Положительные и отрицательные эффекты вазопрессоров в критических состояниях
+> венозного возврата
+инотропный эффект
+> КПД (ДД)
-> постнагрузки
-> ЛС сопротивления
-> вазоконстрикции
+> перфузионного давления
+> потока крови
+< капиллярной протечки
-> спазма капилляров
-< регионарного кровотока (вазоконстрикция, гиповолемия)
M. Legrand, A. Zarbock. Crit Care Med 2022
Лекарства для регуляции гемодинамики
•Инотропы: препараты, увеличивающие сократительную способность миокарда
•Вазопрессоры: препараты, увеличивающие ОПСС и АД
•Хронотропы: препараты, увеличивающий ЧСС
•Люзитропы: препараты, улучшающий расслабление сердца в диастолу
Минимальный объем обследования больного с шоковым
синдромом неясной этиологии.
•Оценка клинических признаков шока: артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сознания по шкале ком Глазго, частота дыхания, темп диуреза, цвет и температура кожного покрова.
•Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, формула «белой крови»
•Биохимическое исследование крови: глюкоза, креатинин, билирубин, калий, натрий, хлор.
•Общий анализ мочи
•Токсикологическое исследование сыворотки крови.
•Электрокардиография
•Рентгенография органов грудной клетки
Что назначать?
•Адреналин (инопрессор) Низкий выброс + низкое ОПСС, выраженная ЛЖ н-ть. Анафилактический, кардиогенный шок, дистрибутивный (с мезатоном?)
Комбинации: мезатон, вазодиляторы?
•Допамин (инопрессор) Препарат выбора при необходимости инотропного и вазоконстрикторного эффекта. Гиповолемический шок, дистрибутивный
Комбинации: с мезатоном, НА
•?Добутамин (инодилятор) Увеличение СВ без увеличения чсс, улучшает КК, увеличивает доставку при меньшем потреблении кислорода, уменьшает ЛСС.
Кардиогенный шок
•!Норадреналин (вазопрессор) Дисфункция миокарда рефрактерная к миотропной и объемной терапии
Дистрибутивный, кардиогенный(?) ?Комбинация и ингибиторами фосфодиэстеразы
Но, не все так однозначно
Нужен баланс между:
Давлением Потоком (перфузией) Функцией
Cхема: инфузии → вазопрессоры±инотропы ±нитраты до адекватной перфузии
Высокие дозы инотропов более 6 часов увеличивают 90-дневную летальность, особенно у пациентов старше 55 лет
Главный вопрос: Сколько прессоров, сколько инотропов? Т.о. РАННЕЕ НАЧАЛО ПРЕССОРОВ и РАННИЙ ОТХОД
ISICEM 2018
Что в «сухом остатке»
•Система кровообращения замкнутая гидравлическая система, состоящая из насоса, магистралей и носителя
•Управление этой системой невозможно без объективных критериев
•Цель регуляции гемодинамики – предотвращение тканевой гипоксии, которая характерна для всех видов шока
•Особенности интенсивной терапии при тканевой гипоперфузии зависят от вида шока
•Ответ организма на преднагрузку зависит от состояния сердечной мышцы и проницаемости сосудистой стенки
•Интенсивная терапия шока должна быть комплексной и направленной на устранение дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода
Клинический случай
•Больная Ж., 53 года., поступила для планового оперативного лечения по поводу гигантской послеоперационной вентральной грыжи.
•Ожирение (ИМТ - 37,5)
•Основной наркоз - комбинированная анестезия: десфлюран 0,7-0,9 МАС + эпидуральная анестезия смесью Бревика : наропин,фентанил,адреналин.
•Через 40 минут- нестабильная гемодинамика, без эффекта от инфузионной нагрузки.
•На фоне инфузии допамина (5-6,2 мкг/кг/мин) - стабилизация гемодинамики.
• Длительность операции – 5 час.
•Гидробаланс за операцию 4500/1300
Клинический случай
•Для исключения перегрузки правых отделов выполнена ЧП ЭХО КГ: признаков перегрузки правых отделов не выявлено.
•Выявлена положительная реакция на жир в моче.
•Начат мониторинг системой NICCOMO, достигнут оптимальный гемодинамический профиль.
•Через 16 часов после операции пациентка экстубирована на фоне стабильной гемодинамики.
•Перевод в профильное отделение на 4 сутки после операции