4. Диагностика.

4.1 Клиническая диагностика.

Клиническая диагностика основывается на сочетании анамнестических данных о приеме психотропных препаратов с клиникой характерных синдромов:

1)Токсическая кома:

Классификация угнетения сознания по стадиям.

Стадии	Угнетение сознания
1	Больной бодрствует или спит, может быть апатичным, но пробуждается на голос или прикосновение, способен общаться и выполнять команды, но может быть спутан. 14 – 9 баллов по шкале Глазго.
2	Больной отвечает на болевую стимуляцию, но не на голос; может произносить слова или звуки, но не может общаться. Имеется спонтанная двигательная активность. Стволовые рефлексы не нарушены. 8 – 6 баллов по шкале Глазго.
3	Больной не реагирует на боль; нет спонтанной двигательной активности; стволовые рефлексы и дыхание угнетены; двигательный тонус и температура снижены. 5 – 4 балла по шкале Глазго.
4	Больной не реагирует на боль; вялый паралич; стволовые рефлексы и дыхание отсутствуют, угнетение сердечно-сосудистой системы. 3 балла по шале Глазго.

Harrison's principles of internal medicine – 15^th ed./ E. Braunwald et al., 2001. P. 2597).

2)Интоксикационный психоз:

Классификация интоксикационных психозов по стадиям.

Стадии	Психомоторное возбуждение
1	Тревожность, раздражительность, тремор; нет отклонений соматического состояния; потливость. Возможны покраснение лица или бледность, мидриаз, гиперрефлексия.
2	Ажитация, возможны спутанность или галлюцинации, но способен общаться и выполнять команды. Соматическое состояние: легкое или умеренное повышение артериального давления и учащение сердечного ритма.
3	Делирий, неразборчивая речь, неконтролируемая двигательная гиперактивность. Соматическое состояние: умеренное или выраженное повышение артериального давления и учащение сердечного ритма, возможна тахиаритмия.
4	Кома c периодами судорог, коллапс.

Harrison's principles of internal medicine – 15^th ed./ E. Braunwald et al., 2001. P. 2597).

3)Холинолитический синдром:

Периферический	Центральный
Мидриаз, тахикардия, сухость и гиперемия кожных покровов, атония кишечника и мочевого пузыря.	Зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение.

4)Судорожный синдром.

4.2 Химико-токсикологическая диагностика.

Подтвердить клинический диагноз острого отравления позволяет только химико-токсикологическое исследование. В настоящее время в арсенале химико-токсикологических лабораторий имеется широкий выбор методов подготовки проб биологических жидкостей – жидкостная и твердофазная экстракция, лиофилизация и др., а также методов обнаружения лекарственных веществ – иммунохроматографический анализ (ИХА), поляризационный флуоресцентный иммуноанализ (ПФИА), тонкослойная хроматография (ТСХ), спектрофотометрия, газожидкостная хроматография с использованием пламенно-ионизационного детектора (ГЖХ-ДИП), высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ), газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС), высокоэффективная жидкостная хроматография в сочетании с тандемной масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС/МС). Выбор объекта исследования, способа подготовки проб и методов обнаружения лекарственных веществ определяется оснащением лаборатории, целями и задачами конкретного исследования, а также особенностями обнаружения отдельных групп веществ.

Обнаружение карбамазепина. Выбор объектов исследования и предварительную пробоподготовку образцов проводят согласно используемым методам и цели исследования. Обнаружение карбамазепина целесообразно проводит в моче, а количественное определение – в плазме или сыворотке крови. Для изолирования карбамазепина применяют метожы жидкостной и твердофазной экстракции. В качестве скрининговых методов обнаружения карбамазепина используют метод ТСХ, ГЖХ-ДИП, ВЭЖХ. В качестве подтверждающего теста используют газовую ГХ-МС или ВЭЖХ-МС/МС. Количественное определение карбамазепина удобно проводить с использованием аппаратных иммунохимических методов, например, ПФИА.

Обнаружение барбитуратов. Для обнаружения барбитуратов целесообразно использовать мочу в качестве объекта исследования. Количественно барбитураты определяют в плазме или сыворотке крови. Изолирование барбитуратов из крови и мочи проводят методами жидкостной или твердофазной экстракции. В качестве скрининговых методов применяют ИХА, ТСХ в сочетании со специфичными цветными химическими реакциями, ГЖХ-ДИП, ВЭЖХ. Подтверждающие методы – ГХ-МС, ВЭЖХ-МС/МС. Для суммарного количественного определения барбитуратов можно использовать УФ-спектрофотометрию при разных значениях pH среды. Более точное определение концентрации барбитуратов в биологических жидкостях проводят методами ГЖХ-ДИП, ВЭЖХ, иммунохимическими методами (ПФИА).

Обнаружение вальпроевой кислоты. Вальпроевую кислоту изолируют из биологических жидкостей методами жидкостной и твердофазной экстракции. Обнаружение целесообразно проводить методами ГХ-МС, ВЭЖХ, ВЭЖХ-МС/МС. Концентрацию вальпроевой кислоты в сыворотке или плазме крови возможно определять при помощи иммунохимических методов (ПФИА).

Обнаружение производных 1,4-бензодиазепина. Условно выделяют два пути определения производных 1,4-бензодиазепина: первый путь – по продуктам кислотного гидролиза бензодиазепинов – 2-аминобензофенонам, второй путь – по содержанию в биосредах нативных соединений и их метаболитов. Предварительное ИХА-определение бензодиазепинов позволяет обнаружить и нативные соединения и метаболиты, однако феназепам таким способом обнаружить не удается. Обнаружение продуктов гидролиза, нативных соединений и метаболитов проводят методами ТСХ с использованием реакции Браттона-Маршалла для обнаружения бензофенонов, ВЭЖХ, ГХ-МС, ВЭЖХ-МС/МС. Следует помнить о том, что некоторые бензодиазепины при гидролизе образуют одинаковые 2-аминобензофеноны, в этом случае целесообразно дополнительно провести поиск нативных индивидуальных соединений. Суммарное количественное определение бензодиазепинов в биологических жидкостях возможно с использованием иммунохимических методов. Особую трудность представляет обнаружение феназепама. Для успешного обнаружения его следует точно соблюдать требования методики кислотного гидролиза, а также использовать преимущественно высокочувствительные и высокоспецифичные методы обнаружения.

Обнаружение циклодола. Для изолирования применяют жидкостную или твердофазную экстракцию. Обнаружение циклодола проводят методами ТСХ, ГХ-ДИП, ГХ-МС, ВЭЖХ, ВЭЖХ-МС/МС.

Обнаружение баклофена. Изолирование проводят методами жидкостной или твердофазной экстракции. Обнаружение баклофена представляет определенные трудности, поэтому следует использовать высокочувствительные и высокоспецифичные методы – ВЭЖХ, ГЖ-МС, ВЭЖХ-МС/МС. При использовании ГХ-МС целесообразно при подготовке пробы применять дериватизацию.