3.4 Острые отравления производными бензодиазепина.

Различные препараты группы бензодиазепиновых производных в основном используются как анксиолитики и снотворные, у клоназепама выражена противосудорожная активность.

Токсикокинетика. Связь с белком высокая, от 80% у алпрозолама и 85% у клоназепама до 98,7% у диазепама. Объем распределения в организме (Vd) для большинства препаратов не большой – 1,1 л/кг для диазепама, до 2 л/кг для мидазолама, однако у клоназепама и оксазепама объем распределения значительный. Выводятся препараты данной группы длительно, период полувыведения диазепама составляет от 20 до 70 ч., клоназепама – 18 – 50 ч., оксазепама 5 – 15 ч., мидазолама 3 – 8 ч. большинство препаратов метаболизируются в фармакологически активные метаболиты с длительным периодом полувыведения. Феназепам при приеме внутрь хорошо всасывается, время достижения C_max феназепама в крови oт 1 до 2 ч. Метаболизируется в печени, T_1/2 из организма составляет от 6 до 18 ч (таблетки), от 6 до 10–18 ч (раствор для в/в и в/м введения), экскреция препарата в основном осуществляется через почки.

Механизм действия. Угнетение в ЦНС достигается стимуляцией ГАМК_А рецепторов с увеличением потока ионов хлора. Кроме того, подавляется инактивация и обратный захват аденозина, что приводит к стимуляции аденозиновых рецепторов.

Клиника отравления. Отравления чаще всего имеют благоприятный исход.

Классификация по степеням тяжести представлена в таблице:

Степень тяжести	Особенности клиники
Легкая	Ясное сознание, слабость, головокружение, атаксия.
Средняя	Оглушение или поверхностная кома, снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов.
Тяжелая	Кома, миоз, дыхательная недостаточность.

Лечение на догоспитальном этапе:

Легкая степень тяжести. При экспозиции до 2 ч. и значительном количестве принятого препарата – ЗПЖ. Госпитализация обязательна при суицидальном характере отравления.

Средняя степень тяжести. ЗПЖ и энтеросорбция только после интубации трахеи или не проводить. Возможно введение в/в медленно 0,1 мг/мин не более 1 мг, при рецидиве комы от 0,1 до 1 мг в час. Госпитализация обязательна.

Тяжелая степень тяжести. Интубация трахеи, ИВЛ. После интубации трахеи - ЗПЖ и энтеросорбция (при экспозиции до 12 ч.). Инфузия раствора Рингера или стерофундин 5 – 10 мл/кг, при гипотензии дополнительно гелофузин. При неэффективности – инотропная поддержка миокарда (добутамин или норадреналин). Госпитализация в токсикоцентр или реанимационное отделение обязательна.

Лечение в стационаре:

Легкая степень тяжести. ЗПЖ при экспозиции до 2 ч., если не сделано на догоспитальном этапе. Энтеросорбция акт.уголь 10 г внутрь при экспозиции до 2 ч. Наблюдение не менее 6 ч. ЭКГ. Рентгенография легких.

Средняя степень тяжести. Инфузионная терапия для восполнения ОЦК, контроль КОС и электролитов крови. Наблюдение не менее 1 суток. ЭКГ. Рентгенография легких.

Тяжелая степень тяжести. ИВЛ. Энтеросорбция акт.уголь 25 г, повторить через 6 ч. Кишечный лаваж (макрогол) начать через 1 ч. после введения первой дозы активированного угля. Инфузионная терапия для восполнения ОЦК, контроль КОС и электролитов крови. ЭКГ, мониторинг ритма и гемодинамики, при гипотензии дополнительно гелофузин. При неэффективности – инотропная поддержка миокарда (добутамин или норадреналин). Рентгенография легких.

Антидотная терапия. Использование флумазенила при острых отравлениях бензодиазепиновыми производными средней степени тяжести и тяжелой степени. Флумазенил (анексат) амп. 0,5 мг, вводится в/в медленно 0,1 мг/мин не более 1 мг, при рецидиве комы от 0,1 до 1 мг в час. Осложнения антидотной терапии - возбуждение, судороги; противопоказан при сочетанных отравлениях, особенно с трициклическими антидепрессантами (ТЦА). У больных с отравлением ТЦА может вызвать судорожный синдром. Поэтому в большинстве случаев симптоматическая терапия предпочтительнее антидотной.

После восстановления сознания независимо от степени тяжести отравления требуется консультация психиатра.