5 курс / Детские инфекционные болезни / Микоплазменная инфекция (респираторная форма), хламидийная инфекция (респираторная форма), пневмококковая, гемофильная инфекции
.pdf
РАЗДЕЛ 3. РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
методами ИФА и РАГА (реакции агрегат-агглютинации) или его генома при помощи ПЦР.
Определение специфического антигена проводят в РАГА является высокочувствительным экспресс-методом — диагностический титр
1:8 или 0,001–0,0001 мкг/мл по белку.
Применение ПЦР возможно для определения микоплазмы в мазке из зева, мокроты и бронхоальвеолярном лаваже. Чувствительность и специфичность оценивается в пределах 92–98 %. ПЦР-исследова- ние способно выявить ДНК возбудителя на ранних стадиях заболевания (в течение первых трех недель) и даже после начала проведения антибактериальной терапии. При обнаружении фрагментов ДНК M. pneumoniae после курса АБТ рекомендовано выполнить повторное исследование методом ПЦР через 5–6 недель. После уже перенесенной инфекции возбудитель способен длительно выделяться из верхних дыхательных путей.
К наиболее чувствительным методам обнаружения антител к микоплазмам относят РПГА (диагностический титр 1:32), ИФА и реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ). На ранних стадиях инфекции начинают синтезироваться IgM, затем IgG, и к концу 6-й нед. титр антител достигает максимума с последующим снижением в течение нескольких месяцев, а в отдельных случаях — лет. На ранних этапах заболевания чувствительность серологических исследований к M. pneumoniae составляет около 45 %, поэтому у пациентов с тяжелой микоплазменной инфекцией при отрицательных первичных результатах рекомендовано проводить исследование сероконверсии IgM парными сыворотками (с промежутками между исследованиями 3–5 дней).
Лечение
Профилактика
Меры специфической иммунопрофилактики микоплазменной инфекции в настоящее время не разработаны.
Неспецифическая профилактика включает мероприятия, традиционные для предотвращения респираторных инфекций:
—изоляция больных на период клинической манифестации заболевания;
—наблюдение за лицами, находящимися с ними в контакте;
—своевременное выявление в очагах инфекции новых больных.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ 6. ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Профилактика вертикальной трансмиссии
В качестве профилактических мероприятий важны своевременная диагностика ВИЧ-инфекции и выявление факторов риска заражения ВИЧ у беременных, антиретровирусная профилактика женщине и ребенку, адекватная тактика ведения беременности и родов, а также отказ от грудного вскармливания.
Выбор конкретной антиретровирусной схемы лечения во время беременности основан на анамнестических данных пациентки. Женщины, которые получали терапию до беременности, обычно продолжают лечение по той же схеме при условии хорошей переносимости и эффективного подавления репликации вируса. Женщины, которые не получали АРТ до беременности, начинают лечение в кратчайшие сроки, даже в первом триместре.
Способ родоразрешения и АРТ в родах определяется вирусной супрессией на 34–36 нед. беременности. Если вирусная супрессия не достигнута, родоразрешение проводят путем кесарева сечения с инфузией зидовудина в родах.
АРТ-профилактика новорожденному назначается на протяжении 4–6 нед., при этом первую дозу дают как можно раньше, не позднее 6 ч после рождения. ВИЧ-экспонированному новорожденному противопоказано грудное вскармливание. Искусственное вскармливание проводят адаптированной молочной смесью с рождения.
ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Гемофильная инфекция — группа инфекционных заболеваний преимущественно детского возраста, вызываемых бактерией Haemophilus in uenzae, характеризующихся различной клинической картиной с образованием гнойных очагов в различных органах.
Этиология
Возбудитель — Haemophilus in uenzae (гемофильная палочка, палочка инфлюэнцы, палочка Пфейффера) относится к роду Haemophilus, семейству Pasteurellaceae. Гемофильная палочка представляет собой мелкие полиморфные неподвижные неспорообразующие грамотрица-
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
тельные палочки (коккобациллы). Часть выделенных со слизистых оболочек палочек инфлюэнцы имеет капсулы. Известно 6 антигенно различающихся капсульных типов, обозначаемых от А до F. Наибольшее значение в патологии человека имеет Haemophilus in uenzae type b. Высокочувствительна к дезинфицирующим растворам в обычных концентрациях. Ранее отмечалась высокая чувствительность возбудителя к таким антибиотикам, как ампициллин, левомицетин, тетрациклины, однако в последнее время наблюдается рост резистентности возбудителя к данным антибиотикам. Процент устойчивости гемофильной палочки к ампициллину, другим пенициллиновым антибиотикам, эритромицину, тетрациклину составляет 80–100 %. Кроме того, регистрируются штаммы с множественной лекарственной устойчивостью.
Эпидемиология
Источником и резервуаром инфекции является только человек. Возбудитель локализуется на слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей. Наибольшее значение в распространении заболевания принадлежит носителям инфекции, но источником также могут являться и больные манифестными формами инфекции.
Возможно носительство как капсульных, так и бескапсульных форм, но бескапсульные формы у носителей выделяются гораздо чаще. На более вирулентный тип b приходится только 5 % всех выделенных штаммов. Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Носительство сохраняется даже при высоком титре специфических антител и даже при назначении высоких доз антибиотиков.
при скученном проживании, в малообеспеченных и многодетных семьях, закрытых детских коллективах, среди беженцев.
%), ре
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ 6. ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Патогенез
Воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки. Возбудитель может длительное время персистировать в области ворот инфекции в виде латентной (бессимптомной) инфекции. В некоторых случаях, в основном у лиц со снижением иммунитета, латентная форма переходит в манифестную. Инфекция распространяется по окружающим тканям, обусловливая развитие синуситов, отитов, бронхитов, пневмоний, эпиглоттитов, целлюлитов. Воспаление может быть спровоцировано также другими вирусами и бактериями, в результате чего возникает микст-инфекция. Наиболее часто гемофильная палочка сочетается с пневмококком и респираторно-синцитиальным вирусом.
Гематогенно микроорганизм может заноситься в различные органы с формированием гнойных очагов, развиваются менингит, артрит, остеомиелит, перикардит. У иммунокомпрометированных лиц может развиться бактериемия, сепсис с развитием ИТШ, ДВС-синдрома и полиорганных поражений.
Штаммы гемофильной палочки, не имеющие капсулы, поражают только слизистые оболочки. Системные заболевания (гемофильный сепсис, гнойный менингит, пневмония) вызывают только возбудители, обладающие капсулой, в 95 % это гемофильная палочка типа b. Более выраженная патогенность этих штаммов связана с тем, что капсула способна подавлять фагоцитоз. У детей, перенесших заболевание, развивается довольно стойкий иммунитет.
Клиническая картина
Длительность инкубационного периода установить трудно, так как заболевание нередко является следствием перехода латентной инфекции в манифестную. Клинические проявления гемофильной инфекции очень разнообразны: от местного воспалительного процесса слизистой оболочки дыхательных путей до генерализованных форм заболевания. Как правило, заболевание протекает остро с интоксикационным синдромом, характерным для гнойного процесса; в некоторых случаях может иметь затяжное и длительное течение.
Клиническая классификация гемофильной инфекции
•гнойный менингит;
•острая пневмония;
•септицемия;
•эпиглоттит;
•воспаление подкожной клетчатки (целлюлит);
•острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, бронхит, синусит, гайморит, отит);
•гнойный артрит;
•прочие заболевания (перикардит, эндофтальмит, пиелонеф-
рит и др).
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Гнойный менингит наблюдается преимущественно у детей от 9 мес. до 4 лет (для данной возрастной группы это самая частая причина менингитов).
Наиболее типичными являются три варианта развития гемофильного менингита.
1.Сверхострое течение, обусловленное быстро развивающимся Hib-менингитом, осложненным либо острым отеком мозга, либо септицемией с синдромом Уотерхауза-Фридериксена — 10–15 % случаев.
2.Hib-менингит в сочетании с другим очагом инфекции (эпиглоттитом, гайморитом, артритом, остеомиелитом, отитом, целлюлитом и др.) — 25 %; Заболевание протекает тяжело и нередко заканчивается летально (около 10 %).
3.Hib-менингит, как преимущественно локальная инфекция ЦНС
сотносительно благоприятным течением — 60 % всех менингитов. Заболевание начинается остро, иногда с симптомов ОРЗ, затем
быстро развивается клиническая симптоматика, характерная для бактериальных менингитов. Наиболее часто предшествующими заболеваниями являются острые средние отиты, острые респираторные заболевания, пневмонии. Поражение респираторного тракта — характерное явление при гемофильной инфекции, оно встречается у большинства пациентов с гемофильным менингитом (до 87 %).
П
огрессирующее нарушение сознания вплоть до комы. У старших детей коматозному состоянию предшествуют делирий, психомоторное возбуждение. Развивающиеся судороги и нарушение сознания свидетельствуют о тяжелом отеке–набухании головного мозга, при котором быстро нарастают симптомы дислокации и вклинения ствола. Прогноз крайне неблагоприятный: летальность составляет 70–80 %.
Вариантом острой формы заболевания может быть Hib-менингит
всочетании с молниеносной бактериемией (фульминантная септицемия) или сверхострым гемофильным сепсисом, синдромом Уотерхау- за-Фридеиксена. Летальность при этой форме чрезвычайно высокая (более высокая, чем при сепсисе менингококковой этиологии). Болезнь
втаких случаях начинается бурно, с повышения температуры, обильной геморрагической сыпи, отдельные элементы которой сливаются
вобширные кровоизлияния. Температура повышается до 39–40 ºС, развивается вялость, апатия, ИТШ с явлением коллапса, дыхательной и надпочечниковой недостаточностью или коматозным состоянием.
Hib-менингит в сочетании с другим очагом инфекции харак-
теризуется двухволновым течением. Начальная симптоматика обусловлена первичным воспалительным очагом: эпиглотитом, буккальным
целлюлитом, остеомиелитом или артритом. Возможны также гнойный отит, гайморит, конъюнктивит. На 3–7 сут отмечается резкое ухудшение состояния: расстройство сознания, рвота, головная боль, нараста-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ 6. ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
ние менингеальной симптоматики. Течение гемофильной инфекции с наличием параменингеальных очагов и Hib-менингита характеризуется длительностью и многоволновостью. Очаговые симптомы остаются у большинства переболевших, чаще в виде лобно-мозжечковой атаксии, гемипареза, нарушения слуха.
При изолированном Hib-менингите в течение 2–3 сут происхо-
дит подъем температуры, отказ от пищи, возможны диспепсические явления. Симптомы интоксикации проявляются плаксивостью, вялостью. Судороги чаще носят характер постоянного тремора конечностей, головы, подбородка. Развитие менингита обычно острое с гипертермией, головной болью, рвотой, реже с появлением судорог и расстройством сознания. Характерны выраженные явления интоксикации, общемозговая и менингеальная симптоматика. Однако в этом случае Hib-менингит имеет относительно благоприятный исход.
В сравнении с менингококковым менингитом течение заболевания является более медленным. Даже в случае острого начала течение гемофильного менингита является вялым и волнообразным, даже на фоне лечения эффективными антибактериальными средствами. Более чем в половине случаев после улучшения состояния и нормализации температуры вновь происходит нарастание интоксикации и менингеальных симптомов.
У подавляющего большинства больных обнаруживается лейкоцитоз выше 20 тыс. в 1 мкл с нейтрофильным сдвигом, у отдельных больных число лейкоцитов превышает 60 тыс. в 1 мкл. Лейкопения встречается гораздо реже и свидетельствует о крайне неблагоприятном течении заболевания.
СМЖ при гемофильном менингите мутная, нередко с зеленоватым оттенком. При этом цитоз обычно не превышает 1–2 тыс. в 1 мкл. Выраженная мутность СМЖ объясняется огромным количеством коккобактерий (десятки миллионов микробных тел в 1 мкл). Характер цитоза
восновном нейтрофильный, однако, лимфоциты всегда присутствуют и, в отдельных случаях, могут даже преобладать. Концентрация белка
вспинномозговой жидкости обычно равна 0,7–2,0 г/л, т. е. не так велика как при пневмококковом менингите. Уровень глюкозы в ликворе снижен ниже 0,4 г/л.
Для Hib-менингитов зарегистрировано в 2,3 раза больше осложнений, чем для менингококковых менингитов, и эти осложнения были более тяжелыми. Чаще встречаются очаговая симптоматика, в том числе фокальные судороги, мозжечковая атаксия и поражение че- репно-мозговых нервов. Раннее появление очаговой симптоматики является прогностически неблагоприятным признаком. Частота инвалидизирующих неврологических осложнений после перенесенного гемофильного менингита достигает 40 %. Наиболее часто это нарушение слуха до полной глухоты, атрофия зрительного нерва, гемипарезы, атаксия, нарушение психомоторного развития.
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Летальность при гемофильном менингите широко варьирует в разных странах. Следует отметить, что летальность и число осложнений при гемофильном менингите выше, чем при менингококковом, и ниже в сравнении с пневмококковым менингитом.
Острая Hib-пневмония. В развитых странах доля Hib-пневмо- ний в популяции составляет 2–4 %, а в регионах с высоким процентом гемофильной инфекции — до 40 % всех пневмоний. При пневмониях у детей раннего возраста гемофильная палочка типа b является вторым этиологическим агентом после пневмококка.
Может проявляться как в виде очаговой, так и в виде долевой (крупозной). У детей очень часто (до 70 %) сопровождается гнойным плевритом, может осложняться гнойным перикардитом, воспалением среднего уха. Часто сочетается с менингитом. Наиболее опасное сочетание — пневмония и сепсис. Ввиду способности гемофильной палочки быстро проникать в кровь, отмечена значительная тяжесть течения Hib-пневмоний (двустороннее воспаление, деструкция тканей, плеврит и т. п.). Может принимать затяжное течение.
Заболевание, как правило, начинается остро, с катаральных явлений, интоксикации, повышения температуры до 39–40 °С. Процесс может носить как односторонний, так и двухсторонний характер, чаще локализуется в прикорневых зонах, но могут поражаться верхние и нижние доли. Возможно абсцедирование. Рентгенологические изменения неспецифичны.
Количество лейкоцитов в периферической крови в пределах нормы или умеренно повышено, увеличение СОЭ также умеренное. Случаи с высоким лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом и ускоренным СОЭ встречаются реже, возможно при наличии микст-инфекции.
Гемофильный сепсис чаще развивается у детей 6–24 мес., предрасположенных к этому заболеванию (после спленэктомии, химиотерапии, с врожденными иммунодефицитами). Может осложнять очаговые формы, а также протекать как бактериемия без очаговых проявлений. Основными клиническими проявлениями являются лихорадка, озноб, беспокойство или вялость. Протекает бурно, нередко носит молниеносный характер с генерализацией инфекции, развитием септического шока и быстрым летальным исходом. Геморрагическая сыпь на коже, как проявление ДВС-синдрома, требует проведения дифференциального диагноза с менингококцемией.
Воспаление надгортанника (эпиглоттит) является очень тя-
желой формой гемофильной инфекции, в большинстве случаев (около 90 %) сопровождается бактериемией.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ 6. ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Встречается довольно редко, как правило, в регионах с холодным климатом, однако является «визитной карточкой» Hib-инфекции. Данный возбудитель вызывает преимущественно тяжелые формы заболевания, инфильтративную и абсцедирующую, тогда как эпиглоттиты стрептококковой и стафилококковой этиологии протекают преимущественно в более легкой, отечной форме. Болеют чаще дети мужского пола, белой расы, средний возраст больных — 4 года.
Начинается остро, характеризуется внезапным подъемом температуры тела, выраженной общей интоксикацией и картиной быстро прогрессирующего крупа, который может привести к гибели ребенка от асфиксии. Быстро прогрессирует удушье вследствие обструкции верхних дыхательных путей, требующее экстренной трахеотомии и искусственной вентиляции легких. От начала болезни до полной обструкции дыхательных путей со смертельным исходом при отсутствии соответствующей терапии может пройти несколько часов.
Заболевание обычно начинается в вечернее время, уснувший ребенок просыпается с повышением температуры тела до высоких цифр, афонией, повышенным слюнотечением и дыхательной недостаточностью разной степени выраженности. Старшие дети перед повышением температуры могут жаловаться на боль в горле.
Характерно вынужденное положение в постели — полусидя, наклонясь вперед, выдвинув нижнюю челюсть и запрокинув голову, чтобы максимально увеличить диаметр дыхательных путей. При этом попытка придать ребенку горизонтальное положение вызывает сильное беспокойство — так называемую «дыхательную панику». Данный симптом достаточно важен для диагностики эпиглоттита.
Типичными симптомами являются дисфагия, слюнотечение, резкие боли в горле, беспокойство, проявления интоксикации, одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, стридорозное дыхание. Отмечается воспаление ротоглотки, большое количество густой и вязкой слизи и слюны, которая затрудняет и без того суженный вход в гортань. Во время прямой ларингоскопии можно увидеть отечный вишнево-красный надгортанник.
Ранее прямая ларингоскопия была практически единственным методом, позволяющим поставить окончательный диагноз эпиглоттита. Однако, данное обследование весьма травматично и может осложниться рефлекторным ларингоспазмом, ухудшением клинической ситуации с полной обструкцией дыхательных путей, и даже привести к остановке сердца и дыхания. Поэтому прямая ларингоскопия проводится только при готовности к проведению интубации и реанимационным мероприятиям.
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Внедрение в практику современной эндоскопической техники кардинально изменило подход к диагностике эпиглоттита. Учитывая крайне тяжелое течение данного заболевания, необходимо применение данной методики во всех случаях нетипичного клинического течения стеноза гортани.
Различают отечную, инфильтративную и абсцедирующую формы эпиглоттита.
Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит) — еще одна
«визитная карточка» гемофильной инфекции. Развивается у детей до 2 лет, чаще локализуется на лице. Начинается нередко с картины ОРЗ (ринофарингит), затем появляется припухлость в области щеки или вокруг глазницы, диаметром 1–10 см, кожа гиперемирована с цианотичным оттенком, иногда заболевание сопровождается воспалением среднего уха. Температура тела субфебрильная, симптомы общей интоксикации выражены слабо. Целлюлит возникает и распространяется в течение нескольких часов. У более старших детей воспаление подкожной клетчатки может локализоваться на конечностях (редко) (приложение Б, рисунок 47).
Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей. Гемофильная палочка может вызывать поражение верхних дыхательных путей, которое имеет мало специфических отличий от подобных заболеваний другой этиологии. Особо следует отметить средние отиты, которые часто вызываются Haemophilus in uenzae тип b (второй по частоте этиологический агент) и синуситы. Сопровождаются они, как правило, такими симптомами и признаками, как лихорадка, локальные боли, раздражительность, а при синуситах — зловонное дыхание, носоглоточные выделения и кашель. Вызываются эти состояния практически исключительно бескапсульными штаммами. Кроме
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ 6. ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ И БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
того, в возникновении этих состояний может играть роль смешанная флора. Крайне редко гемофильная палочка может стать причиной фарингита, и до сих пор не описано ни одного случая обструктивного бронхита гемофильной этиологии.
В 22 % случаев сочетается с остеомиелитом. При остеомиелите, вызванном Haemophilus in uenzae, чаще поражаются крупные трубчатые кости: бедренная, большеберцовая, плечевая.
Другие проявления гемофильной инфекции встречаются редко.
Лабораторная диагностика
Основанием для постановки диагноза гемофильной инфекции являются результаты комплексного бактериологического, серологического и молекулярно-генетического обследования.
Для экстренной ориентировочной диагностики менингитов проводится микроскопия мазков из СМЖ, окрашенных по Граму (грамотрицательные палочки).
Бактериологический посев мокроты, гноя, ликвора, крови, материала со слизистых оболочек производится на специальные питательные среды. Рост характерных колонии бактерий подтверждает диагноз заболевания.
В СМЖ (иногда и в моче) можно обнаружить капсульный антиген гемофильной палочки с помощью реакции латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза или ИФА.
Серологическая диагностика — определение антител классов M и G к возбудителю в крови больного методом ИФА.
Выявление ДНК возбудителя методом ПЦР в ликворе, плазме крови, мокроте. ПЦР рекомендуется в отношении всех подозрительных случаев, так как может иметь место угнетение роста бактериальной культуры, если пациент уже начал принимать антибиотики.
Лечение
Все случаи заболевания инвазивной формой инфекции, вызванной H.in uenzae, подлежат госпитализации и безотлагательному лечению с внутривенным (или внутримышечным) введением антибиотиков, к которым эти бактерии чувствительны.
Этиотропное лечение тяжелых форм гемофильной инфекции проводится цефалоспоринами III–IV поколения: цефтриаксон по 100 мг/ кг в сутки в 1–2 введения; цефотаксим из расчета 200–300 мг/кг массы тела в сут в 4 введения; цефепим из расчета 50 мг/кг каждые 12 ч. Длительность антибактериальной терапии не менее 10 дней.