингибирует рост бактерий, которые не могут размножаться при рН, равном 4,3 и ниже. Соответственно действуя на непосредственную причину возникновения БВ. Также закисление среды быстро приводит к потенцированию роста пула собственных лактобацилл.

Уже в течение нескольких дней происходит выраженное подавление роста анаэробных бактерий и восстановление нормальной флоры (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri).

Использованиеаскорбиновойкислоты для лечения БВ вкачестве второго этапа терапии позволяет добиться высокой клинической и микробиологической эффективности лечения, обеспечивает минимальное количество побочных эффектов и снижает количество рецидивов БВ.

По последним данным, бактериальные пленки обнаружены не только во влагалище,ноинаслизистойоболочкематки,шейкематкиидажевскладках эндометрия. Такое разрастание биопленок делает условно-патогенные организмы недоступными для антибактериальной терапии, открывает входные ворота для патогенных вирусов и бактерий и может увеличить риск дисплазии шейки матки и бесплодия2, 5-7, 8.

При выборе схемы лечения бактериального вагиноза необходимо быть уверенным в эффективности и безопасности подобранной терапии. Поэтому важно индивидуально для каждой группы пациентов выбрать «Умную/ SMART Терапию»5, 7, 8.

Аскорбиноваякислота (в составе Вагинорм-С®) оказывает антимикробное действие за счет быстрого снижения рН влагалищной среды, что приводит к разрушению биопленок, и условно-патогенные микроорганизмы становятся «уязвимыми» для антибиотиков1, 3. Тем самым снижается количество рецидивов, уменьшая риск развития осложнений.

При отсутствии признаков раздражения слизистой оболочки оптимальной схемой применения препарата Вагинорм-С® по мнению ряда авторов является схема «1+5». Первая таблетка препарата Вагинорм-С® назначается с целью разрушения бактериальных пленок и усиления действия антибиотиков. Затем пациентке назначается курс местной антибиотикотерапии, а на завершающем этапе — пять таблеток Вагинорма-С®, что дает «толчок» к росту собственной микрофлоры1, 2, 4.

В случае воспалительный реакции слизистой оболочки влагалища необходимо сначала назначить противовоспалительную терапию, а затем Вагинорм-С® по схеме: «интравагинальный антибиотик + 6 таблеток Вагинорм-С®»3, 4.

Восстановить рост собственных лактобактерий влагалища — это самый простой и эффективный путь.

При закислении среды собственные лактобактерии начинают активно растиужев первые 24 ч,в то время как чужеродные (кишечного происхождения) часто недостаточно эффективны2.

1Инструкция по медицинскому применению от 15.02.2016.

2Кудрявцева Л.B., Ильина Е.Н., Говорун B.М. и др. Бактериальный вагиноз: Пособие для врачей. М., 2001.

3Буданов П.В. Современные стандарты и принципы терапии бактериального вагиноза / Consiliummedicum. 2010. Т. 12. № 6. С. 58–62.

4Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Современные особенности бактериального ва- гиноза—такливсепросто?//Медицинскийвестник.2010.№31(536).С.12–14.

5Свидзинский А. Полимикробные сообщества : новая эра в микробиологии. М. Status Praesens. 2014. № 1. С. 23–29.

6Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза без ошибок и экспериментов: методическое руководство для врачей / под ред. Радзинского В.Е., Козлова Р.С., Духина А.О. М.: Редакция журнала

Status Praesens, 2013. 16 c.

7Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Рябинкина Т.С. Как выманить бактерии из биопленки. М. Status Praesens, 2016. С. 124–128.

8Gillet E, Meys J.F.A., Verstraelen H., Verhelst R., De Sutter P., Temmerman M., et al. Association between bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia: Systematic review and meta-analysis // PLoSOne. 2012. Oct 02. N 7(10).

RUVGN161832 от 30.11.2016

На правах рекламы.

Также имеются данные об эффективности использования на втором этапе суппозиториев с молочнойкислотой 100мг.

15 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 6

428 БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И НФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ...

Клиническое течение урогенитальных воспалительных заболеваний напрямую зависит от состояния иммуногенеза, что диктует необходимость комплексного подхода к лечению с учетом иммунологических нарушений.

Препарат Полиоксидоний® предупреждает хронизацию и развитие рецидивов за счет коррекции иммунных нарушений и активации неспецифической противоинфекционной защиты (клеток макрофагально-моноцитарной системы, нейтрофилов и естественных киллеров), стимулирует выработку интерферонов и продукцию антител1, 2. За счет детоксицирующих и антиоксидантных свойств оказывает выраженное противовоспалительное действие, снижает интоксикацию, что особенно актуально при длительном и повторяющемся лечении антибиотиками и противомикробными средст-вами2, 3.

Полиоксидоний® может назначаться без обязательного исследования иммунологического статуса, в острой фазе воспалительного процесса, в фазе ремиссии и для профилактики заболеваний4. Имеет высокую биодоступность и хорошо сочетается со многими лекарственными средствами2.

Многочисленные исследования показали, что применение препарата Полиоксидоний® в лечении воспалительных урогенитальных заболеваний по схеме: 1 суппозиторий 12 мг ежедневно № 3, далее 1 раз в 2 дня общим курсом 10 введений в сочетании с базисной АБТ позволяет повысить эффективность терапии иснизить срокилечения в 2 раза3, 5-7. Включение препарата Полиоксидоний® приводит к ликвидации лабораторных признаков воспаления, позволяет в 2 раза быстрее купировать общие и местные клинические симптомы заболевания, восстановить нормофлору влагалища5 и добиться элиминации патогенной флоры в 3 раза эффективней, чем при использовании только стандартной терапии6, 7.

1 Dambaeva S.V., Djakonova. Study of interaction between the polyoxidoniumimmunomodulator and the human immune system cells // International Immunopharmacology. 2004. № 4.

2Инструкцияпо медицинскому применению.

3Караулов А.В. Полиоксидоний в клинической практике. М.: ГЭОТАР-Медиа,

2008.

4Рекомендательное письмо РААКИ.

5Лебедев В.А., Пашков В.М. Современные принципы терапии кольпитов // Трудный пациент. 2011. Т. 9. № 8–9.

6Cмирнова Л.Е. Применение иммуномодулирующей терапии ХВЗПО // Consilium. 2010. Том 12. № 6.

7Золотов И.С., Остроменский В.В. Терапия воспалительных заболеваний женских половых органов: возможности иммуномодуляторов // Гинекология. Т. 13. № 3.

На правах рекламы.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентке сообщается о неблагоприятных последствиях БВ. Рекомендуется регулярное гинекологическое обследование.

ПРОГНОЗ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М.: Медицинское информационное агентство,

2012. 472 с.

2.Кира Е.Ф., Молчанов О.Л., Семенова К.Е. Биологическая роль молочной кислоты в обеспечении стабильности микроэкосистемы влагалища // Акуш. и гин. 2014.

№ 12. С. 31–36.

3.Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Клинические рекомендации. М.: РОАГ, 2014. 50 с.

4.CDC, 2015. URL: http://www.cdc.gov/std/tg2015.

5.Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практические рекомендации / под ред. С. В. Яковлева и др. М.: Престо — 2014, 121 с.

15.2. ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

ВВК — инфекционное поражение слизистых оболочек нижнего отдела половых путей, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

КОД ПО МКБ-10

В37 Кандидоз.

В37.3 Кандидоз вульвы и вагины.

В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций. В37.9 Кандидоз неуточненный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Изучение эпидемиологической ситуации в нашей стране и за рубежом свидетельствуето высокойсоциальной значимостикандидознойинфекции,таккакона играет существенную роль в развитии воспалительных процессов нижнего отдела половых органов, невынашивания беременности, преждевременных родов и рождения детейс низкой массой тела.

Заболеваемость ВВК за последние 20 лет резко возросла. В настоящее время она занимает второе место после БВ. По данным разных авторов, от 15 до 40% инфекционных поражений вульвы и влагалища обусловлены грибковой инфекцией. Около 75% женщин страдают данным заболеванием 1 раз в течение жизни, 40–45% пациенток на протяжении своей жизни переносят два эпизода заболевания или более. 10–20% женщин являются бессимптомными носителями грибов, при этом грибы чаще всего локализуются во влагалище; у беременных колонизация влагалища грибами может достигать 40%.

Распространенность рецидивирующих форм ВВК в мире составляет около 3 млн случаев в год и увеличилась по сравнению с предыдущими годами. Заболеваемость ВВК будет возрастать и далее в связи с ростом инфицирования Candida не-albicans (резистентных к большинству противогрибковых препаратов), а также вследствие развития резистентности к противогрибковым препаратам.

Рецидивирующий ВВК (4 эпизода ВВК и более в течение 1 года) встречается у 20,9% пациенток среди всех заболевших. По нашим данным, рецидивирующий ВВК сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями половых органовв 73,3% случаев.

15 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 6

430 БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И НФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ...

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Факторы риска

Физиологические (новорожденность, грудной возраст, беременность, недостаточное питание).

Родовые травмы.

СД, патология щитовидной железы и другие эндокринопатии.

Иммунодефицитные состояния.

Медикаментозные факторы (антибиотики широкого спектра действия, иммунодепрессанты, цитостатики, кортикостероиды, лучевая терапия).

Ношение синтетического, облегающего белья.

Гигиенические прокладки.

Диафрагмы, спермициды.

Наиболее частым возбудителем ВВК является C. albicans (76–89%). Вместе с тем в последние годы наблюдается повышение частоты инфекций, вызываемых не-albicans видами грибов, среди которых превалирует C. glabrata. C. glabrata независимо от расы и нации чаще выделяется у ВИЧ-инфицированных, среди пациенток с декомпенсированным СД и в постменопаузе, а также часто протекает в хронической рецидивирующей форме. В настоящее время ряд авторов указали на необходимость идентификации видов вагинальных изолятов Candida, а также оценки их патогенности и восприимчивости к противогрибковым препаратам. В клинической практике встречаются случаи смешанных Candida-инфекций, вызванных комбинацией Candida albicans с другими видами Candida, которые диагностируются в 10–15% наблюдений. На долю других видов Candida (С. tropicalis, C. parapsilosis, С. krusei, С. kefyr, С. guilliermondiiи др.) приходится от 3 до 15%.

Род Candida относится к семейству Cryptococcaceae. Микроорганизмы, объединенные в род Candida, представляют собой дрожжевые грибы. Морфологически грибы являются одноклеточными организмами, обитающими как в окружающей среде (в воздухе, почве, на овощах, фруктах, кондитерских изделиях), так и на поверхности кожных покровов и на слизистых оболочках здорового человека, в качестве представителя нормальной микрофлоры половых органов, кишечника, слизистой оболочки рта. Рецидивирующая форма ВВК объясняется состоянием организма больной, в частности особенностями защитной системы влагалища. Частые рецидивы заболевания могут наблюдаться при нарушении местных иммунных механизмов. Как правило, отмечаются сочетания нескольких предрасполагающих факторов (СД, применение иммуносупрессоров, антибиотиков, применение гормональных препаратов, присоединение заболеваний вирусной этиологии). Нередко острый кандидоз может перейти в рецидивирующий ВВК при неправильной тактике лечения и назначении терапии без предварительной лабораторной диагностики, а также вследствие широкого распространения самолечения. Существует 2 основных механизма возникновения рецидивирующего ВВК: реинфекция влагалища и рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя.

В патогенезе рецидивирующего ВВК существенную роль играет изменение локального иммунитета, заключающееся в повышении уровней провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, интерферон- , фактора некроза опухоли- ) и снижении уровня противовоспалительного цитокина интерлейкина-10при отсутствии достоверных изменений показателей системного иммунитета.

Первый этап инфекционного процесса — адгезия возникает вследствие специфического взаимодействия адгезинов гриба и комплементарных им рецепторов эпителиоцитов влагалища, далее происходит колонизация слизистых оболочек грибами. Существуют естественные, препятствующие процессу адгезии механиз-

мы защиты: физиологическая бактериальная нормобиота, низкий рН вагинального секрета. Дисбактериоз и нарушение защитной системы поверхности слизистой оболочки и кожи облегчают прикрепление (адгезию) гриба к эпителиоцитам и проникновение его через эпителиальный барьер. Следующим этапом патоморфогенеза являются инвазия грибов в толщу эпителия и возникновение при этом тканевых реакций, что осуществляется благодаря механическим и ферментным факторам. Инвазии препятствуют усиленная десквамация эпителия и внедрение в эпителий нейтрофильных гранулоцитов, которые образуют скопления вокруг клеток гриба.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от клинических проявлений заболевания, данных лабораторных методов исследования, ВВК подразделяется на неосложненный и осложненный.

Неосложненный ВВК (острый ВВК) диагностируется при наличии всех критериев:

спорадический или нечастый ВВК;

легкий или среднетяжелый ВВК;

вызванныйC.albicans;

нормальный иммунитет.

Осложненный ВВК диагностируется при наличии хотя бы одного критерия:

рецидивирующий ВВК (4 клинически выраженных эпизодов или более);

тяжелое течение ВВК;

кандидоз, вызванный С. не-albicans видами;

у пациенток со сниженным иммунитетом (например, в случаях декомпенси-

рованного СД, лечения глюкокортикоидами, беременности).

Выделяют также кандидоносительство, для которого характерны отсутствие жалоб, при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжевых грибов, псевдомицелия в большинстве случаев отсутствует.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ВВК различна и зависит от ряда факторов, в том числе и от вида возбудителя. Наиболее частые симптомы ВВК — творожистые выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище, нередко в области вульвы, диспареуния. Для С. albicans характерны спорадические эпизоды заболевания с разной степенью выраженности клинических проявлений. Нередко заболевание возникает у практически здоровых женщин без каких-либо четко определяемых предрасполагающих факторов.

Рецидивы ВВК, как правило, вызывают одни и те же штаммы гриба. Клиническая картина при рецидивирующем ВВК характеризуется меньшей

распространенностью поражений, менее интенсивной гиперемией и отечностью; влагалищные выделения менее обильные или могут отсутствовать. На коже и слизистых оболочках половых органов преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофии тканей. Процесс может распространяться

инаперианальнуюобласть, атакженавнутреннююповерхностьбедер.Какправило, симптомы заболевания стремительно развиваются за неделю до менструации

инесколько стихают во время менструации. Эпизоды рецидивирующего ВВК у значительного большинства больных протекает с выраженной клинической манифестацией, которая проявляется зудом в области влагалища и вульвы (у 43,9%), обильнымиилиумереннымивыделениямиизполовыхпутей(у 42,9%),дизурическими явлениями (у 28,4%), диспареунией (у 33,9%). Характерной особенностью

15 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 6

432 БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И НФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ...

течения рецидивирующего ВВК является сочетание с вируснымии бактериальными инфекциями влагалища (65,1%), вызываемыми: анаэробными микроорганизмами (24,6%), генитальными микоплазмами (29,8%), ВПЧ (21,8%) и ГГ (18,4%). При этом у каждой 4-й пациентки (25,6%) имеется сочетание 3 генитальных инфекций и более. Рецидивирующий ВВК в виде моноинфекции диагностирован у 34,9% больных.

Рецидивирующий ВВК характеризуется воспалительными изменениями в органах нижнего отдела половых путей. У 50,6% пациенток морфологически верифицирован хронический цервицит, на фоне которого формируется патология шейки матки в виде: гипер- и паракератоза(17,0%), железисто-фиброзных полипов (6,8%), плоской кондиломы(5,7%), CIN I (легкой степени) — у 13,6%, CIN II (умеренной степени) — 3,4%, CIN III (тяжелой степени) — у 1,7% пациенток.

ДИАГНОСТИКА ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА

Методы лабораторной диагностики

Микроскопический метод (окрашивание по Граму, Романовскому–Гимзе или метиленовым синим) — для обнаружения дрожжевых почкующихся клеток, псевдомицелия.

Культуральный метод (посев материала на питательную среду для видовой идентификации возбудителя (С. albicans или не-albicans видов) в целях определения тактики лечения при рецидивирующем течении ВВК).

Молекулярно-биологические методы (ПЦР в режиме реального времени), основанные на амплификации нуклеиновых кислот Candida spp., не являются обязательными методами лабораторной диагностики ВВК.

Простым методом выявления грибов при данном заболевании считается микроскопическое исследование вагинального мазка, окрашенного по Граму. Микроскопическое исследование — наиболее доступный метод диагностики ВВК, легко выполним в амбулаторно-поликлинических условиях. Традиционно материалрекомендуют собирать с заднейилибоковых стеноквлагалища.

Параллельно с микроскопическим методом исследования необходима культуральная диагностика (посев вагинального отделяемого). Культуральный метод в сочетании с микроскопическим показан при рецидивирующем ВВК; он позволяет определить вид гриба, дать его количественную оценку. Определение чувствительности к антимикотическим препаратам нецелесообразно ввиду того, что положительный или отрицательный исход лечения рецидивирующего ВВК не всегда зависит от чувствительности in vitro.

Для идентификации Candida albicans и других C. не-albicans видов используют различные среды, в частности «CandiSelect» (BioRad), «Albicans ID2»

(BioMerieux).

Наряду с традиционными методами диагностики ВВК в последние годы стали применятьгенотехнологии,в томчислеПЦР вреальном времени.

При расширенной кольпоскопии у пациенток с признаками ВВК выявляются изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса: отек шейки матки, ткань экзоцервикса становится рыхлой, с легко кровоточащими сосудами, которые нередко могут быть увеличенными. При пробе Шиллера наблюдаются мелкоточечные вкрапления в виде «манной крупы», часто с выраженным сосудистым рисунком, также могут наблюдаться немые йодонегативные участки. Кроме того, при данном методе исследования представляется возможным диагностировать субъективно бессимптомные формы ВВК. Следует отметить, что расширенная кольпоскопия является неспецифическим методом исследования. Необходима дополнительная идентификация возбудителя, ассоциированного с цервицитом.