5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / Гинекология_Национальное_руководство_2_е_изд_

связаны с переходными вариантами. Эти опухоли чаще односторонние, возникают

вочагах эндометриоза.

Лечение

Врепродуктивном периоде пациенткам показана односторонняя аднексэктомия со срочным гистологическим исследованием удаленного препарата, в менопаузе — экстирпация матки с придатками, также со срочным гистологическим исследованием. Химиотерапия и лучевое лечение этим больным не показаны.

Эндометриоидный рак яичников

Основной интерес онкологов к эндометриозу вызван возможностью его малигнизации и возникновения эндометриоидного рака. Частота малигнизации варьирует от 7 до 11,4%. Морфогенетические механизмы возникновения злокачественных опухолей в эндометриозе исследованы мало. Их размеры варьируют от 2 до 35 см, большинство диаметром от 10 до 20 см. Более 1/3 больных принадлежит к возрастному интервалу 51–60 лет. Утверждение некоторых авторов о чувствительности опухоли к гормонотерапии спорно. Плоскоклеточная метаплазия или дифференциация является характерным признаком эндометриоидной карциномы, присутствующим в 25–50% наблюдений. Происхождение рака из эндометриоидной кисты может быть доказано только в 5–10% случаев. Атипические гиперпластические изменения в эндометриозе яичников могут быть предвестниками эндометриоидных карцином. Также имеет место происхождение эндометриоидных карцином из ранее существующих цистаденом или аденофибром.

Лечение

В репродуктивном периоде при IA стадии процесса по рекомендациям некоторых клиник пациенткам показана односторонняя аднексэктомия, однако эти рекомендации спорны. В менопаузе показана экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, забрюшинная лимфаденэктомия. Пятилетняя выживаемость больных эндометриоидной карциномой составляет: I стадия — 78%; II стадия — 63%; III стадия — 24%; IV стадия — 6%.

СВЕТЛОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

Это один из вариантов эпителиальных новообразований яичника, но чаще — эндометриоидного рака. Как самостоятельная нозологическая единица светлоклеточная опухоль представлена тремя вариантами — светлоклеточная аденофиброма, пограничная опухоль и светлоклеточный рак. Доброкачественные и пограничные формы этой опухоли наблюдаются очень редко, рак встречается в 5–10% наблюдений всех злокачественных опухолей яичников, в основном в возрастной группе 50–70 лет. Бесплодием страдают 2/3 женщин. В 50–70% наблюдений ассоциируется с эндометриозом и параэндокринной гиперкальциемией. Клинически светлоклеточный РЯ протекает крайне злокачественно. Отмечена его низкая чувствительность к проводимой лекарственной и лучевой терапии. Объем операций типичный — экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, забрюшинная лимфаденэктомия. В послеоперационном периоде проводится химиотерапия (таксаны+карбоплатины). Возникающие рецидивы заболевания быстро приводят к летальному исходу. Выживаемость при светлоклеточном раке составляет: I стадия — 69%; II стадия — 55%; III стадия — 13% и IV стадия — 4%.

ОПУХОЛИ БРЕННЕРА

13 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 5

394 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Пограничные опухоли Бреннера, как правило, односторонние. Течение редких форм пограничных опухолей яичников доброкачественное, в связи с чем достаточным объемом хирургического вмешательства в зависимости от возраста больных является одноили двусторонняя оофорэктомия/аднексэктомия или экстирпация матки с придатками. У больных с типичной доброкачественной и пограничной опу-

холью Бреннера прогноз абсолютно благоприятный, после операции наступает выздоровление. В 2% наблюдений встречаются злокачественные формы заболевания, которые растут обычно в пределах одного яичника. Понятие опухоль Бреннера включает в себя новообразования разной степени дифференцировки. Злокачественная опухоль Бреннера поражает в основном пациенток пожилого возраста. Рекомендуемое лечение включает радикальную операцию в объеме экстирпации матки с придатками, удалении большого сальника, проведении полихимиотерапии с включением препаратов, производных таксанов и платины. Некоторые авторы дополняют лечение лучевой терапией. Однако единой тактики для лечения этой патологии до настоящего времени не выработано. Прогноз при малигнизации обычно неблагоприятный, 3-летняя выживаемость составляет 43%.

НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЙ РАК ЯИЧНИКОВ

В яичниках обнаруживают опухоли, точный гистогенез которых установить крайне трудно. Первый тип — наименее дифференцированные новообразования, близкие к мезотелию, связанные с покровом яичника, — так называемые мезотелиомы яичника. Иногда в этих опухолях проявляется тенденция к рекапитуляции отдельных черт эмбрионального мезотелия. Второй тип — солидные опухоли с саркомоподобными участками из веретенообразных клеток с примесью гигантских многоядерных клеток. Третий тип — формально зрелые опухоли. Это обычно сосочковый рак с тем или иным количеством железисто-солидных участков. Однако, несмотря на кажущуюся зрелость, признаки определенной дифференцировки не обнаруживаются даже с помощью ультраструктурных и гистохимических методов исследования. В связи с редкостью описанных выше новообразований, определенной тактики не существует, но пациентки с опухолями всех трех типов должны быть подвергнуты циторедуктивным операциям с последующей полихимиотерапией.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ

Основная роль в терапии РЯ принадлежит двум методам лечения: хирургическому и лекарственному. Лучевая терапия применяется редко, в основном при рецидивах заболевания. Хирургическому вмешательству в настоящее время придается первостепенное значение как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Практически при всех опухолях яичников должна производиться срединная лапаротомия. При злокачественных опухолях яичников операция выбора — экстирпация матки с придатками, удалениебольшогосальника, селективнаялимфаденэктомия. Касаясь вопроса лечебной тактики при так называемых ранних стадиях заболевания, необходимо подчеркнуть, что даже начальные формы заболевания являются большой проблемой для онкологов. В настоящее время и, вероятно, в обозримом будущем, лечение должно начинаться только с операции, потому что только после лапаротомии можно получить максимальную информацию о состоянии опухолевого процесса. При этом хирурги должны стремиться к максимальному объему с учетом частоты рецидивов и метастазов. Конечно, реалистически подходя к вопросу лечебной тактики при ранних стадиях заболевания, приходится признать, что не все больные оперируются радикально. Органосохраняющие операции возможны, но

лишь при самом тщательном морфологическом исследовании контралатерального яичника, придатков, брюшины, большого сальника с определением степени дифференцировки, пролиферативного потенциала и других биологических параметров опухоли. В подобных случаях необходим строго индивидуальный подход.

При высокодифференцированных опухолях IA, В стадий обычно выполняются экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, биопсия брюшины (не менее 20 образцов), особенно из области малого таза и поддиафрагмальной поверхности, смывы из брюшной полости, парааортальная, паракавальная или селективная лимфаденэктомия. В случае подтверждения IA стадии серозного, высокодифференцированного рака женщинам, желающим сохранить детородную функцию, могут быть произведены односторонняя аднексэктомия, биопсия контралатерального яичника, резекция большого сальника, селективная лимфаденэктомия забрюшинных лимфатических узлов. Щадящий объем операции накладывает на хирурга большую ответственность, так как достаточно велико число диагностических ошибок на всех этапах наблюдения за больной. В связи с этимпациенткапостоянно должнанаходитьсяподстрогимконтролем(УЗТ,НЕ-4, СА-125). Дополнительное лечение — адъювантная химиотерапия — в большинстве клиник мира обычно не проводится, хотя, по нашим данным, послеоперационное лекарственное лечение, даже в монорежиме, повышало 5-летнюю выживаемость на 17%. Этому контингенту больных после произведенной радикальной операции рекомендуется адъювантная монохимиотерапия препаратами платины — не менее 6 курсов, хотя некоторые авторы предлагают и 3 курса. При остальных гистологических формах РЯ IA, В стадий предпочтительнее проведение радикальной операции. Всем больным с умеренно- и низкодифференцированными опухолями IA-B-C, а также с IIА-В-С стадиями показана операция — экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, лимфодиссекция с последующей полихимиотерапией препаратами платины и таксанов. Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении пациентов с распространенными стадиями заболевания. Изучая значение последовательности лечебных воздействий при III–IV стадиях РЯ,ужедавно пришли к выводу,что вариант «операция + химиотерапия» улучшает выживаемость пациенток при сравнении с теми, когда лекарственное лечение было проведено на первом этапе.

Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Роль циторедуктивной операции при IV стадии по FIGO противоречива, но больныес наличием толькоплеврального выпота, с метастазами в надключичные лимфатические узлы или единичными кожными метастазами могут лечиться, как при III стадии заболевания. Не показан данный объем операции больным с метастазами в печени илегких. С другойстороны, неоадъювантная химиотерапия является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или у больных, у которых заболевание не может быть оптимально уменьшено в связи с техническими трудностями.

Промежуточная циторедуктивная операция выполняется после короткой индук-

ционной химиотерапии (обычно 2–3 курса). Выполнение операции на данном этапе является приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.

Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичных циторедук-

тивных операций выполняют при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Предварительный анализ показал, что кандидаты

13 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 5

396 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

для выполнения подобных операций могут быть определены с учетом факторов прогноза. Чаще всего это опухоли, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и адекватно отвечали на проводимую ранее химиотерапию.

Паллиативныеоперациив основном производятся для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или при прогрессировании заболевания.

Химиотерапия

Системная химиотерапия — стандартный метод лечения больных распространенным РЯ, проводится обычно на 10–12-е сутки после операции. Перспективно использование лекарственных препаратов для внутрибрюшинного введения, которое может быть использовано для проведения индукционной химиотерапии у больных с оптимально выполненной циторедуктивной операцией, когда размеры опухолевых образований не превышают 0,5 см, а также в качестве химиотерапии 2-й линии у больных с минимальными проявлениями болезни после индукционной химиотерапии. Несмотря на достигнутые успехи в лечении РЯ запущенных стадий, у подавляющего большинства больных отмечается прогрессирование опухолевого процесса, и они нуждаются в проведении 2-й линии химиотерапии. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных РЯ улучшились с момента внедрения в клиническую практику препаратов платины и производных таксанов. Анализ отдаленных результатов лечения следует проводить с учетом ряда важных прогностических факторов, влияющих на конечные результаты. На протяжении последних десятилетий классическим остается сочетание двух основных методов лечения, хирургического и лекарственного. Критический анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, обобщивших опыт ведущих клиник, свидетельствует, что эти методы терапии РЯ практически достигли своего предела в улучшении отдаленных результатов лечения. В настоящее время на передний план выходят таргетные препараты, применения которых приводят к положительному эффекту.

Лучевая терапия

Лекарственная резистентность опухоли и высокая частота рецидивов вновь заставляют обратить внимание на применение лучевой терапии, которая в настоящее время занимает весьма скромное место, несмотря на заметную чувствительность большинства злокачественных опухолей яичников к этому виду терапии. Лучевая терапия, проведенная больным с частичными регрессиями после операции и химиотерапии, позволяет добиться полного эффекта дополнительно у 27% больных.

В заключение необходимо отметить, что многие теории и постулаты, посвященные этиологии и патогенезу РЯ, в настоящее время пересматриваются. Если роль фимбриального отдела маточной трубы в развитии РЯ уже не подлежит сомнению, то роль патологического эндометрия как первоисточника некоторых форм злокачественных эпителиальных опухолей стала привлекать все больше приверженцев.

ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА

Этакатегория новообразований, которыесоставляют примерно8% извсех первичных опухолей яичников, включает в себя клетки гранулезы, текаклетки, клетки Сертоли и Лейдига, фибробласты стромального происхождения. Все эти варианты клеточных структур встречаются как в чистом виде, так и в различных комбинациях и пропорциях. Пик заболеваемости — 50 лет.

Гранулезоклеточные опухоли

Эти опухоли являются самыми частыми среди гормонопродуцирующих новообразований яичников и составляют около 4% наблюдений. Согласно модифицированной классификации, в группе гранулезоклеточных опухолей на основании некоторых клинико-морфологических особенностей выделено 2 типа опухолей — взрослый и ювенильный. Опухоли взрослого типа встречаются гораздо чаще — до 95% по сравнению с ювенильной формой. Поражаются в основном женщины в возрасте 50–55 лет. Обычно это односторонние опухоли, размерами от микроскопических до занимающих практически всю брюшную полость. В 10–15% наблюдается повреждение капсулы. Диссеминируют по брюшной полости, отдаленные метастазы достаточно редки. В отличие от других злокачественных форм опухолей яичников, рецидивы развиваются поздно. Описаны случаи рецидивов заболевания через 5, 10 и даже 25 лет после первичного лечения.

Этиология и гистогенез

Этиология и гистогенез гранулезоклеточной опухоли яичников недостаточно ясны, однако показано, что гранулеза в атретических фолликулах может пролиферировать. Большинство гранулезоклеточных опухолей продуцируют эстрогены, что обусловливаетяркуюклиническуюкартину,благодарякоторойбольшинствоновообразований выявляются в I стадии. У женщин репродуктивного возраста отмечаются нарушения менструального цикла: гиперполименорея, аменорея, аменорея с последующими ациклическими кровянистыми выделениями или кровотечением. Зачастую в репродуктивном возрасте при явлениях аменореи врачами женских консультаций ставится диагноз «ранний климакс», а в пременопаузе данная симптоматика трактуется как проявления «дисфункции яичников климактерического периода». В постменопаузе отмечаются ациклические кровянистые выделения различной интенсивности, естественно, заставляющие клинициста подозревать РЭ.

Клиническая картина

Клиническая картина гиперэстрогении проявляется также симптомами «омоложения» — отмечаются хороший тургор кожи, повышение либидо, нагрубание молочных желез, отсутствие инволютивных изменений молочных желез

иполовых органов, наличие III–IV типа реакции влагалищного мазка по Салмону, иногда симптом «зрачка», матка несколько больше возрастной нормы.

Гранулезоклеточная опухоль ювенильного типа встречается намного реже — в 5%

наблюдений из всех стромально-клеточных опухолей, выявляются у пациенток молодого возраста, но чаще всего до полового развития. Почти всегда опухоль односторонняя, не выходит за пределы яичника, солидно-кистозной структуры. Более чем в 80% наблюдений определяются признаки преждевременного развития, связанного с продукцией эстрогенов. У подростков и молодых женщин проявляется нарушениями менструального цикла. В литературе есть описания случаев продукции гранулезоклеточной опухолью одновременно эстрогенов и прогестерона. Кроме стероидных гормонов, гранулезоклеточные опухоли вырабатывают ряд гликопротеидов. В частности, ингибин и мюллеровскую ингибирующую субстанцию. Результаты иммуногистохимических исследований последних лет с моноклональными антителами к ингибину показали: гранулезоклеточные опухоли как взрослого, так и ювенильного типа, а также их рецидивы и метастазы экспрессируют ингибин В, который используется в диагностике этих новообразований

иможет быть применен для проведения дифференциальной диагностики между гранулезоклеточной опухолью и карциноидом, дисгерминомой, мелкоклеточным раком с гиперкальциемией и др. Асцит при гранулезоклеточных опухолях яичников часто не содержит клеточных элементов и представляет собой транссудат, патогенез возникновения которого подобен таковому при синдроме Мейгса.

13 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 5

398 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Лечение

На IA стадии заболевания у женщин репродуктивного возраста (до 40 лет) при отсутствии клинических проявлений и морфологических признаков злокачественности минимальным и в то же время вполне достаточным объемом оперативного вмешательства является удаление придатков матки на стороне поражения. При наличии сопутствующих заболеваний половых органов (миома матки, гиперпластические процессы в эндометрии, заболевания шейки матки), особенно в пери- и постменопаузе, необходимо удалять матку с придатками с обеих сторон. При распространенных стадиях показана экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника. Учитывая преимущественное возникновение рецидивов и метастазов из имплантатов опухолевых клеток (67%), нет необходимости в дополнительном выполнении подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии. Что касается тактики лечения рецидивных и метастатических опухолей, то, благодаря их склонности к медленному оппонирующему росту, в ряде случаев с успехом применяются повторные операции. Иногда только оперативное удаление рецидива излечивает больных на длительный срок. Вопрос о проведении адъювантной химиотерапии большинство авторов решают в пользу последней. Применяются схемы: ВЕР (бломицин, этопозид, платина), САР (циклофосфан, адриамицин, платина). Гормональная терапия гранулезоклеточных опухолей яичников считается малоэффективной.

Текома

Это стромальная опухоль, состоящая из липидных клеток, схожих с клетками thecainterna и содержащая около 10% гранулезных клеток. Типичная текома составляет 1/3 всех гранулезоклеточных опухолей яичников. В 85% наблюдаются у пациенток в постменопаузе и в 10% — у больных моложе 30 лет. Более чем в 50% случаев это эстрогенпродуцирующая опухоль, часто сочетающаяся с аденокарциномой эндометрия, реже — с эндометриоидными саркомами и смешанными мюллеровскими опухолями матки. Лютеинизирующие текомы могут быть гормонально-неактивными, а в 11% случаев синтезируют андрогены. При этом маскулинизация в связи с наличием достаточного количества ароматаз, трансформирующих андрогены в эстрогены, наблюдается редко. Текома — опухоль в подавляющем числе наблюдений односторонняя, достигающая размеров от непальпируемых до 5–10 см. Адекватным методом лечения, но при обязательном исследовании эндометрия, считается односторонняя аднексэктомия. Пожилым больным производится экстирпация матки с придатками. Большинство так называемых злокачественных теком (около 7%) представлены гормональнонеактивными фибросаркомами или диффузными гранулезоклеточными опухолями. Очень редко митотически активные типичные и лютеинизирующие текомы могут метастазировать в отдаленные органы и ткани. При диссеминированных формах прогноз неблагоприятный.

Опухоль из клеток Сертоли–Лейдига

Эта опухоль поражает в основном молодых пациенток. Доброкачественные опухоли содержат незначительное количество клеток Сертоли и Лейдига в различных пропорциях. У 40% пациенток отмечается повышенный синтез андрогенов с соответствующими клиническими признаками. Опухоль чаще солидная, односторонняя, размеры обычно не превышают 5 см, после операции клинические проявления андрогенемии регрессируют. Умеренно дифференцированная опухоль достигает несколько больших размеров. Заболевание протекает в основном доброкачественно. Низкодифференцированная опухоль, схожая с саркомой, чаще односторонняя, кистозно-солидная с некрозами и кровоизлияниями, размеры около

15 см. Отмечается значительное количество митозов. При смешанной форме у 28% больных отмечается андрогенемия. Опухоль содержит элементы эндодермального и мезодермального происхождения. Тактика лечения зависит от возраста больной, целостности капсулы, стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли. У молодых женщин чаще (98%) поражается один яичник, поэтому правомочна односторонняя аднексэктомия. Радикальная операция и адъювантная химиотерапия показаны при распространенных стадиях, низкой дифференцировке опухоли, наличии мезенхимальных элементов, а также при разрывах капсулы умеренно дифференцированной опухоли. В отличие от гранулезоклеточной опухоли, которая может рецидивировать через много лет, злокачественные опухоли из клеток Сертоли и Лейдига в 66% наблюдений рецидивируют в первый же год. При лучевой терапии на малый таз в дозе 50–60 Гр 5-летняя выживаемость достигает 75% при I стадии, а при II и III — 50%.

Неклассифицированные опухоли

Это достаточно редкие болезни, встречающиеся в 5–10% всей группы опухолей стромы полового тяжа, они являются промежуточной формой между гранулезоклеточной опухолью и опухолью из клеток Сертоли–Лейдига. Данные мировой литературы по лечению этой локализации крайне скудны. Тактикалечения идентична таковой при гранулезоклеточной опухоли яичников. Липидно-клеточные (стероидно-клеточные) опухоли. Название данной группы связано с целым рядом опухолей,по своему клеточному составу схожих с клетками, являющимися продуцентами стероидных гормонов (лютеиновыми, Лейдига, кортико-адреналовыми и др.). Стромальная лютеома в 80% возникает в постменопаузе. Основным клиническим проявлением заболевания в 60% наблюдений является маточное кровотечение, связанное с эстрогенемией. Влияние андрогенов выявляется примерно в 12% случаев. Течение заболевания доброкачественное. Стероидно-клеточные опухоли (nototherspecified) встречаются в 60% наблюдений, чаще односторонние. Лечение при IA стадии — только оперативное. Однако в 20% наблюдений отмечается выход опухоли за пределы яичника, требующий радикальной операции. Химио- и лучевая терапия обычно неэффективны.

Герминогенные опухоли

Герминогенные опухоли яичников составляют 20–30% всех опухолей яичников. 95% этих новообразований составляют доброкачественные кистозные тератомы (дермоидные кисты) и всего 5% — злокачественные герминогенные опухоли, которые отличаются агрессивным течением. Заболевание встречается в основном у детей и молодых женщин. Термин «примитивные герминогенные опухоли» означает, что новообразования данной группы состоят из тканей, не подвергшихся эволюции, находящихся на начальных стадиях развития.

Этиология и патогенез

Вся эта группа опухолей состоит из производных примитивных зародышевых клеток эмбриональных гонад. Основная теория развития герминогенных опухолей — партеногенетическая. Согласно ей, источником развития герминогенных опухолей является герминальная клетка, мигрирующая из зоны желточного мешка в эмбриональный урогенитальный гребень, которая в дальнейшем претерпевает злокачественную трансформацию. Самыми злокачественными, хотя и чувствительными к химиотерапии, герминогенными опухолями считаются хориокарцинома и эмбриональный рак, затем опухоль желточного мешка, незрелая тератома и дисгерминома. Опухольможет содержать как один клеточный тип (в чистом виде), так икомбинированный, т.е.может быть смешанной.

13 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 5

400 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Клиническая картина

В отличие от РЯ, злокачественные герминогенные опухоли отличаются быстрым ростом и в большинстве случаев являются односторонними. Довольно часто заболевание протекает бессимптомно, больная может самостоятельно пальпировать опухоль в брюшной полости, замечая, что новообразование увеличивается в короткие сроки. Заболевание может начаться остро, сопровождаясь резкими болями в животе, перитонеальными симптомами, обусловленными нарушением гемодинамики в результате перекрута ножки опухоли и/или разрыва капсулы. К другим более редким симптомам относятся метеоризм, нарушение менструального цикла, маточные кровотечения.

Диагностика

Простым и достаточно высокоинформативным методом дифференциальной диагностики является исследование крови на АФП, ХГЧ, лактатдегидрогеназу, повышение уровня которых (одного или нескольких в случаях смешанной опухоли) за некоторым исключением свидетельствует в пользу герминогенной опухоли яичников и позволяет быстро и правильно выбрать тактику лечения. Молодым пациенткам с аменореей необходимо предоперационное исследование кариотипа.

Прогноз

За последние десятилетия внедрение новых режимов химиотерапии позволили считать герминогенные опухоли яичников одними из самых чувствительных к химиотерапии новообразований, характеризуемых стойкой ремиссией. Практически все больные на ранних стадиях заболевания полностью излечиваются.

Дисгерминома

Дисгерминома составляет 50% злокачественных герминогенных опухолей яичников. Болеют в основном молодые женщины, в 80% случаев в возрасте около 20лет.

Этиология и патогенез

Дисгерминома развивается из первичных половых клеток. Опухоль получает развитие, когда не происходит гибель половых клеток, не вошедших в состав примордиальных фолликулов. В таком случае начинается бесконтрольная пролиферацияполовых клетокирост опухоли.Дисгерминома может локализоваться как в половых железах, так и вне их. При экстрагонадной локализации опухоль обычно развивается вдоль срединной линии тела: шишковидного тела, средостения и забрюшинного пространства вдоль позвоночника. Приблизительно в 3% случаев в дисгерминоме определяется В-ХГЧ позитивный синцитиотрофобласт, что сопровождается повышением уровня В-ХГЧ. Однако присутствие в опухоли цитотрофобласта с синцитиотрофобластом указывает на присутствие фокуса хориокарциномы. Поскольку дисгерминома и другие герминогенные опухоли имеют общее развитие, они нередко сочетаются вместе.

Диагностика

С диагностической целью исследуется лактатдегидрогеназа, которая повышаетсяв крови пациенток практическив 100% наблюдений.

Клиническая картина

Патогномоничных симптомов для дисгерминомы нет. Течение может быть как бессимптомным, так и острым. У молодых женщин могут отмечаться симптомы преждевременного полового развития, в редких случаях возникает гирсутизм. У 5% больныхс женским фенотипом дисгерминома возникает на фоне нарушения развития гонад. В 85% наблюдений встречаются односторонние опухоли, солидной

структуры, мягкотканной консистенции. При одностороннем поражении у 5–10% больных в течение 2 лет дисгерминома развивается во втором яичнике (обычно при дисгенезии гонад и у тех больных, которым адъювантная химиотерапия не проводилась). В редких случаях дисгерминома бывает гормонально-активной и может симулировать беременность повышением уровня -ХГЧ даже при отсутствии в новообразовании элементов смешанной герминогенной опухоли. В таких случаях появляются симптомы преждевременного полового развития или вирилизации. Около 5% дисгермином развиваются на фоне дисгенезии гонад, синдрома Шерешевского–Тернера (кариотип 45,Х, реже мозаицизм). Поэтому молодым пациенткам с аменореей необходимо предоперационное исследование кариотипа. Дисгерминома может развиваться как при чистой (кариотип 46,XY, тяжевидные гонады), так и при смешанной (кариотип 45,Х /46,ХY, тяжевидная гонада с одной стороны и яичко с другой) дисгенезии гонад. Около 5% дисгермином сочетаются

сгонадобластомой и синдромом тестикулярной феминизации. Дисгерминома (одного или обоих яичников) может сочетаться с синдромом Сваяра, который характеризуется дисгенезией гонад с кариотипом XY, первичной аменореей, развитием внутренних половых органов по женскому типу с тяжевидными гонадами и женским фенотипом. При дисгенезии гонад (Y-хромосома) риск злокачественной трансформации гонад составляет более 50%. Поэтому у данной категории больных настоятельно требуется удалять противоположный яичник. Если происходит прогрессирование заболевания, то у 75% больных оно наблюдается в течение 1 года после лечения. Рецидивная опухоль локализуется в основном в пределах брюшной полостии забрюшинном пространстве. В отличие от эпителиальных опухолей яичников, для которых характерна имплантация метастазов по брюшине, дисгерминомы, как правило, метастазируют в забрюшинные лимфатические узлы. Реже возникают гематогенные (в легкие, печень, головной мозг) и имплантационные метастазы. Позже появляются метастазы в средостении и надключичных лимфатических узлах.

Лечение

Вцелях сохранения репродуктивной функции выполняют одностороннюю сальпингоофорэктомию с биопсией контралатерального яичника, женщинам менопаузального периода — экстирпацию матки с придатками. Для решения вопроса о только хирургическом лечении или добавлении адъювантной химиотерапии необходимо провести хирургическое стадирование. Для установления точной морфологической стадии заболевания выполняют тщательное исследование всей поверхности диафрагмы, латеральных каналов, тазовых лимфатических узлов на стороне опухолево-измененного яичника, парааортальных лимфатических узлов и большого сальника. Контралатеральный яичник должен быть исследован и при необходимости произведена его биопсия. При точно установленной IА стадии заболевания, что очень трудно, больную можно наблюдать без дальнейшей химиотерапии. Однако в этом случае у 15–25% больных этой группы возникает прогрессирование, которое в большинстве случаев успешно излечивается. Больным

сIВ, IC стадиями заболевания проводится адъювантное лечение (табл. 13.4). Дисгерминома характеризуется высокой радиочувствительностью, поэтому при противопоказаниях к химиотерапии вариантом лечения может служить лучевая терапия. Однако лучевая терапия приводит к потере фертильности, поэтому показания к ней в настоящее время минимизированы. Молодым больным с II, III, IV стадиями заболевания на первом этапе с учетом высокой чувствительности к химиотерапии выполняется односторонняя (!) сальпингоофорэктомия, женщи-

13 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 5

402 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

нам менопаузального периода — экстирпация матки с придатками, максимальное удаление опухолевых узлов. На II этапе проводится послеоперационная химиотерапия по схеме ВЕР. Количество курсов химиотерапии зависит от остаточной опухоли. Без остаточной опухоли проводится 3 курса, при наличии остаточной опухоли — 4 курса химиотерапии по схеме ВЕР.

Таблица 13.4. Химиотерапия при герминогенных опухолях яичника

Курс проводится каждые 3 нед, всего 4 курса.

Желательно профилактическое назначение ципрофлоксацина 500 мг внутрь 2 раза в день с 8-го по 15-й день

ТIP

Курс проводится каждые 3 нед, всего 4 курса.

Желательно профилактическое назначение г-КСФ с 7-го дня до момента восстановления числа гранулоцитов более 10000 в 1 мм3.

При отсутствии гранулоцитарного колониестимулирующего фактораобязательным является профилактическоеназначениеципрофлоксацина500мгвнутрь2разавденьс8-гопо15-й день

VIP

Курс проводится каждые 3 нед, всего 4 курса.

Желательно профилактическое назначение ципрофлоксацина 500 мг внутрь 2 раза в день с 8-го по 15-й день