Острые отравления парацетамолом

Степень тяжести

Особенности анамнеза, клиники и лабораторные данные

Лечение и тактика

СМП

Стационар (ТЦ)

Консультативный центр

Бессимптомная

Отсутствие клинических симптомов и лабораторных сдвигов возможно при концентрации парацетамола в крови ниже кривой вероятной гепатотоксичности или при своевременном проведении антидотной терапии

ЗПЖ (при экспозиции до 2 часов). Энтеросорбция (при экспозиции до 4 часов). Показания для госпитализации:

1. Больные с отравлением парацетамолом, имеющие какие-либо клинические симптомы (повторная рвота, боли в животе, правом подреберье, нарушение сознания).

2. Больные в возрасте до 6 лет, принявшие неизвестную дозу парацетамола или дозу 150 мг/кг и выше (при меньшей дозе рекомендуется наблюдение участковым педиатром на дому). Прием парацетамола в течение 2^х и дней в дозе 150 мг/кг в сутки или 3^х и более дней 100 мг/кг в сутки.

3. Взрослые и дети в возрасте 6 лет и старше, принявшие одномоментно 6 г или 125 мг/кг парацетамола (что меньше). Прием парацетамола в течение 2^х и более дней в дозе 6 г или 125 мг/кг в сутки.

4. Больные с неизвестной дозой принятого парацетамола (нуждаются в определении концентрации парацетамола в крови) и неизвестным временем отравления.

5. Суицидальный характер отравления.

ЗПЖ (при экспозиции до 2 часов), если не проведено на догоспитальном этапе. ЭКГ, КОС, лактат, АСТ, АЛТ, МНО. Концентрация парацетамола в крови не ранее 4 ч. с момента отравления. Решение вопроса о назначении антидота (АЦЦ). Инфузионная терапия до 20 мл/кг с коррекцией ацидоза. Контроль биохимии крови и коагулограммы в течение 2-3 суток после отравления. Консультация психиатра.

Показания к назначению антидота:

1. Концентрация парацетамола в крови, измеренная в интервале 4 – 15 часов после однократной передозировки, близка к кривой вероятной гепатотоксичности или выше её. У некоторых больных может развиться поражение печени и при концентрации ниже кривой. Это больные с факторами риска - алкоголизм, носительство вирусов гепатита, нарушение питания, лечение изониазидом, фенобарбиталом, фенотиазинами.

2. Доза однократно принятого парацетамола более 125 мг/кг или 6 г для взрослого, 150 мг/кг для ребенка до 12 лет, 75 мг/кг при наличии факторов риска.

3. При неизвестной или меньшей дозе принятого парацетамола, повторных приемах в течение суток - наличие любого из клинических признаков: тошнота, рвота, боль в животе, ацидоз, повышение лактата сыворотки.

При экспозиции менее 4 ч. АЦЦ следует назначить не дожидаясь определения его концентрации в крови, если имеются симптомы или анамнестические указания на высокую дозу принятого парацетамола.

При повторных приемах или экспозиции более 15 ч. – ориентироваться на дозу принятого парацетамола, клинику, наличие ацидоза, повышения лактата сыворотки, аминотрансфераз. Антидот возможно вводить при экспозиции до 3 суток с момента отравления.

Режим введения АЦЦ: I. Внутривенно

Начальная доза 150 мг/кг в 250 мл 5 % раствора глюкозы в течение 40 – 60 минут,

Вторая доза вводится сразу после начальной дозы 50 мг/кг в 500 мл 5 % раствора глюкозы в течение 4 часов,

Третья доза вводится сразу после второй - 100 мг/кг в 1000 мл 5% раствора глюкозы в течение 16 часов.

II. Перорально (если нет инъекционной формы АЦЦ) - начальная доза 140 мг/кг, затем по 70 мг/кг каждые 4 часа на протяжении 72 часов (17 доз).

Обратить внимание:

Возможны анафилактоидные реакции на АЦЦ, связанные с избытком глутатиона, особенно, если АЦЦ вводится при легких отравлениях.

Легкая

Возможны тошнота, рвота, боли в животе в первые сутки. Лабораторно на 2-3 сутки выявляются какие-либо из следующих отклонений: снижение мочевины крови, незначительное повышение билирубина (не более 25 мкмоль/л), повышение МНО не более 1,5. Нет повышения активности аминотрансфераз. Показатели приходят к норме за 2-3 дня.

Внутривенный протокол введения АЦЦ предпочтительнее, чем пероральный. При невозможности проведения антидотной терапии (нет АЦЦ) энтеросорбция и транспортировка в центр острых отравлений.

Средняя

Кроме симптомов, описанных для легкой формы – активность аминотрансфераз выше 100 ЕД/л. Возможны явления энцефалопатии 1 стадии. Выздоровление в течение 10 дней.

Тяжелая

В первые сутки повторная рвота, боли в животе, декомпенсированный метаболический ацидоз, лактат сыворотки >3 ммоль/л, в наиболее тяжелых случаях – кома. На 2- 3 сутки активность аминотрансфераз выше 1000 ЕД/л, МНО > 2. Печеночная энцефалопатия 2 – 4 стадии. При условии адекватной антидотной терапии, начатой в первые 8 ч. после отравления, высока вероятность быстрого регресса симптомов и полного выздоровления.

ЗПЖ (при экспозиции<2 ч.) и энтеросорбция (при экспозиции до 4 ч.) Госпитализация в токсикоцентр обязательна.

ЗПЖ (при экспозиции до 2 часов), если не проведено на догоспитальном этапе. ЭКГ, КОС, лактат, АСТ, АЛТ, МНО. Концентрация парацетамола в крови не ранее 4 ч. с момента отравления. Решение вопроса о назначении антидота (АЦЦ). Инфузионная терапия с коррекцией ацидоза, при шоке – комбинация кристаллоидных и коллоидных растворов. Контроль биохимии крови и коагулограммы в течение не менее 5 суток после отравления. Консультация психиатра.

Антидотная терапия АЦЦ. Если после курса в/в введения АЦЦ активность АСТ или АЛТ превышает 100 ЕД/л, следует повторить 3-ю дозу (100 мг/кг за 16 ч.).

Показания к экстракорпоральной детоксикации: В токсикогенную фазу (гемодиализ или гемофильтрация) – уровень парацетамола в крови >500 мкг/мл при уровне лактата сыворотки > 8 ммоль/л (обычно соответствует дозе принятого парацетамола > 1 г/кг. В соматогенную стадию – гемодиализ, гемодиафильтрация, альбуминовый диализ по показаниям.

Крайне тяжелая

Как правило, развивается, если антидотная терапия требовалась, но не проводилась, проводилась после 24 ч. с момента отравления или не в полном объеме. Развивается острая печеночная или печеночно-почечная недостаточность, печеночная энцефалопатия 4 стадии с отеком мозга. Возможны кровотечения. При этом в первые сутки симптомов может и не быть. Варианты:

молниеносный (фульминантный) – без трансплантации печени смерть в течение первой недели; длительный – кома длительностью до 1,5 мес., ОППН - Высокая летальность, но возможно выздоровление без трансплантации.

ЗПЖ (при экспозиции<2 ч.) и энтеросорбция (при экспозиции до 4 ч.) Госпитализация в токсикоцентр обязательна. В случае комы – интубация трахеи, ИВЛ.

Лечение в соматогенную фазу:

Лечение отека мозга. Отек мозга развивается у более, чем половины больных с 3-4 стадией энцефалопатии. Необходим перевод больного на ИВЛ, глубокая седация и миорелаксация. Головной конец кровати должен быть приподнят на 10 - 20º. Назначается маннитол 0,5 г/кг. Локальная гипотермия может уменьшить выраженность отека мозга. Тем не менее, без экстренной пересадки печени летальность приближается к 100%.

Лечение метаболических расстройств. Коррекция гипоNa-, гипоК-, гипофосфатемии, гипогликемии. Инфузия 10-20% раствора глюкозы с инсулином, К⁺ и Mg²⁺. Метаболический ацидоз лечится сбалансированной инфузионной терапией, при неэффективности – гидрокарбонат натрия. Повышение лактата сыворотки более 3 ммоль/л, сохраняющееся после инфузионной терапии, является прогностическим фактором развития тяжелой печеночной недостаточности. Возможно применение гемодиафильтрации.

Лечение коагулопатии.

1. Менадион натрия бисульфит (викасол) 30 мг внутримышечно 3 – 4 дня.

2. Апротинин (гордокс) 500 000 КИЕ в сут. внутривенно, при кровотечении дозу увеличить до 2 000 000 КИЕ.

3. Свежезамороженная плазма только при кровотечении.

Гепатопротекторы.

1. Гепа-Мерц (орницетил). Ингибирует биосинтез мочевины, уменьшая проявления печеночной энцефалопатии. Вводится внутривенно капельно в дозе 20 – 40 г в растворе NaCl 0,9% за 4 – 8 ч. Противопоказан при острой почечной недостаточности.

2. Ремаксол. Имеются единичные данные о клинической эффективности в соматогенную стадию при развитии печеночной недостаточности. Вводится внутривенно капельно 400 мл в сутки.

3. Лактулоза (дюфалак). Уменьшает всасывание аммония и аммиака. Вводится перорально или в виде клизм, 150 мл в сут.

Экстракорпоральная детоксикация:

Гемодиализ или продленная гемодиафильтрация при ОПН.

Показания к MARS-терапии: печеночная энцефалопатия III-IV стадии в сочетании с повышением билирубина сыворотки выше 300 мкмоль/л.