5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Гинекология_Национальное_руководство_2_е_изд_

РАЗДЕЛ 6

414 БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И НФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ...

так и прямым антимикробным действием. Цервиковагинальная слизь богата молекулами,которые связывают лиганды бактерий и препятствуют тем самым их адгезии к клеткам эпителия. В слизи содержатся продуцируемые нейтрофилами белки лактоферрин и лизоцим, обладающие антимикробным действием.

Во влагалище здоровых женщин содержится огромное количество бактерий (в среднем 107 бактерий на 1 г выделений). Основным компонентом нормальной микрофлоры влагалища у большинства женщин репродуктивного возраста являются лактобациллы — грамположительные факультативноанаэробные или микроаэрофильные (реже — облигатно-анаэробные) бактерии семейства Lactobacillaceae. Важнейшим механизмом антимикробной защиты является продукция лактобациллами молочной кислоты путем ферментации гликогена, накапливаемого в эпителиальных клетках под влиянием эстрогенов. Молочная кислота обеспечивает низкий рН влагалища и ограничивает тем самым размножение патогенных и потенциально патогенных микроорганизмов. Кроме молочной кислоты, лактобациллы влагалища синтезируют другие антимикробные вещества, такие как перекись водорода и бактериоцины — специфические белки, подавляющие жизнедеятельность других бактерий путем повреждения их цитоплазматических мембран. Еще одним способом, посредством которого нормальная микрофлора влагалища осуществляет антагонизм в отношении других бактерий, является конкуренция за пищевые субстраты и сайты адгезии к эпителию влагалища.

ВАРИАНТЫ НОРМАЛЬНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА

С применением культуральных методов показано, что во влагалище здоровых женщин часто присутствует, кроме лактобацилл, еще ряд микроорганизмов. К их числу относятся Gardnerella vaginalis, Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes, Bacteroides spp., Prevotella spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Peptostreptococcus spp., микоплазмы, уреаплазмы, колиформные бактерии. Необходимо отметить, что культуральный метод имеет существенные ограничения: подавляющее большинство микроорганизмов не культивируется на существующих питательных средах. С внедрением новых исследовательских технологий, в первую очередь технологий высокопроизводительного секвенирования ДНК, показано, что микрофлора влагалища исключительно разнообразна и насчитывает сотни видов бактерий. Тем не менее у большинства здоровых женщин репродуктивного возраста доминирующими видами (доминирующими как по частоте выявления,такиподолевмикробиоценозе)являютсяпредставителиродаLactobacillus, при этом два вида лактобацилл — L. crispatus и L. iners — существенно превалируют над остальными видами. С применением молекулярных технологий во влагалище здоровых женщин был выявлен целый ряд некультивируемых или трудно культивируемых бактерий — представителей следующих бактериальных таксонов:

Atopobium vaginae, Eggerthella spp., Lachnospiraceae, Dialister spp., Megasphaera spp., Sneathia spp., Leptotrichia spp.

У здоровых женщин репродуктивного возраста можно выделить пять основных групп — вариантов микробиоценоза. Четыре группы характеризуются доминированием одного из четырех видов лактобацилл — L. crispatus, L. iners, L. gasseri или L. jensenii. Микрофлора пятой группы представлена факультативно или облигатноанаэробными бактериями.

ИЗМЕНЧИВОСТЬ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА

Микрофлора влагалища на протяжении жизни женщины претерпевает значительные структурные изменения, которые напрямую связаны с уровнем эстрогенов. Первоначальная колонизация ребенка бактериями происходит во время рождения, при контакте с половыми путями матери (при рождении через есте-

ственные родовые пути) или с ее кожей (при рождении путем операции кесарева сечения). Вопрос о важности этой первоначальной колонизации остается открытым. Полагают, что она является пусковым событием в установлениимикробиоты кишечника, кожи и влагалища, которое происходит в течение первых месяцев жизни ребенка.

У девочек в течение первых 2–4 нед жизни под влиянием эстрогенов матери происходит утолщение эпителия влагалища и продукция гликогена, ферментация которого бактериями приводит к понижению рН среды влагалища. Эта стадия является транзиторной, в последующем слизистая оболочка влагалища становится более тонкой, снижается уровень гликогена и повышается уровень рН влагалища.

В детском возрасте pH влагалища остается нейтральным, и микрофлора влагалища включает спектр аэробных, облигатно-анаэробных и кишечных бактерий. В возрасте 8–13 лет под влиянием продукции эстрогенов утолщается слизистая оболочка влагалища и увеличивается синтез гликогена. В этих новых условиях во влагалище происходит селекция микроорганизмов, способных ферментировать гликоген до молочной кислоты, что приводит к окислению среды влагалища до уровня, свойственного уровню рН женщин репродуктивного возраста. Микрофлора влагалища на этой переходной стадии изучена недостаточно. С приближением и установлением менархе формируется микрофлора влагалища, свойственная женщинам репродуктивного возраста — с доминированием лактобацилл.

Принаступлениименопаузыуровеньэстрогенов начинает снижаться. Это приводит к атрофии эпителия влагалища и редукции цервиковагинального секрета. У большинства женщин в постменопаузе происходит замещение лактобациллярной микрофлоры влагалища спектром облигатных анаэробов и кишечных бактерий.

Микробиота влагалища в той или иной степени изменяется в течение менструального цикла, что, предположительно, обусловлено влиянием гормонов и менструальной крови, повышающей значение рН. Во время менструального кровотечения снижается количество лактобацилл и повышается количество других бактерий, часто — грамположительных кокков (стрептококков, стафилококков). Состав микрофлоры достаточно быстро восстанавливается после менструации.

Микрофлора влагалища здоровых беременных женщин стабильна на протяжении всей беременности и отличается меньшим разнообразием (с подавляющим доминированием L. crispatus и L. iners), чем у здоровых небеременных женщин. Факторами, способствующими стабильности микрофлоры влагалища при беременности, могут быть отсутствие циклических гормональных флюктуаций, отсутствие менструальных кровотечений, а также снижение сексуальной активности.

Важным фактором, влияющим на изменение микрофлоры влагалища, являются роды. У большинства женщин роды провоцируют резкое, значительное и длительное (до 1 года) изменение микрофлоры влагалища с лактобациллярной до преимущественно анаэробной.

Изменения микрофлоры влагалища наблюдаются после полового акта. Кишечные бактерии, колонизирующие промежность, во время полового акта попадают во влагалище и выживают в нем вследствие повышенного после полового акта рН.

Таким образом, микрофлора влагалища, ввиду ее строгой зависимости от эстрогенов, изменяется на протяжении жизни женщины и на протяжении менструального цикла в репродуктивном возрасте.

14 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 6

416 БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И НФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ...

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Перинеология / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ПИК РУДН, 2010. 342 с.

2.Гинекология: учебник/ под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа,

2016. 1000 c.

3.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

4.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

5.Nasu K., Narahara H. Pattern recognition via the toll-like receptor system in the human female genital tract // Mediators Inflamm. 2010. Article ID 976024.

6.WiraC.R., Patel M.V.,Ghosh M., et al. Innate immunity in the human female reproductive tract:endocrineregulationofendogenousantimicrobialprotectionagainstHIVandother sexually transmitted infections // Am. J. Reprod. Immunol. 2011. Vol. 65. P. 196–211.

7.Petrova M., Lievens E., Malik S., et al. Lactobacillus species as biomarkers and agents that can promote various aspects of vaginal health // Front. Physiol. 2015. Vol. 6. P. 81.

8.Lamont R.F., Sobel J.D., Akins R.A., et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques // BJOG. 2011. Vol. 118.

P.533–549.

9.Ma B., Forney L.J., Ravel J. The vaginal microbiome: rethinking health and diseases // Annu. Rev. Microbiol. 2012. Vol. 66. P. 371–389.

10.Ravel J., Gajer P., Abdo Z., et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women // Proc. Natl Acad. Sci USA. 2011. Vol. 108. P. S4680–S4687.

11.Dominguez-Bello M.G., Costello E.K., Contreras M., et al. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2010. Vol. 107. P. 11971–11975.

12.Farage M.A., Maibach H.I. Morphology and physiological changes of genital skin and mucosa // Curr. Probl. Dermatol. 2011. Vol. 40. P. 9–19.

13.Santiago G.L., Cools P., Verstraelen H., et al. Longitudinal study of the dynamics of vaginal microflora during two consecutive menstrual cycles // PLoS One. 2011. Vol. 6,

N11. Article ID e28180.

14.Gajer P.,Brotman R.M., Bai G., et al. Temporaldynamics of the human vaginal microbiota // Sci. Transl. Med. 2012. Vol. 4. P. 132ra52.

15.DiGiulio D.B., Callahan B.J., McMurdie P.J., et al. Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2015. Vol. 112, N 35.

P.11 060–11 065.

16.Romero R., Hassan S.S., Gajer P., et al. The composition and stability of the vaginal microbiota of normal pregnant women is different from that of non-pregnant women // Microbiome. 2014. Vol. 2, N 1. P. 4.

17.Walther-António M.R., Jeraldo P, Berg Miller M.E., et al. Pregnancy’s strong hold on the vaginal microbiome // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 6. Article ID e98514.

РАЗДЕЛ 6

418 БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И НФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ...

БВ не передается половым путем. Однако установлено, что существует определенная корреляционная зависимость между возникновением БВ и сексуальным поведением: раннее начало половой жизни, ее особенности, число половых партнеров и др. Число половых партнеров — более значительный фактор для развития БВ, чем число половых контактов. Сексуальная активность страдающих БВ выше, чем в группе здоровых женщин.

ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики БВ необходимы нормализация гормонального статуса, ограничение приема антибиотиков широкого спектра действия, соблюдение личной гигиены, исключение беспорядочных сексуальных связей, своевременное лечение сексуально-трансмиссионных болезней и дисбактериоза кишечника. Важный аспект проблемы дисбиотических заболеваний влагалища — профилактические мероприятия, такие как половое воспитание, обучение грамотному применению контрацептивов и антибактериальных препаратов, контроль уровня pH.

СКРИНИНГ

Обследованию подлежат все пациентки с жалобами на бели с неприятным запахом, зуд, жжение в области влагалища и промежности, диспареунию. Обязательному обследованию подлежат все беременные при первичном обращениив женскую консультацию, а также в каждом триместре и перед родами.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В 1991 г. R. Nugent предложил полуколичественно оценивать мазки влагалищной жидкости для диагностики БВ (табл. 15.1). Десятибалльную шкалу используют в качестве «золотого стандарта» в диагностике БВ, так как она характеризует соотношение бактериальных морфотипов во влагалищных мазках, окрашенных по Граму. Обнаружение больших грамположительных палочек (морфотипов Lactobacillus spp. и их уменьшение) оценивается в интервале 0–4. Маленькие грамвариабельные палочки (морфотипы G. Vaginalis и Bacteroides spp.) также оцениваются от 0 до 4. Изогнутые грамвариабельные мелкие палочки (морфотипы Mobiluncus spp.) оцениваются от 0 до 2. Таким образом, мазки влагалищной жидкости могут быть оценены в интервале от 0 до 10. Количество баллов в пределах 7–10 считается характерным для БВ.

Таблица 15.1. Полуколичественная оценка мазков влагалищной жидкости (от 0 до 10), окрашен-

ныхпо Граму (Nugent R. et al., 1991)*

* Морфотипы определяются как среднее число, обнаруженное при масляной иммерсионной микроскопии. Меньше баллов дается изогнутым грамвариабельным палочкам. Сумма баллов = Lactobacillus spp. + G. vaginalis и Bacteroides spp. + изогнутые палочки.

**Баллы:0—отсутствиекаких-либоморфотипов (бактериальныхклеток) вполезрения; 1+ — присутствует менее 1 морфотипа; 2+ — присутствует от 1 до 4 морфотипов; 3+ — присутствует от 5 до 30 морфотипов; 4+ — присутствует 30 морфотипов и более.

Причина развития БВ 1-й степени тяжести: чрезмерная подготовка пациента к посещению врача, неправильный забор материала, интенсивная химиотерапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Дерматовенерологи (Ю.К. Скрипкин) по аналогии с венерическими заболеваниями выделяют 3 фазы течения БВ: свежий, торпидный и хронический БВ с инкубационным периодом от 5 дней до 3 нед. В остром периоде возможна гиперемия слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Однако следует отметить, что ни одна из существующих классификаций небесспорна. Это подчеркивает необходимость дальнейших клинических и лабораторных исследований БВ.

ЭТИОЛОГИЯ

Общепризнано, что специфических возбудителей БВ не существует. В роли этиологического фактора БВ выступает ассоциация анаэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов. Среди микроорганизмов, ассоциируемых с БВ,

чаще встречаются Mobiluncusspp., Bacteroidesspp., Prevotellaspp., Atopobiumvaginalis,

пептококки, пептострептококки и др. Гарднереллы и микоплазмы также встречаются в полимикробных комплексах. Для подобных полимикробных процессов (микст-инфекции) характерно то, что этиологическим фактором выступает не один какой-либо микроорганизм, а их ассоциация с присущими только ей биологическими свойствами. Важное обстоятельство — на фоне резкого снижения или полного исчезновения молочнокислых бактерий, в первую очередь лактобактерий, продуцирующих молочную кислоту и перекись водорода, в количественном отношении общая обсемененность влагалища возрастает до 1010 КОЕ/мл влагалищной жидкости. Главным образом увеличивается доля строгих неспорообразующих анаэробных микроорганизмов.

ПАТОГЕНЕЗ

Нарушения микроэкологии влагалища и развитие характерного симптомокомплекса БВ — один из сложных вопросов патогенеза происходящих процессов. Исчезновение лактомикрофлоры и чрезмерный рост анаэробных бактерий при БВ — основное (но не единственное) патогенетическое следствие комплекса предшествующих процессов. Очевидно, что БВ — это заболевание, обусловленное многочисленными факторами. Такие изменения микробиоценоза происходят под воздействием как экзогенных, так и эндогенных воздействий (табл. 15.2).

Таблица 15.2. Внешние и внутренние факторы, влияющие на изменения вагинальной микрофлоры и способствующие развитию бактериального вагиноза

Эндогенные

Возрастные гормональные изменения (при созревании, в менопаузе), при патологии беременности, после родов, абортов (гормональный стресс)

Нарушения в системе местного иммунитета

Изменения влагалищного антибиоза илиантагонизма между влагалищными микроорганизмами

Снижениеколичества лактобактерий, продуцирующих молочную кислоту иперекись водорода

Снижениевовлагалище концентрациимолочнойкислоты

Гипотрофия или атрофия слизистой оболочки влагалища, нарушение рецепторов клеток влагалищного эпителия

ЖКТ в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных с БВ

15 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 6

420 БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И НФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ...

Окончание табл. 15.2

Экзогенные

Терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, антивирусными, противогрибковымипрепаратами,облучение(илилучеваятерапия)

Нарушения личной гигиены половых органов

Частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания

Пороки развития или анатомические деформации после разрывов в родах, хирургических вмешательстви/илилучевойтерапии

Кисты или полипы девственной плевы, стенок влагалища

Инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, ВМСи др.

Спермициды

Под влиянием эндогенных и экзогенных факторов происходит нарушение баланса микроэкосистемы влагалища с характерным каскадом изменений. Повышенный уровень прогестерона усиливает пролиферацию клеток влагалищного эпителия, активирует их рецепторы к бактериям. Адгезия строгих анаэробных микроорганизмов на наружной мембране образует «ключевые клетки». Клеточная деструкция наряду с усилением транссудации приводит к увеличению выделений из влагалища.

Более низкие по сравнению с прогестероном концентрации эстрогенов уменьшают количество гликогена в эпителиальных клетках, вследствие чего концентрация моносахаридов и дисахаридов снижена. При этом уменьшена численность пула лактобактерий и увеличен рост строгих анаэробов. Такоймеханизм вероятен в ряде случаев. Доказательством ему служит возникновение БВ в менопаузе или у женщин после двустороннего удаления яичников. Увеличение концентрации эстрогенов также имеет патогенетическое значение, так как способствует повышению в крови антител, но главное — приводит к гиперпролиферации, чем объясняется увеличение влагалищных выделений.

Анаэробы продуцируют летучие жирные кислоты и аминокислоты, расщепляемые под действием ферментов до летучих аминов. Снижение или исчезновение лактобактерий, главным образом Н2О2-продуцирующих, приводит к уменьшению концентрации молочной кислоты и увеличению рН влагалищной среды более 4,5. Нейтральная или слабощелочная среда более благоприятна для роста анаэробов и мало приемлема для ацидофильных микроорганизмов.

Значительное место в патогенезе БВ занимает состояние местного иммунитета, обеспечивающего поддержание постоянства среды влагалища. Местные факторы условно делят на неспецифические и специфические. Они играют ведущую роль в защите полового тракта от инфекционных заболеваний. Местная защита половой системы женщины обусловлена ее анатомическими и физиологическими особенностями, наличием нормальной микрофлоры, образованием молочной кислоты, присутствием лизоцима, комплемента, трансферрина, иммуноглобулинов и связанных с ними антител. Неспецифические факторы местной защиты влагалища многообразны и объединены в систему, включающую целый комплекс факторов защиты, таких как химические элементы (цинк, медь, железо и др.), вещества органической природы (лизоцим, трансферрин, гликопротеины и др.), а также каскад осуществляемых ими реакций. К главным клеточным механизмам резистентности относят фагоцитоз, а к гуморальным — факторы системы комплемента (альтернативный путь активации).

В отличие от вагинитов, при БВ обнаруживают снижение концентрации IgA, ответственного за противомикробную и противовирусную защиту. В настоящее время активно обсуждают роль внеклеточного матрикса металлопротеиназ как фактора защиты от экзогенного инфицирования. В эпителии влагалища наблюдаются процессы дезинтеграции клеточных слоев и цитолиза, а в биохимическом составе влагалищной жидкости происходят изменения, отражающие нарушения практически среди всех ключевых показателей основных видов обмена веществ (белкового, углеводного, липидного, водно-электролитного и минерального). Одно из пусковых звеньев в развитии БВ — смещение рН влагалищной жидкости в щелочную сторону. В свою очередь, изменение кислотности создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности нормальной микрофлоры влагалища (главным образом, лактобактерий) и способствует размножению полиморфного микробного сообщества (мобилюнкус, бактероиды, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы и др.). Таким образом, рН влагалищной жидкости, с одной стороны, поддерживает продукция молочной кислоты молочнокислыми бактериями, а с другой — регулирует процессы ацидогенеза и аммониогенеза в эпителии влагалища. Следовательно, эпителию влагалища принадлежит регуляторная функция в поддержании оптимума водородных ионов. Изменение рН не следствие БВ, а его причина. Во многом изменение рН связано с нарушениями регуляторной функции эпителия влагалища, обусловленными процессами цитолиза и дезинтеграции клеток, происходящими по ряду причин. К активации этих процессов приводит хроническая урогенитальная инфекция, изменение гормонального статуса, кислотно-основного состояния, соматические заболевания, нерациональная антибиотикотерапия, неблагоприятные факторы внешней среды, внутриклеточный паразитизм и др. Повышение концентрации ионов Na+ и Сl– свидетельствует о нарушении функции реабсорбции в эпителии влагалища. Следует отметить, что повышение концентрации ионов Na+ одновременно и компенсаторный механизм, поскольку при БВ наблюдается снижение концентрации осмотически активных веществ (глюкоза и мочевина). Компенсаторное повышение концентрации ионов Na+ повышает гидратацию, что обусловливаетобильные жидкие выделения — типичный клинический признак БВ. Другой важный фактор, обусловленный увеличением рН влагалищной жидкости, — повышение при БВ активности протеолитических ферментов, таких как пролинаминопептидаза, сиалаза, муциназа. Вследствие этого происходит гидролитическое расщепление белковых макромолекул, в том числе и коллагена, что приводит к дезинтеграции клеток эпителия, нарушению их функции и повышению концентрации свободных жизнеспособных клеток во влагалищной жидкости. Эти клетки становятся субстратом для обеспечения жизнедеятельности анаэробов, ассоциируемых с БВ. Активация ферментов сиалазы и муциназы нарушает слизеобразование, облегчая доступность для микроорганизмов клеток эпителия. Повышение адгезивной способности микроорганизмов происходит за счет модификации клеточных рецепторов микробными протеазами, повышения рН влагалищной жидкости и снижения окислительно-восстановительного потенциала эпителия влагалища. В обеспечении метаболизма анаэробов, ассоциированных с БВ, большое значение имеют ферменты — декарбоксилазы. Их действие направлено на декарбоксилирование аминокислот. Образованные в результате биогенные амины и углекислый газ создают бескислородные условия среды. При повышении парциального давления углекислого газа происходит соответствующее снижение парциального давления кислорода. Это создает условия, необходимые для размножения и жизнедеятель-

15 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 6

422 БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И НФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ...

ности анаэробной микрофлоры. Один из клинических симптомов БВ — неприятный запах выделений, напоминающий запах «гнилой рыбы», или положительный аминовый тест. Для проведения теста к влагалищной жидкости добавляют 10% раствора КОН. При положительном результате определяют аналогичный неприятный запах, обусловленный присутствием летучих аминов, таких как: метиламин, диметиламин, триметиламин, кадаверин, путресцин, образованных при декарбоксилировании аминокислот.

Полученные данные о биохимических изменениях при БВ свидетельствуют, что патогенез данного заболевания во многом определяют нарушения баланса между функциональной активностью эпителия влагалища, соотношением ацидофильной и другой индигенной микрофлоры и их метаболическими процессами. Подобные механизмы отличаются от истинных воспалительных процессов. Это дополнительное подтверждение дисбиотической природы БВ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Ведущий и часто единственный симптом БВ — повышенное количество белей, у 87% женщин с неприятным запахом, беспокоящие больных длительное время (в среднем 2 года и более).

Анамнез

Обследование женщин начинают со сбора анамнеза. Скрупулезный расспрос, детальная осведомленность о начале и первых признаках заболевания, характере жалоб, предшествующего лечения определяют правильный диагноз. Зуд в области наружных половых органов отмечают 26% больных, жжение — 28%, диспареунию — 23%. Дизурические расстройства наблюдают лишь у 15% женщин, боли в области влагалища или промежности — у 21%. По поводу данных жалоб 97% женщин ранее уже неоднократно обращались к гинекологу и/или урологу, микологу, эндокринологу, неврологу. При этом у 95% из них выставляли диагноз «неспецифический вагинит», 75% женщин ранее неоднократно и безуспешно лечились по поводу предполагаемого вагинита, при этом часто использовались самые различные антибактериальные препараты как местно, так и перорально или парентерально.

Физикальное обследование

При объективном обследовании необходимо обращать внимание на состояние наружных половых органов, наружного отверстия уретры, слизистой оболочки влагалища, шейки матки, характер выделений. Влагалищные выделения, как правило, обильные, гомогенные, белого цвета, с резким неприятным запахом «несвежей рыбы». В зависимости от продолжительности болезни характер выделений различен. В начале развития заболевания бели жидкой консистенции, белый или с сероватым оттенком цвета. При длительном БВ (2 года и более) выделения желтовато-зеленой окраски, более густые, напоминают творожистую массу, пенистые, тягучие и липкие, равномерно распределены по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до обильных, но в среднем их объем около 20 мл/сут (примерно в 10 раз выше, чем в норме). Особенность БВ — отсутствие признаков воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища. Слизистая оболочка обычного розового цвета. В редких случаях у женщин пожилого возраста (в менопаузе) могут обнаруживаться мелкие красноватые пятнышки. Измерение рН проводят с помощью индикаторных полосок «Кольпотест рН» со шкалой деления 0,2–0,3 во время осмотра. Для БВ характерен сдвиг