5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Гинекология_Национальное_руководство_2_е_изд_

Прогноз

При I стадии заболевания выживаемость составляет почти 100%. После хирургического лечения без химиотерапии 10-летняя выживаемость составляет 88,6%. Проведение на II этапе химиотерапии увеличило этот показатель до 85–90%. Выполнение больным нерадикальной операции с остаточной опухолью и дальнейшее назначение химиотерапии по схемам ВЕР или PVB позволяют добиться полного излечения. В случаях прогрессирования заболевания химиотерапия по схеме ВЕР в 97% случаев приводит к стойкой ремиссии. В случаях выполненияконсервативной операции репродуктивная функция сохраняется. Мониторинг проводится с помощью исследования лактатдегидрогеназы и -ХГЧ. Всем больным, которым проводилась химиотерапия, должно выполняться клинико-иммунологическое обследование (исследование маркеров лактатдегидрогеназы и -ХГЧ следующим образом: каждые 1–2 мес в 1-й год, каждые 2 мес на 2-й год, каждые 3 мес на 3-й год, каждые 4 мес на 4-й год, каждые 6 мес на 5-й год и далее 1 раз в год). Рекомендуется выполнять КТ-сканирование, в особенности больным, у которых уровень маркеров изначально был в пределах нормы. Если химиотерапия по тем или иным причинам не была проведена, больных необходимо обследовать с особой тщательностью.

Лечение во время беременности

При IA стадии выполняют одностороннюю овариоэктомию, не прерывая беременность. На более поздних стадиях тактика зависит от срока беременности. Во II–III триместрах можно проводить химиотерапию в обычных дозах.

Опухоль эндодермального синуса

Эпидемиология

Опухоль эндодермального синуса (опухоль желточного мешка) составляет 20% от злокачественных герминогенных опухолей яичника и менее 1% от всех злокачественных опухолей женской репродуктивной системы и занимает второе место по частоте среди злокачественных герминогенных опухолей яичников. Опухоль эндодермального синуса встречается у детей и молодых женщин, средний возраст которых составляет 19 лет.

Этиология и патогенез

Опухоль желточного мешка происходит из эмбрионального «желточного мешка». Обычно достигают больших размеров, диаметром в среднем до 15 см, с гладкой поверхностью, крошащиеся. На разрезе опухоль солидная или кистозная с участками кровоизлияний и некрозов. При микроскопическом исследовании встречается многообразие вариантов. Характерной особенностью опухоли желточного мешка являются тельца Шиллера–Дюваля. Другой особенностью опухоли желточного мешка является наличие эозинофильных, в некоторых случаях PASпозитивных гиалиновых включений внутри цитоплазмы. Определяются митозы. Некоторые варианты опухоли желточного мешка могут напоминать эндометриоидный или светлоклеточный рак.

Иммуногистохимия. Почти всегда выявляется положительное окрашивание цитоплазмы опухолевой клетки на АФП, -1-антитрипсин и цитокератин.

Клиническая картина

Характерная особенность опухоли эндодермального синуса — быстрый рост опухоли и высокий уровень АФП. В 75% наблюдений опухоли желточного мешка сопровождаются жалобами на боль в животе, у 10% больных заболевание протекает бессимптомно, безболезненное объемное образование в малом тазу выявляется случайно. В некоторых случаях появляется асцит. Как правило, в 95% случаев опухоли эндодермального синуса локализуется только с одной

13 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 5

404 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

стороны, иногда в противоположном яичнике обнаруживают дермоидную кисту. Заболевание отличается агрессивным течением. Диагноз зачастую устанавливается, когда уже имеются метастазы по брюшине и в забрюшинных лимфатических узлах. Интраоперационное морфологическое стадирование большого значения не имеет, поскольку химиотерапия показана как при ранних, так и при распространенных стадиях заболевания. Опухоль эндодермального синуса может развиться на фоне дисгенезии гонад, поэтому больным первичной аменореей рекомендуется исследовать кариотип.

Диагностика

Таковая, как при герминогенных опухолях яичника.

Лечение

Лечение комбинированное: хирургическое и полихимиотерапия.

Прогноз

До широкого применения комбинированной химиотерапии 2-летняя выживаемостьприIстадии опухолиэндодермального синусасоставлялатолько27%.Более 50% больныхумирали в течение 1-го года от установлениядиагноза. Современные режимы химиотерапии значительно повысили выживаемость. В настоящее время выживаемость при I стадии заболевания составляет 95%, при распространенных стадиях — 50%. У больных старшего возраста прогноз заболевания более неблагоприятный.

Эмбриональная карцинома

Эпидемиология

Эмбриональный рак — одна изсамых агрессивных опухолейи составляет около 3% всех злокачественных герминогенных новообразований яичников. Подобно опухоли желточного мешка развивается у детей и подростков, средний возраст больных составляет 12 лет.

Этиология и патогенез

Эмбриональный рак состоит из производных примитивных зародышевых клеток эмбриональных гонад. Опухоли обычно больших размеров и преимущественно солидные с кистами, некрозами и кровоизлияниями. Эмбриональный рак в чистом виде встречается реже других герминогенных опухолей яичников. Чаще всегоэмбриональныйраксочетаетсясопухольюжелточногомешка.

Клиническая картина

В отличие от опухоли желточного мешка, для эмбрионального рака более характерны преждевременное половое развитие, аменорея, симптомы вирилизации. Опухоль односторонняя.

Диагностика

Диагностикаосновананаопределенииуровней ХГЧ,режеАФП.

Лечение

Обычно объем операции определяется индивидуально. Хирургическое лечение в репродуктивном возрасте подразумевает удаление опухолевоизмененных придатков матки, лимфаденэктомию с последующей химиотерапией.

Прогноз

Прогноз малоутешителен.

Полиэмбриома

Эпидемиология

Как и другие герминогенные опухоли, полиэмбриома встречается в основном у детей, подростков и молодых женщин.

Этиология и патогенез

Полиэмбриома — редкая герминогенная опухоль, состоящая из эмбриоидных телец, напоминающих эмбрион, не достигший 18-дневного развития. Полиэмбриома в целом напоминает эмбриональный рак, но в данном случае характерна более высокая дифференцировка из-за присутствия бластоцистоподобных компонентов. Хорошо дифференцированные эмбриоидные тельца состоят из эмбрионального диска, амниотической полости и желточного мешка, окруженного примитивной экстраэмбриональной мезенхимой. Эпителий желточного мешка вырабатывает АФП. В яичнике полиэмбриома в основном сочетается со зрелой и незрелой тератомой.

Клиническая картина

Клиническая картина в целом напоминает эмбриональный рак.

Диагностика

Могут быть повышены уровни АФП и -ХГЧ.

Лечение

Лечение хирургическое. Как и все другие герминогенные опухоли яичников, полиэмбриома чувствительна к химиотерапии.

Хориокарцинома

Эпидемиология

Не связанная с беременностью хориокарцинома яичника в чистом виде отмечается у детей и молодых женщин и составляет менее 1% злокачественных герминогенных опухолей яичников. В основном хориокарцинома в чистом виде встречается крайне редко, чаще входит в состав смешанных герминогенных опухолей яичников. Хориокарцинома состоит из производных примитивных зародышевых клеток эмбриональных гонад. Опухольсолидная,с множеством кровоизлияний и некрозов. При микроскопическом исследовании характерно сочетание цитотрофобласта и промежуточного трофобласта с многоядерным синцитиотрофобластом. Хориокарцинома, связанная с беременностью, выглядит идентично той, которая развивается в яичнике. Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от возраста больной и присутствия других элементов герминогенной опухоли. В данном случае может потребоваться хромосомальный анализ. Цитотрофобласт экспрессирует цитокератин, промежуточный трофобласт — плацентарный лактоген человека и цитокератин. Синцитиотрофобласт положителен в отношении цитокератина, -ХГЧ и плацентарного лактогена.

Клиническая картина

Хориокарцинома отличается агрессивным течением, и, как правило, на момент установки диагноза уже имеются отдаленные метастазы. Опухоль обычно локализуется в одном яичнике, в редких случаях поражается противоположный. У больных препубертатного периода могут наблюдаться симптомы преждевременного полового развития, вирилизация, маточные кровотечения. У женщин репродуктивного периода хориокарциному следует дифференцировать от трофобластической болезни, поскольку подходы к лечению этих заболеваний разные.

Диагностика

Диагностика хориокарцинома яичника подобна таковой при герминогенных опухолях яичника.

Лечение

Лечение хирургическое. При выполнении односторонней сальпингоофорэктомии выполняют тщательное морфологическое стадирование.

13 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 5

406 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Прогноз

Прогноз менее благоприятен, чем при других злокачественных герминогенных опухолях яичников.

Тератомы

Незрелая тератома яичника составляет около 20% злокачественных герминогенных опухолейяичника и 1% всех злокачественных опухолейяичников.

Этиология и патогенез

Незрелая (злокачественная) тератома является производной всех трех зародышевых листков (эктодермы, мезодермы и эндодермы). Обычно возникает у детей и подростков, в редких случаях у женщин старшего возраста 35–40 лет. Характерным признаком является степень дифференцировки незрелой нейроэктодермы, что напрямую связано с вероятностью метастазирования и прогнозом заболевания. Опухоль обычно крупных размеров, на разрезе преимущественно солидная,охряно-серого цвета, мягкая, с некротическими кистами. В 25% случаев встречается компонент дермоидной кисты. Градация по степени зрелости (дифференцировки) производится в зависимости от количества в опухоли незрелой нервной ткани. При I степени зрелости (G1) опухоль состоит в основном из зрелой ткани и незрелый нейрогенный компонент не превышает 1 поля зрения в срезе. При II степени зрелости (G2) незрелая нервная ткань не превышает 4 поля в срезе. При III степени зрелости (G3) обнаруживается преимущественно незрелая нервная ткань с примитивными нейрогенными элементами, занимающими более чем

4поля зрения в срезе.

Клиническая картина

Как правило, новообразования односторонние (только в 5% случаев незрелая тератома развивается в обоих яичниках). Клинически заболевание проявляется наличием опухолевого образования в брюшной полости, болезненного при пальпации. Длительное время заболевание может протекать бессимптомно и/ или манифестироваться симптомами острого живота. В 10% случаев незрелая тератома метастазирует гематогенно, в основном печень, легкие, реже в кости и лимфогенно. Метастазы после удаления незрелой тератомы могут возникать спустя годы и существовать длительно, годами, не вызывая особых функциональных нарушений. Течение незрелой тератомы напрямую связано со стадией и степенью зрелости(дифференцировки) опухоли.Присутствие в незрелойтератоме фокусов опухоли желточного мешка и/или других злокачественных герминогенных опухолей яичников определяет течение и прогноз заболевания. Степень дифференцировкинезрелойтератомыв данномслучаебольшогозначенияне имеет.

Диагностика

Диагностика тератомы подобна таковой при опухолях яичника. Более чем в 50% случаев незрелой тератомы повышен уровень АФП крови.

Лечение

Лечение хирургическое с последующей химиотерапией. В настоящее время комбинированная химиотерапия с применением препаратов платины увеличила 5-летнюю выживаемость больных с распространенными стадиями заболевания до 85%.Более90% больныхдажес диссеминированной формойзаболеванияподвергаются излечению, отмечается длительная ремиссия. В 10–15% случаев незрелая тератома сочетается со зрелой тератомой противоположного яичника. В данном случае рекомендуется произвести тщательное исследование противоположного яичника и по возможности выполнить удаление опухоли со срочным исследованием по замороженным срезам. Рецидив незрелой тератомы, как правило, возникает в течение 1–2 лет от начала заболевания.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от степени дифференцировки незрелой нейроэктодермы, что напрямую связано с вероятностью метастазирования и прогнозом заболевания. Также большое прогностическое значение имеет стадия заболевания. При I стадии 5-летняя выживаемость составляет 90–95%. При II–III стадии прогноз достоверно ниже. Выживаемость больных при G1 (высокая степень дифференцировки) составляет 90%, G2 (умеренная степень дифференцировки) — 66% и G3 (низкая степень дифференцировки) — 52%.

Рак, развившийся в зрелой тератоме

В1% случаев в зрелой тератоме происходит злокачественная трансформация чаще всего в плоскоклеточный рак, аденокарциному или карциноидную опухоль. Описывают также случаи злокачественной меланомы в зрелой тератоме.

Прогноз

Вбольшинстве случаев прогноз неблагоприятный.

Карциноид

Карциноидные опухоли делятся на чистый карциноид яичника, струмальный

имуцинозный карциноид. Первичные карциноидные опухоли яичника являются чрезвычайно редкими новообразованиями, встречаются менее чем в 0,1% всех злокачественных опухолей яичников, развиваются у женщин в пери- и постменопаузе. Муцинозные карциноидные опухоли отмечаются реже. Струмальный карциноид представляет собой сочетание смешанной карциноидной опухоли и ткани щитовидной железы. Муцинозный карциноид состоит из кубовидных и аргирофильных клеток, подобных муцинозным карциноидным опухолям аппендикса. Карциноид яичника делится на инсулярный, солидный, трабекулярный

исмешанный варианты. Напоминает карциноид других локализаций. Опухоль окрашивается нейроэндокринными маркерами хромагранином и синаптофизином. Ультраструктурное исследование выявляет плотные гранулы.

Клиническая картина

Карциноидные опухоли, как правило, односторонние. Клинически струмальный карциноид проявляется гипертиреоидизмом. В 1/3 случаев чистый карциноид яичника сочетается с карциноидным синдромом. Клинически заболевание может проявляться болями в животе, вплоть до развития клинической картины острого живота. Карциноид, в особенности двусторонний, необходимо дифференцировать от метастазов в яичник карциноидных опухолей других локализаций. Муцинозный карциноид, подобно карциноиду аппендикса, протекает более агрессивно.

Лечение

Лечение больных хирургическое. У молодых больных выполняют органосохраняющее вмешательство. Адъювантное лечение не разработано.

Прогноз

Прогноз при большинстве первичных опухолей благоприятный.

Смешанные герминогенные опухоли

Смешанные герминогенные опухоли встречаются в 15% случаев герминогенных опухолей яичников. Смешанные герминогенные опухоли представляют собой комбинацию двух или более типов злокачественных опухолей яичников. Течение и прогноз при смешанных герминогенных опухолях зависят от наиболее злокачественного компонента опухоли, для этого необходимо точно устанавливать морфологические составляющие смешанных герминогенных опухолей яичников. При повышенном уровне лактатдегидрогеназы,АФП, -ХГЧ пригистологическом исследовании необходимо производить срезы через каждый сантиметр опухоли.

13 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 5

408 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Клинически не отличается от таковой при других герминогенных опухолях яичников. При смешанных герминогенных опухолях повышены уровни лактатдегидрогеназы, АФП,ХГЧ.

Лечение

Стандартом хирургического лечения является органосохраняющая операция, хотя иногда опухоль может локализоваться в обоих яичниках. На втором этапе необходимо проведение химиотерапии. Нормализация уровня опухолевых маркеров не всегда означает ремиссию, поскольку может сохраняться компонент опухоли, не секретирующий маркеры. В связи с этим, если химиотерапия проводится при наличии остаточной опухоли, по завершении лечения выполняют диагностическую лапаротомию.

Прогноз

Выживаемость, по данным некоторых авторов, составляет 100%, однако при неправильно выбранной тактике лечения, неадекватно проведенной химиотерапиилибонепроведении еевыживаемостьснижается до 27–33%.

Основными факторами, определяющими прогноз для пациентов со смешанными герминогенными опухолями яичников, являются размер и гистологическая структура опухоли. Прогноз хуже, если новообразование больших размеров и более 1/3 опухоли составляют элементы опухоли эндодермального синуса, хориокарциномы или незрелой тератомы G3. Если опухоль диаметром менее 10 см, то, как правило, независимо от структур, входящих в состав опухоли,прогноз хороший.

Мониторинг больных, страдающих герминогенными опухолями яичников, проводится с помощью исследования лактатдегидрогеназы, АФП и -ХГЧ. Всем больным, которым проводилась химиотерапия, выполняется исследование маркеров АФП, лактатдегидрогеназы и -ХГЧ по следующей схеме: каждые 1–2 мес в 1-й год, каждые 3 мес на 2-й год, каждые 4 мес на 3-й год, каждые 4 мес на 4-й год, каждые 6 мес на 5-й год и далее 1 раз в год. Рекомендуется выполнять КТ-сканирование.

Фертильность

У большинства больных менструальный цикл восстанавливается в течение 9 мес после окончания комбинированного лечения и наступают беременности и самостоятельные роды. Послеоперационная химиотерапия на репродуктивную функцию не влияет. Отмечено, что у больных герминогенными опухолями яичников незначительно повышен риск возникновения пороков развития плода. Химиотерапия не является причиной мальформации.

Гонадобластома

Согласно морфологической классификации (ВОЗ, 2002), гонадобластома представляет собой опухоль, состоящую из элементов герминогенных опухолей и опухолей стромы полового тяжа. Встречается в большинстве случаев в возрасте до 15 лет. Размеры опухоли могут быть различными.

Клиническая картина

Кариотип и фенотип определяются вариантом дисгенезии гонад. Хотя гонадобластома сама по себе доброкачественная опухоль, однако в 60% случаев в ней присутствуют элементы злокачественных герминогенных опухолей яичников, чаще всего дисгерминомы. Опухоль может секретировать стероидные гормоны, что может проявляться как вирилизацией (чаще), так и феминизацией. После удаления опухоли симптомы вирилизации не проходят. В 30% наблюдается двустороннее поражение яичников. У больных с синдромом Шеришевского–Тернера повышен риск развития гонадобластомы и других опухолей яичников.

Клиническая картина

В связи с высоким риском присутствия в опухоли злокачественных герминогенных опухолей показана двусторонняя сальпингоофорэктомия. При наличии злокачественной герминогенной опухоли проводят соответствующее лечение. Прогноз заболевания определяется герминогенным компонентом. Если в опухоли превалирует дисгерминома, прогноз заболевания благоприятный. Больным гонадобластомой с дисгинезией гонад и кариотипом 46, XY, которым выполнена двусторонняя гонадэктомия без адъювантного лечения, возможно проведение ЭКО донорской яйцеклеткой.

Саркома яичника

Первичная саркома яичника встречается чрезвычайно редко, в большинстве случаев у женщин в постменопаузе. Саркома яичника бывает нескольких вариантов: стромальная, фибросаркома, рабдомиосаркома, хондросаркома, ангиосаркома и липосаркома. Самый распространенный вариант саркомы яичника — смешанная мюллеровская саркома, в которой присутствуют карциноматозный и саркоматозный компоненты.

Клиническая картина

Обычно саркома яичника односторонняя. Патогномоничных симптомов для саркомы яичника нет. Больная может предъявлять жалобы на боли внизу живота, нарушение мочеиспускания или дефекации. Опухоль может быть обнаружена случайно на профилактических осмотрах либо самостоятельно пальпироваться больной.

Лечение

Из-за редкой встречаемости заболевания проведение рандомизированных исследований для определения наиболее оптимальных режимов лечения не представляется возможным. Тем не менее стратегией лечения считаются оптимальная циторедуктивная операция с точным стадированием и послеоперационная платиносодержащая химиотерапия (как при злокачественных эпителиальных опухолях яичников). Большинство исследователей считают,что большойобъем остаточной опухоли уменьшает выживаемость.

Прогноз

Прогноз заболевания крайне неблагоприятный.

Первичные лимфомы яичника

Лимфомы яичника в большинстве случаев бывают проявлением системного заболевания, и поэтому при постановке диагноза первичной лимфомы яичника в первую очередь надо исключать лимфопролиферативное заболевание. Исследования последних лет показали, что более чем в 50% здоровых яичников обнаруживается доброкачественная лимфоидная ткань. Поэтому возможным механизмом развития лимфомы яичника является злокачественная трансформация производных нормальной лимфоидной ткани.

Клиническая картина

Чистая лимфома яичника может метастазировать в противоположный яичник и по брюшине. Первичную лимфому яичника дифференцируют в первую очередь от крупноклеточной неходжкинской лимфомы. Также дифференциальную диагностику проводят с лимфомой Беркитта в эндемичных по этому заболеванию странах. Вовлечение одного или обоих яичников в данном случае несколькореже.

Лечение

Лечение чистой лимфомы яичника на первом этапе хирургическое. В дальнейшем лечение не должно отличаться от стандартного лечения системной лимфомы. Оно включает системнуюхимиотерапию согласногистологическому подтипу.Данную

13 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 5

410 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

категорию больных должны лечить и наблюдать гематологи. Прогноз заболевания обычно благоприятный, определяется гистологическим типом опухоли.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Аксель Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы в России // Онкогинекология. 2015.

№1. С. 4–14.

2.Акуленко Л.В. Клиническая лекция: о наследственном раке органов женской репродуктивной системы // Онкогинекология.2012.№ 1. С. 24–32.

3.Жорданиа К.И., Хохлова С.В. Ранний рак яичников. Наш взгляд на проблему // Онкогинекология. 2012. № 1. С. 51–58.

4.Жорданиа К.И., Кержковская Н.С., Паяниди Ю.Г., Анурова О.А. и др. Гранулезоклеточные опухоли яичников. Диагностика и лечение // Онкогинекология. 2014.

№2. С. 33–43.

5.Новикова Е.Г.,Шевчук А.С. Современные подходы к лечению больныхс пограничными опухолями яичников // Онкогинекология. 2014. № 4. С.45–59.

6.Сонова М.М., Адамян Л.В., Жорданиа К.И., Паяниди Ю.Г. Эндометриоз и рак яичников. Есть ли взаимосвязь? Общие патогенетические черты рака яичников и эндометриоза // Онкогинекология. 2013. № 4. С. 30–41.

7.Хохлова С.В. Роль бевацизумаба в лечении рака яичников// Онкогинекология.

2012. № 3. С. 33–46.

8.Шелепова В.М., Паяниди Ю.Г., Огай Д.С., Кашурников А.Ю. и др. Использование опухолевых маркеров в диагностике первично-множественных злокачественных новообразований яичников и молочной железы // Онкогинекология. 2012. № 4.

С. 58–62.

9.Hackethal V. Evidence points to fallopian-tube origins of ovarian cancer // Cancer Prev. Res. 2015. Vol. 8. P. 1–7.