5 курс / Психиатрия / Экзамен / psikhi_otvety_nov

нарушается реализация задатков, способностей и интеллектуальных достижений (знаний, опыта, навыков) без их формальной утраты.

Снижение уровня личности

Более глубокие негативные изменения. Наряду с нарастанием признаков падения энергетического потенциала и социальной дезадаптации наблюдается выраженная нивелировка индивидуальных личностных черт. Качественные и количественные изменения общих и индивидуальных параметров темперамента, характера и направленности личности столь значительны, что она теряет свой индивидуальный облик. Интересы ограничиваются утилитарными и гедоническими потребностями.

Водних случаях прогрессивно нарастающее эмоционально-волевое снижение приобретает такую выраженность, что может быть определено как гипобулия и апатия. Больные производят впечатление людей с выраженной недостаточностью интеллектуально-мнестической функции. Однако при направленном обследовании выявляется достаточная формальная сохранность интеллекта. Его продуктивное использование нарушено за счет патологии экстраинтеллектуальных качеств — негативных расстройств в эмоционально-волевой сфере. Мышление приобретает черты выхолощенности, оторванности от реальности, становится витиеватым, обнаруживаются признаки соскальзывания, резонерства, элементы разноплановости, аморфности, паралогичности и символизма, и мышление становится стойко непродуктивным.

Вдругих случаях снижение уровня личности связано с резким возрастанием эгоистическиутилитарных интересов, усилением полярности личностных проявлений, застреваемости на аффектах, приобретающих характер эксплозивности и брутальности. Четко обнаруживаются формальные интеллектуально-мнестические нарушения в виде торпидности мышления, детализации, нарушения запоминания, ретенции и репродукции, расстройства активного внимания в виде истощаемости, затруднения переключения и тугоподвижности. Продуктивность мышления существенно страдает, больной недостаточно критично оценивает свое состояние. Это дает основание определить у него начальные признаки глобарного слабоумия. В ряде случаев общие признаки снижения уровня личности сочетаются с выраженной астенией, гипобулией, доходящей до степени аспонтанности. Объективно определяются признаки нарушения предпосылок интеллекта, субъективно осознаваемые больным (лакунарная деменция). У некоторых больных негативная личностная симптоматика этого уровня сочетается с благодушно-беспечным настроением и недоосмыслением нарастающих интеллектуально-мнестических расстройств.

Регресс личности

Свидетельствует о наступившем распаде ее индивидуальной структуры. Он имеет различные клинические формы, основные отличительные особенности которых достаточно четко определяются на предыдущем уровне негативных расстройств.

При одной из форм наблюдается почти полное равнодушие, безразличие к окружающему, что проявляется в отсутствии эмоциональных реакций на любые психические раздражители (апатия). Резко падает интенсивность волевого процесса на всех его этапах. Внешне это выражается в значительном сужении объема активных целенаправленных волевых действий (абулия) или в почти полном их отсутствии. Больные обнаруживают полную несостоятельность не только в профессиональном отношении, но и в практической жизни и находятся на попечении родственников. Такая форма негативных расстройств соответствует апатико-абулическому синдрому. Наряду с апатией и абулией отмечаются причудливость, необычность и вычурность моторики и поведения. Исчезают гармоничность и пластичность движений.

При другой форме регресса личности в клинической картине преобладают крайняя «взрывчатость», брутальность, выраженная аффективная лабильность, отмечается склонность к кверулянтским и примитивно рентным тенденциям. Обнаруживается значительное снижение интеллектуальномнестических функций. Критическое отношение к этим расстройствам у больного отсутствует. В ряде случаев на первый план выступают беспечность, благодушие, бестактность с невозможностью осмысления в полной мере бытовых ситуаций, расстройства памяти, расторможенность низших влечений с утратой морально-этических норм поведения.

Амнестические расстройства

Поражение предпосылок интеллекта, в первую очередь памяти. Высшие интеллектуальные функции при этом страдают вторично. Нарушения памяти проявляются в основном гипомнезиями, степень выраженности которых может нарастать. Наблюдаются сниженная работоспособность, повышенные утомляемость, истощаемость и отвлекаемость внимания. Эти расстройства могут иметь «мерцающий» характер. Данное психопатологическое состояние по своему содержанию совпадает с лакунарной деменцией.

Одной из главных его отличительных особенностей является относительно длительная сохранность основных личностных свойств. Долгое время не обнаруживается нарушений в сфере моральноэтических качеств. У больных сохраняется критическое отношение к интеллектуально-мнестическим расстройствам. Однако при этом встречаются заострение преморбидных свойств темперамента и характера и появление несвойственных черт: раздражительности, аффективной неустойчивости, ослабления контроля над аффективностью, истощаемости волевых побуждений.

Тотальное слабоумие (глобарная деменция)

На первый план выступают грубые нарушения высших и дифференцированных интеллектуальных функций: осмысления, адекватного оперирования понятиями, способности к правильным суждениям и умозаключениям, обобщению, ограничению, классификации, делению и т. д. Мышление становится непродуктивным. Дефекты интеллекта, его предпосылок и психического «инвентаря» относительно равномерны, при этом отмечаются грубые нарушения критичности и выраженные изменения личностных свойств. В плане синдромологических особенностей слабоумие делится на следующие виды:

Простое слабоумие. Его структура целиком представлена негативными расстройствами в сфере интеллектуально-мнестических функций в сочетании с признаками регресса личности различной степени выраженности.

Психопатоподобное слабоумие. В его структуре значительное место занимают выраженные изменения личности либо в виде утрированного заострения преморбидных особенностей, либо в виде появления новых аномальных (психопатоподобных) черт характера, развивающихся в связи с патологическим церебральным процессом.

Галлюцинаторно-параноидное слабоумие. С признаками деменции сочетаются галлюцинации и бред, тесно связанные с особенностями деструктивного поражения головного мозга, его локализацией, структурой и степенью выраженности негативной симптоматики. По мере нарастания негативных расстройств продуктивные редуцируются, фрагментируются и исчезают. Амнестически-парамнестическое слабоумие. Его симптоматика близка к Корсаковскому синдрому. Последний представляет собой единство негативных и продуктивных симптомов, соотношение которых может быть различным. Возникает на отдаленных этапах прогрессирующей амнезии. Паралитическое слабоумие. Грубый интеллектуальный дефект, сочетающийся с эйфорией, выраженными расстройствами памяти и паралитическими конфабуляциями. В его структуру входят бред и бредоподобные высказывания с переоценкой собственной личности, достигающие нередко степени нелепого бреда величия. Типичной чертой этого слабоумия является выраженная истощаемость психической деятельности. Паралитический синдром встречается только при прогрессивном параличе. При других заболеваниях (сифилис мозга, опухоль мозга, травматическая болезнь, алкогольная энцефалопатия) он носит название псевдопаралитического.

Асемическое слабоумие. Сочетает в себе признаки деменции и симптомы очагового выпадения корковой деятельности — афазию, агнозию, апраксию, алексию, аграфию, акалькулию.

Психический маразм

Наиболее тяжелый вид негативных расстройств, психического дефекта. Он отличается полным распадом психической деятельности, утратой возможности контакта с окружающими, полным исчезновением интересов и побуждений к деятельности. Как правило, маразм является заключительной стадией грубо прогредиентных ослабоумливающих процессов (терминальное слабоумие). В таком случае ему предшествуют другие формы деменции, особенности которых на этом уровне сглаживаются. Такое состояние обычно сочетается с признаками общего маразма — физическое истощение, трофические расстройства, появление пролежней, дистрофии внутренних органов.

Негативные расстройства наблюдаются при большом числе психических заболеваний. При этом каждой нозологической форме соответствует свой, максимально достижимый уровень негативной симптоматики.

Непрогрессирующие органические поражения головного мозга (травмы, менингоэнцефалиты, алкогольные, промышленные, бытовые и иные отравления, странгуляционная асфиксия) имеют еще более широкий спектр возможных негативных расстройств — от истощаемости психической деятельности до тотального слабоумия (девятый уровень).

Прогрессирующие органические заболевания головного мозга с его деструкцией: атрофические (сенильные и пресенильные деменции), дегенеративные процессы (лейкодистрофии), многие наследственные энзимопатии (гепатолентикулярная дегенерация, амавротическая идиотия и др.), сосудистые болезни мозга (церебральные атеросклероз и эндартериит), прогрессирующие

внутричерепные инфекции (прогрессивный паралич, текущие энцефалиты) могут привести к психическому маразму (десятый уровень).

Все вышеперечисленные синдромы нозологически неспецифичны, они могут встречаться при сотнях различных расстройств. Явную тропность к шизофрении демонстрирует аутизм.

45.Дементный синдром: определение, классификация, диагностические критерии, клиническая картина, значение для общемедицинской практики.

Деменция — стойкая, малообратимая утрата ранее сформированного интеллекта в связи с различными заболеваниями головного мозга. Проявляется утратой ранее сформированных

интеллектуальных и практических навыков, знаний, снижением общей продуктивности психической деятельности, изменением личности.

Динамика деменций может различаться в зависимости от факторов, которые привели к ее развитию – во многих случаях интеллектуальный дефицит неуклонно прогрессирует (наиболее ярко это выражено при атрофических заболеваниях головного мозга), в то время как в других случаях (например, после травм головного мозга) он долгое время может оставаться стабильным. Тем не менее деменция, отражая структурные изменение в мозговом веществе (в том числе его утрату), не может быть обратима. Для подтверждения того, что нарушение когнитивных функций не носит временный (обратимый) и функциональный характер, при диагностике деменции используют

критерий длительности наличия когнитивного дефекта – не менее 6 месяцев.

Когнитивные нарушения при деменции могут иметь разную выраженность, соответственно, их разделяют на несколько стадий или степеней. Упрощенно можно рассмотреть две крайние степени выраженности деменции.

1. Легкая (парциальная) деменция. Наиболее характерный вариант представляет собой дисмнестическая деменция (т.е. с первыми и ведущими расстройствами в сфере памяти), наблюдающаяся при сосудистых заболеваниях головного мозга и начальных стадиях болезни Альцгеймера (особенно при позднем дебюте).

Ведущим проявлением деменции в этом случае является нарастающая гипомнезия, выраженность которой в результате достигает такой степени, что она начинает препятствовать самостоятельному функционированию пациента. Кроме нарушений памяти обычно присутствуют выраженные формальные нарушения мышления по органическому типу (патологическая обстоятельность, вязкость, персеверации), затруднения при решении мыслительных задач, отдельные, относительно не выраженные проявления агнозии (неузнавание сложных, непривычных предметов, малознакомых людей), апраксии (утрата сложных, малопривычных навыков).

Так как в основе нарушений лежит гипомнезия, а не амнезия, полной утраты памяти на текущие события не происходит, соответственно, пациент помнит общую канву происходящих с ним событий, хотя и забывает значительную часть деталей (особенно касающихся недавних событий). Обычно они более подробно могут рассказать о событиях давнего прошлого, своего детства и юности, о своей работе. В некоторых случаях такие пациенты могут в общих чертах рассказать и о наиболее известных общественно-политических событиях последних лет, т.е. о том, что наиболее часто обсуждается в новостях по телевизору и тем или иным образом затрагивает их повседневную жизнь (выборы, повышение пенсий, изменение цен в магазинах и пр.).

К нарушениям памяти такие пациенты в большинстве случаев относятся с критикой, могут жаловаться врачам на нарушения запоминания и воспроизведения информации, трудности решения бытовых задач. Но обычно это критическое отношение является неполным, т.е. полностью масштаб своих интеллектуально-мнестических расстройств и их влияние на повседневное функционирование пациенты оценить не в состоянии.

В целом основные личностные особенности этих пациентов, свойственные им до болезни (особенности эмоционального реагирования, поведения, привязанности, убеждения), остаются сохранны, хотя по мере прогрессирования деменции можно отметить некоторую динамику. Сперва происходит «заострение» личностных свойств — тревожные люди становятся еще более

тревожными, чем прежде, подозрительные — еще более подозрительными (вплоть до формирования сверхценных и бредовых идей ущерба), склонные к демонстративному поведению (любящие привлечь к себе внимание чем-либо необычным, ярким) — ведут себя еще более демонстративно (при этом иногда невольно переходя границы принятого в обществе поведения).

В последующем происходит «нивелировка» (сглаживание) личностных черт: теряют интерес к прежним увлечениям, занятиям, привязанностям, постепенно сглаживаются прежде свойственные

личностные черты. Интересы пациентов в этих случаях концентрируются вокруг удовлетворения наиболее простых потребностей (в первую очередь связанных с едой и отдыхом), они способны проявлять интерес лишь к тому, что происходит в текущий момент непосредственно вокруг них, вопросы, касающиеся чего-либо выходящего за рамки непосредственного восприятия, становятся для них когнитивно недоступными, а потому неинтересными.

2. Тяжелая (тотальная) деменция. Значимое утяжеление когнитивных расстройств во многих случаях выражается в формировании прогрессирующей амнезии. Больные полностью утрачивают воспоминания, касающиеся последних лет своей жизни, поэтому зачастую не могут даже приблизительно назвать свой возраст и текущую дату, забывают текущее место жительства. Усиливаются явления агнозии и апраксии, больной перестает узнавать родных, не всегда способен правильно воспринять и понять ситуацию, в которой он находится, все более и более утрачивает навыки самообслуживания, не способен заниматься какой-либо осмысленной деятельностью, решать даже простые мыслительные задачи. Утрачиваются характерологические черты, свойственные человеку до болезни. Часто вместе с этим начинает преобладать апатия, больные окончательно утрачивают интерес к каким-либо занятиям, становятся бездеятельными, днями залеживаются в постели. Но в некоторых случаях, напротив, могут присутствовать состояния двигательного

беспокойства с многоречивостью, попытками куда-либо уйти, злобностью, агрессивностью в адрес лиц, которые осуществляют уход, нарушения сна.

В других случаях тяжелая деменция может наблюдаться даже при относительной сохранности долговременной памяти, но при наличии выраженных нарушений функций лобных долей (исполнительных функций), которые полностью меняют поведение человека, делают невозможными продуктивную интеллектуальную деятельность и функционирование. Такие случаи могут быть связаны с последствиями черепно-мозговой травмы, фронто-темпоральными деменциями, опухолями, нейроинфекциями. Прежде ведущей причиной слабоумия такого рода был «прогрессивный паралич помешанных» (поражение мозга сифилитической природы), поэтому эти состояния обозначали паралитическим синдромом (или псевдопаралитическим, когда они были вызваны другими, несифилитическими, причинами).

Максимально выраженную степень слабоумия, сопровождающуюся полным распадом психической деятельности, прежде называли психическим маразмом, часто она сопровождается увяданием и разрушением соматических функций — физическим маразмом.

Тяжелая деменция может быть закономерным развитием заболеваний, приводящих к постепенной утрате когнитивных функций (например, атрофических заболеваний головного мозга, к примеру, болезни Альцгеймера), в этих случаях возможно проследить динамику постепенного угасания психических функций, а может формироваться сразу в случае единовременного, но массивного или затрагивающего ключевые зоны коры поражения головного мозга (черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекции и т.д.).

Для более точной и стандартизированной оценки когнитивных функций при деменциях и определении тяжести деменции в клинической практике используют различные

стандартизированные шкалы: Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), Шкала клинической оценки деменции (CDR)

46. Когнитивные и личностные изменения при эпилепсии.

Эпилепсия – это группа хронических неврологических расстройств, характеризующихся наличием приступов, которые являются результатом патологической, чрезмерной или гиперсинхронной нейрональной активности головного мозга.

Наиболее распространенной является классификация психических расстройств относительно ведущего синдрома (т.е. эпилептического приступа), согласно которой они делятся на:

1)психические нарушения в качестве продрома припадка (преиктальные);

2)психические нарушения как компонент припадка (иктальные);

3)постприпадочное нарушение психики (постиктальные);

4)психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде.

Преиктальные психические расстройства возникают непосредственно перед припадком и фактически переходят в него. В этом периоде наиболее часто наблюдаются вегетативные проявления (тошнота, зевота, озноб, слюнотечение, нарушение аппетита), астенические симптомы

(раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна). Большой удельный вес принадлежит аффективным нарушениям (тревога, страх, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздраженно–угрюмого аффекта). Может наблюдаться эмоциональная лабильность с эксплозивностью, склонностью к конфликтным реакциям, дисфории, а также гипоманиакальные состояния. Эти симптомы крайне лабильны, непродолжительны и могут самокупироваться.

Иктальные психические расстройства следует рассматривать как психический эквивалент пароксизма. К ним относится:

•аура (зрительная, соматосенсорная, обонятельная, вкусовая, слуховая, разновидности психической), являющаяся начальным проявлением припадка. Наблюдается как самостоятельный простой парциальный припадок, также входит в структуру сложных парциальных и вторичногенерализованных припадков;

•психические нарушения, являющиеся компонентом приступа: дисфазические, димнестические, идеаторные, иллюзорные, аффективные (депрессивные, дисфорические, панические атаки, тревога, страх), галлюцинаторные нарушения. Наблюдаются при простых парциальных припадках;

•выключение сознания (кома). Наблюдается при генерализованных и вторично-генерализованных припадках;

•особое состояние сознания. Имеет место при простых парциальных приступах;

•сумеречное помрачение сознания. Наблюдается при сложных парциальных приступах;

•иктальные психозы чаще всего связаны со статусом фокальных (сложных и простых) припадков.

Клиническая картина подобных психозов часто имеет шизоформную структуру и характеризуется параноидной симптоматикой с разнообразными галлюцинаторными, бредовыми, аффективными, поведенческими нарушениями, которые могут сопровождаться автоматизмами, помрачением сознания. То есть бессудорожный фокальный эпилептический статус может протекать под маской шизофрении, но с некоторыми особенностями, например, миоклонией век или оральным автоматизмом и т.д. Подобная клиническая картина психозов способствует возникновению различных диагностических сомнений.

Постиктальные психические расстройства включают в себя:

•постиктальные непсихотические нарушения: астенические и вегетативные расстройства (чувство слабости, разбитости, нарушения сна, аппетита); аффективные расстройства (тревога, страх, постиктальные депрессивные состояния, сопровождающиеся суицидальными мыслями, дисфории); неврологические нарушения (афазия, парезы, параличи);

•постиктальные психозы проявляются синдромами нарушения сознания, чаще всего затяжными сумеречными состояниями сознания сразу после припадка. Продолжаются до нескольких суток, их сопровождают галлюцинаторные, бредовые расстройства, эмоциональная напряженность, двигательное возбуждение, склонность к агрессивным действиям. Также наблюдаются и психозы с шизоформной структурой, что требует проведения дополнительной дифференциальной диагностики. Так, эпилептический онейроид, в отличие от шизофренического, возникает внезапно, характеризуется аффективными расстройствами (экстаз, восторг или страх, гнев, ужас), иллюзорными нарушениями фантастического содержания, зрительными, слуховыми галлюцинациями. Больные считают себя персонажами сказок, мультфильмов, легенд, в этом качестве участвуют в праздниках, катастрофах. Моторные нарушения выражаются заторможенностью или резким возбуждением. После выхода из психоза отмечаются нарушения памяти (полная или частичная амнезия). Возможно развитие психоза параноидного характера с явлениями острого чувственного бреда, галлюцинациями. Эти переживания развиваются быстро (буквально в считанные часы после прекращения припадка) на фоне измененного аффекта. В случае превалирования депрессии быстро присоединяются идеи отношения, угрозы для жизни больного, преследования и воздействия. Эти идеи не носят стойкого завершенного характера, они отрывочны, мимолетны. При дальнейшем развитии психоза все большее значение приобретают бредовые симптомы ложного узнавания, особого значения.

Постиктальные психозы, как правило, являются осложнением фармакорезистентной фокальной эпилепсии, они возникают после серии генерализованных тонико-клонических припадков с последующим развитием помрачения сознания и острым полиморфным бредом. Продолжительность постиктальных психозов — часы, сутки и даже недели (до 1–2 недель).

Интериктальные психические расстройства включают психические нарушения, имеющие место между приступами. Они возникают на фоне ясного сознания спустя длительное время после припадков и не зависят от них. К ним относят:

•аффективные расстройства (депрессивные, дисфорические, маниакальные состояния, панические атаки). Депрессивные расстройства являются ведущими аффективными нарушениями, протекают с преобладанием тревожного компонента;

•невротические расстройства (обсессии, фобии, компульсивные влечения);

•интериктальные эпилептические психозы. Кратковременные интериктальные психозы возникают вне какой-либо связи с припадками у больных эпилепсией, развиваются в межприступном периоде спустя несколько лет после прекращения припадков, имеют шизофреноподобную симптоматику. Возникают чаще в условиях уменьшения частоты припадков или их прекращения у больных с височной эпилепсией при большой длительности заболевания, представляют собой полиморфную клиническую картину с аффективными расстройствами, галлюцинаторно-параноидным синдромом на фоне ясного сознания;

•психические нарушения, обусловленные побочным действием антиэпилептических препаратов;

•психоорганический синдром;

•специфические эпилептические изменения личности.

Целесообразным является разделение психических расстройств на пароксизмальные и непароксизмальные.

К пароксизмальным психическим расстройствам относятся:

1. Кратковременные пароксизмы с продолжительностью психических расстройств от 1‒2 секунд до 10 минут:

- психические расстройства в структуре ауры, ведущие к вторично-генерализованным судорожным припадкам;

- простые парциальные припадки с нарушением психических функций; - психические нарушения при сложных (комплексных) парциальных припадках, включающих

пароксизмальные нарушения сознания.

2. Транзиторные (преходящие) психические расстройства с длительностью до нескольких часов, суток и даже недель. К ним относятся следующие психопатологические расстройства:

- эпилептические аффективные расстройства; - сумеречные расстройства сознания; - эпилептические психозы.

Непароксизмальные психические расстройства могут быть временными или постоянными (перманентными). Включают в себя следующие расстройства:

-церебрастенические, истероморфные, аффективные (депрессивные, маниакальные, смешанные, дистимические, дисфорические) расстройства, проявляющиеся в любой период относительно ведущего синдрома (т.е. эпилептического приступа);

-хронические эпилептические (шизофреноподобные) психозы интериктального периода;

-специфические личностные расстройства;

-эпилептическая деменция (лакунарная и тотальная).

47.Большой наркоманический синдром: структура, клиническое и социальное значение.

Большой наркоманический синдром - основной клинико-диагностический маркер болезни (алкоголизма или наркомании). Сформированный наркоманический синдром является базисным признаком, отличающим здорового человека от больного, страдающего наркотической (а в общем виде и любой иной) зависимостью, и структурно состоит из синдрома измененной реактивности и синдрома зависимости.

1. Синдром измененной реактивности.

-изменение толерантности (устойчивости) к наркотику - если раньше для достижения состояния «кайфа» хватало минимальной дозы, в дальнейшем, с ростом толерантности (привыкание) наркоман «выдерживает» дозы, смертельные для обычного человека (для опиатов на высоте болезни доза может в 100-150 раз превышать изначальную);

-изменение формы потребления - если раньше опийный наркоман только нюхал «порошок» или глотал настойку, то, в дальнейшем, с ростом толерантности переходят на внутривенное введение наркотика;

-изменение формы опьянения - если раньше в состоянии интоксикации (опьянении) становился весел и непринужден, в дальнейшем наркотик принимался только для того, чтобы чувствовать себя нормально, в тонусе и о веселье уже речь не идет (у алкоголиков зачастую просматривается такая особенность: по мере формирования болезни форма опьянения меняется с веселости и бесшабашности на озлобленность, подозрительность, недовольство с придирками и вспышками ярости);

-исчезновение защитных реакций - у опийных наркоманов исчезает зуд кожи, у алкоголиков угасает рвотный рефлекс.

2.Синдром психической зависимости. Это болезненное, но всё-таки поддающееся усилиям воли, выматывающее силы навязчивое влечение к любимому наркотику, постоянные думы о нем и воспоминания о «былых приятных моментах». Это сниженное настроение в трезвом состоянии и состояние психического комфорта (улучшение настроения) только в состоянии интоксикации (при опьянении любимым веществом). Довольно часто, особенно на начальных этапах формирования зависимости наркоман/алкоголик отрицает наличие у него влечения (тяги) к наркотику. Меняется поведение, становится придирчивым, вспыльчивым и раздражительным по любому поводу и без повода, всем недоволен, плохо спит по ночам. Но «ломки» (характерного признака физической зависимости) ещё нет, все подозрения родственников строятся на проявлениях психического плана. Можно также заметить, как оживляется пациент, если разговор перевести в «наркотическое/ алкогольное русло».

3.Синдром физической зависимости. Этот синдром включает в себя следующие компоненты: это непреодолимое (физическое) влечение к наркотику, в отличие от навязчивого влечения при

психической зависимости, наркоман/алкоголик уже не «подстраивается» под мнение окружающих, не пытается убедить близких, что тяги у него нет. Всё происходит спонтанно, без обдумывания и какойлибо внутренней борьбы (борьбы мотивов). Мораль и общечеловеческие ценности (забота о семье, работа, учеба и т.д.) не играют никакой роли, все мысли и поступки сконцентрированы на одном - найти и употребить. Как правило, имея к тому времени значительные материальные трудности, чтобы добыть средства на наркотик с легкостью идут на преступление, грабеж и воровство, выносят из дома вещи, не стыдясь и не краснея, занимают крупную сумму денег у знакомых«для срочной операции смертельно больной мамы», с легкостью берут большие кредиты в банке. Появляется тоскливозлобное настроение (дисфория), ворчливость, насморк, расстройство стула, бессонница, неприятные ощущения во всем теле (не находят себе места). Если наркотик по-прежнему не поступает в организм разворачивается во всей красе абстинентный синдром («ломка», «кумары»). Появляются выворачивающие боли в суставах и костях, судороги различных групп мышц, нарастающее беспокойство, переходящее в неистовство, бессонница, озлобленность, агрессивность, потливость, понос и др. Другими словами зависимость перешла с психического на физический уровень. Наркоман в состоянии «ломки» знает, что единственное «лекарство», способное мгновенно прекратить мучение - это наркотик, как только нашел и ввел, все физические (да и психические тоже) проявления моментально исчезают - то есть физический комфорт возможен только в интоксикации.

48.Алкогольный абстинентный синдром, клиническая картина, значение для общемедицинской практики.

Алкогольный абстинентный синдром развивается на фоне прекращения или уменьшения употребления алкоголя (обычно после запоя). Он наиболее характерен для алкоголизма, хотя возможен у любого человека, регулярно употребляющего алкоголь. В частности, абстинентный синдром нередко развивается у больных, госпитализированных в связи с другими заболеваниями, но регулярно выпивавших до госпитализации. Злоупотребление алкоголем многие такие больные скрывают.

Симптомы алкогольного абстинентного синдрома

Это состояние, развивающееся через несколько часов или суток после прекращения интенсивного и длительного употребления алкоголя и характеризующееся симптомами, которые не должны быть вызваны другим органическим заболеванием.

Алкогольный абстинентный синдром классифицируют по времени развития (ранний или поздний) и по тяжести (осложненный или неосложненный), хотя полностью подходящих и общепринятых критериев для различения этих вариантов нет.

Кроме того, течение заболевания, в том числе последовательность его стадий, может значительно различаться у разных больных. Некоторые больные алкоголизмом вообще не испытывают симптомов отмены после прекращения употребления спиртного. Тяжесть состояния во многом определяется

субъективными факторами, поэтому мы считаем, что ее нельзя оценивать только исходя из наличия тех или иных синдромов (например, алкогольного делирия).

Ранний неосложненный абстинентный синдром

Заболевание начинается уже через 6 ч после прекращения употребления алкоголя. Для его начала характерны вегетативные реакции (тахикардия, тремор, артериальная гипертония) и психомоторное возбуждение. Эти симптомы неприятны для больного, но не опасны. С этих проявлений в большинстве случаев, хотя и не всегда, начинаются и тяжелые формы алкогольного абстинентного синдрома. На этой стадии симптомы легко устраняются приемом этанола, что и делают ежедневно большинство страдающих алкоголизмом.

Алкогольный галлюциноз

Галлюцинации бывают примерно у 25% больных с алкогольным абстинентным синдромом, а у части из них развивается алкогольный галлюциноз — состояние, проявляющееся постоянными галлюцинациями, преимущественно тактильными или зрительными. В отличие от алкогольного делирия, галлюциноз протекает на фоне ясного сознания.

Абстинентные эпилептические припадки

Эпилептические припадки наблюдаются примерно у 10% больных с алкогольным абстинентным синдромом, причем часто они бывают первым его признаком. Примерно у 40% больных припадки единичные, а у 3% развивается эпилептический статус. Абстинентные припадки обычно генерализованные тонико-клонические, кратковременные, с коротким постиктальным периодом. Они могут развиваться в отсутствие других признаков алкогольного абстинентного синдрома. Из-за быстрого восстановления и нормального психического состояния больного после припадка серьезность припадков недооценивают. Но у трети больных с алкогольным делирием его развитию предшествовали единичные абстинентные припадки.

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий (белая горячка) — самое тяжелое осложнение алкогольного абстинентного синдрома. Как правило, он начинается через 48—96 ч после прекращения запоя. Многие проявления алкогольного делирия — тремор, вегетативные расстройства (тахикардия и артериальная гипертония) и психомоторное возбуждение — те же, что при раннем неосложненном алкогольном абстинентном синдроме, хотя и более выражены. В отличие от алкогольного абстинентного синдрома, при алкогольном делирии. наблюдаются:

-расстройство сознания со снижением способности переключать или сосредоточивать внимание, спутанностью, с делирием и психозом

-нарушения когнитивных функций (снижение памяти, дезориентация, нарушения речи) или восприятия, которые не могут быть объяснены уже имеющейся или развивающейся деменцией.

Если ранний неосложненный алкогольный абстинентный синдром проходит через 3—5 сут, то алкогольный делирий может длиться до 2 нед.

49. Психоорганический синдром: структура, варианты, клиническое значение.

Психоорганический синдром характеризуется сочетанием стойких, часто необратимых неврологических, а также позитивных и негативных психопатологических симптомов, поэтому отнесение его в группу позитивной симптоматики весьма условно.

Ведущие симптомы:

•аффективные расстройства (раздражительность, эмоциональная лабильность, слабодушие, эксплозивность, подавленность, брюзгливость, ворчливость, злобность, благодушно-беспечная эйфория, безразличие, апатия);

•нарушение внимания (истощаемость, отвлекаемость, затруднения переключения); различные дисмнезии;

•нарушения подвижности мышления от детализации до вязкости;

•волевые расстройства (ослабление инициативы, сужение круга интересов, стереотипизация деятельности, инактивность).

Обязательные признаки:

•ухудшение сообразительности («бестолковость»); снижение трудоспособности и продуктивности;

•несамостоятельность;

•слабая социальная и биологическая адаптация; психопатоподобное поведение.

•Усиливается восприимчивость к разнообразным соматическим и инфекционным заболеваниям, действию климатических и метеорологических факторов (перепады

барометрического давления, температуры, повышения влажности, духоты и пр.), ряду средовых воздействий (езда в транспорте, вибрация, действие алкоголя, и т. п.), а также к психогениям, в ответ на которые легко возникают реактивные состояния, чаще истерические. Последнее отражает появляющуюся сензитивность, душевную ранимость.

Факультативные симптомы:

•сенестопатии;

•галлюцинации, чаще слуховые, однообразные, стереотипные, с обыденным элементарным содержанием;

•нестойкий бред, отличающийся фрагментарностью, простотой содержания, отсутствием даже тенденции к систематизации.

•Возникает склонность к образованию сверхценных идей (сутяжнических, ипохондрических) или фобических состояний.

•Нередко отмечаются диэнцефальные расстройства, достаточно выраженные вегетовисцеральные и неврологические симптомы.

Психоорганический синдром, как правило, имеет стационарное течение, реже — регредиентное. Его развитие может носить и прогрессирующий характер, что обусловлено дополнительным воздействием экзогенных вредностей (по механизмам патосинергизма) или нарастанием тяжести заболевания.

Выделяют четыре формы психоорганического синдрома, которые при его прогредиентном течении могут выступать в качестве последовательных этапов его развития.

Астеническая форма. Преобладают астенические и эмоционально-гиперэстетические расстройства: истощаемость психических процессов, утомляемость, ухудшение внимания, эмоциональная гиперестезия с раздражительностью, легкая гипомнезия, психическая гиперестезия, парестезии, сенестопатии, склонность к дереализации.

Эксплозивная форма. Наряду с выраженными признаками предыдущей формы значительное место занимают аффективные расстройства: раздражительность приобретает черты брутальности, грубости, злобности, появляются мрачная подавленность со злобно-гневливым оттенком, ворчливость, брюзгливость. Нарастают эмоциональная лабильность, слабодушие, детализация и дисмнезия. Повышается сенситивность и снижаются адаптационные возможности организма. У ряда больных возникают нозофобии, склонность к формированию сверхценных идей ипохондрического содержания или сутяжнических.

Эйфорическая форма. Аффективные расстройства имеют оттенок благодушия, беспечности. Выражены дисмнезии и обстоятельность, у больных снижается критическое отношение к своему болезненному состоянию, появляются и нарастают гиподинамия, ухудшение сообразительности. Для эмоциональной лабильности характерны непродолжительные гневливые взрывы, завершающиеся ощущением беспомощности, слезливости, слабодушия.

Апатическая форма. Для аффективного фона наиболее характерно безразличие. Нарастают гиподинамия, инактивность, нередко достигающая степени аспонтанности. Резко суживается круг интересов, побуждений. Значительно выражены цисмнестические расстройства, обстоятельность, вязкость. Активное внимание значительно страдает.

Психоорганический синдром встречается ври резидуальных органических поражениях головного мозга травматического, инфекционного, интоксикащюнного и соматогенного (сосудистые заболевания, болезни дыхательной системы, эндокринопатии и др.) генеза.

50.Нейролептические экстрапирамидные синдромы: классификация, диагностика, их клиническое значение, подходы к коррекции.

НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЕ ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ СИНДРОМЫ Экстрапирамидный синдром - группа двигательных нарушений, возникающих в результате

повреждения базальных ганглиев и подкорково-таламических связей. Он вызывается лекарственными веществами, изменяющими активность дофаминергических систем: дофаминомиметическими средствами (прежде всего, препаратами леводопы), или блокаторами дофаминовых рецепторов, в первую очередь нейролептиками.

Нейролептики могут вызывать практически весь спектр экстрапирамидных расстройств: паркинсонизм, дистонию, тремор, хорею, акатизию, тики, миоклонию, стереотипии. В большинстве случаев, экстрамирамидные синдромы, возникшие на фоне приема того или иного препарата, после его отмены постепенно регрессируют. Но некоторые разновидности нейролептических дискинезий и дистоний носят стойкий характер и персистируют даже после отмены вызвавшего их препарата. Эстрапирамидные синдромы, вызываемые нейролептиками, блокаторами D2-рецепторов, принято делить на две большие группы: ранние и поздние.

Ранние возникают в течение первых дней или недель после начала приема нейролептика или на фоне увеличения его дозы, они обычно регрессируют вскоре после отмены препарата или при переводе больного на атипичный нейролептик.

Поздние возникают вследствие длительного (в течение нескольких месяцев или лет) приема нейролептика, иногда вскоре после его отмены, имеют стойкий или даже неблагоприятный характер.

НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ ПАРКИНСОНИЗМ

Нейролептический паркинсонизм - синдром, обусловленный блокадой постсинаптических дофаминовых рецепторов и возникающим дисбалансом в виде увеличения глутамата, ацетилхолина и снижения дофамина.

Вклинической картине встречаются: тремор покоя, постурально-кинетический тремор, тремор, охватывающий только периоральную область и напоминающий жующие движения у кролика («синдром кролика»), нарушения походки (шаркающая, семенящая походка).

ОСТРАЯ ДИСТОНИЯ Дистония - синдром, характеризующийся непроизвольными медленными (тоническими) или

повторяющимися быстрыми (тонико-клоническими) движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз.

Клиническая картина представлена внезапным началом с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникает тризм или форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад. Отмечаются окулогирные кризы, проявляющиеся насильственным содружественным отведением глазных яблок, которое продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Наблюдаются также блефароспазм или расширение глазных щелей (феномен «вытаращенных глаз»). При вовлечении туловищной мускулатуры развиваются опистотонус, поясничный гиперлордоз, сколиоз. Также может наблюдаться синдром «Пизанской башни», характеризующийся тонической латерофлексией туловища.

Подходы к коррекции острой дистонии:

Отмена типичного нейролептика или снижение его дозы. Назначение амантадина сульфата (ПК-Мерц) Назначение холинолитика.

НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКАЯ АКАТИЗИЯ Акатизия - состояние, характеризующееся непреодолимой потребностью двигаться для уменьшения

невыносимого чувства внутреннего беспокойства и дискомфорта.

Сенсорный компонент - это неприятные внутренние ощущения, которые побуждают больного совершать движения.

Двигательный компонент - представлен движениями стереотипного характера. В положении сидя больные ерзают на стуле, постоянно меняют позу, раскачивают туловище, закидывают ногу на ногу, покачивают и постукивают ногой, стучат пальцами рук, перебирают их, почесывают голову, поглаживают лицо, расстегивают и застегивают пуговицы. В положении стоя - переминаются с ноги на ногу или маршируют на месте.

ПОЗДНЯЯ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКАЯ ДИСТОНИЯ

Поздняя дистония возникает у 2-20% больных через несколько лет после начала лечения нейролептиком, она длительно персистирует после его отмены.

Вклинической картине наблюдаются: спастическая кривошея (ретроколлис), торсионная

дистония, типичная дистоническая поза рук - ротация их внутрь, разгибание предплечья и сгибание кисти.

ПОЗДНЯЯ ДИСКИНЕЗИЯ

Под поздней дискинезией понимают любой гиперкинез, если он удовлетворяет двум основным критериям:

1.Возникает вследствие длительного (более 3-х месяцев) приема нейролептика.

2.Стойко сохраняется после отмены препарата (в течение нескольких месяцев или лет). Клиническая картина представлена своеобразным гиперкинезом хореиформного характера, вовлекающим орофациальную область и язык (букко-лингво-мастикаторный синдром), иногда распространяющимся на конечности. Наблюдаются хорея, хореоатетоз, стереотиции, дистония, акатизия, тремор, миоклония, тики или их сочетания.