SSC 2016 (G). Вазопрессоры
Целевое срАД > 65 mmHg
1.НА. Адреналин, если не достигается целевое срАД или вазопрессин для уменьшения дозы НА. У большинства больных избегать допамин.
2.Мы предлагаем допамин как альтернатива НА у пациентов с низким риском тахиаритмий и при брадикардии
3.Мы предлагаем добутамин при персистирующей гипоперфузии, несмотря на адекватные инфузии и дозы вазопрессоров
4.Кортикостероиды (гидрокортизон) только при рефрактерности к адекватным инфузиям и вазопрессорам
5.Рекомендуем проведение инфузий по ответу на них (критерии Best Practice
Statement) |
62 |
Рекомендации (новые, 2018) SSC на основе Сепсис-3
Составляющие SSC (bundle 2018 ) |
Уровень доказательств |
Измерьте уровень лактата. Повторное измерение, если исходный лактат> 2 ммоль / л
! Посев крови перед введением антибиотиков
Назначить антибиотики широкого спектра действия
Быстро ввести 30 мл / кг кристаллоидов при гипотонии или лактате ≥ 4 ммоль / л
Вазопрессоры, если у пациента наблюдается гипотензия несмотря на инфузии для поддержания САД ≥ 65 мм Hq
Слабая рекомендация, низкое качество доказательств
Заявление о лучшей практике
Сильная рекомендация, среднее качество доказательств
Сильная рекомендация, низкое качество доказательств
Сильная рекомендация, среднее качество доказательств
M.Levy, L.Evans ,A.Rhodes. Int Care Med 2018;44:925-28
Рекомендации SSC по COVID-19. Int Care Med 2020
Нет преимуществ лактата,температуры, капиллярного наполнения перед рутинными параметрами для оценки реакции на инфузию
Ограничительная стратегия. Полиионные растворы
Против крахмалов
Против желатины, декстранов, альбумина для начала ИТ
НА при шоке. Если необходимо +Адр или вазопрессин
Против допамина
Ср. АД 60-65 мм Hg, выше не надо. При гипоперфузии + добутамин.
При рефрактерном шоке + гидрокортизон
• Септический шок у взрослых: клинические рекомендации ФАР. 2023
Вестник Интенсивной Терапии 2023, 4:7-42.
Связь между лечением инотропами и 90-дневной летальностью при септическом шоке
Инотропы повышают 90-дневную летальность при септическом шоке
E. Wilkman et al. 2013
Сепсис – это адренэргический стресс. Следовательно, задача уменьшить адренэргическую стимуляцию
|
Стратегия |
рекомендации |
Избегать компенсаторной |
Оптимизация преднагрузки и |
Оценить водный статус и р |
адреностимуляции |
перфузии |
реакцию на инфузии. |
|
Мониторинг СВ |
|
|
Лечение аноксии и тяжелой |
|
|
|
|
|
анемии |
SpO2 92-96%, Нв > 70 г\л |
|
Оптимальная аналго-седация |
Избегать чрезмерной седации |
Уменьшить экзогенное |
Избегать чрезмерную в- |
Избегать сверхнормальных |
введение катехоламинов |
стимуляцию |
физиологических показателей |
|
|
|
|
Инотропы только при < |
Мониторинг СВ |
|
контрактильности |
|
|
Рассмотреть альтернативные |
Симдакс, дексмедетомидин |
|
средства |
|
|
Рассмотреть в-блокаторы при |
Ультракороткий эсмолол |
|
стойкой тахикардии |
|
Уменьшить |
Лечение инфекции, снижение |
Своевременная АМТ, контроль |
выраженность СВР, |
выброса медиаторов |
источника. |
|
Рассмотреть кортикостероиды. |
|
депрессию |
|
|
|
Рассмотреть |
|
кровообращения |
|
экстракорпоральные методы |
A.Rudiger, M.Singer Critical Care 2016; 20: 309
Инотропные препараты
►цАМФ зависимые (повышение сократимости миокарда и вазодилятация):
адренэргические и допаминэргические агонисты, ингибиторы фосфодиэстеразы, ТГ и глюкагон
►цАМФ независимые: дигоксин, соли кальция Механизм действия цАМФ зависимых:
►стимуляция образования цАМФ под воздействием аденилциклазы
►ингибиторы фосфодиэстеразы, которая разрушает цАМФ
Основные адренергические рецепторы, через которые реализуется эффект катехоламинов
Рецептор |
Расположение |
Эффект стимуляции |
|
|
|
|
|
Бета 1 |
• Миокард |
• Увеличение |
|
• Синоатриальный узел |
контрактильности миокарда |
||
(хроно-, ино, |
|||
• Атриовентрикулярная |
• Увеличение ЧСС |
||
дромотропный |
проводящая система |
• Улучшение АВ |
|
эффекты) |
|
проводимости |
|
Бета 2 |
• Артериолы |
• Вазодилатация |
|
• Легкие |
• Бронходилатация |
||
|
|||
|
|
|
|
Альфа |
Артериолы |
Вазоконстрикция |
|
|
|
||
|
|
|
Виды катехоламинов
►Прямого действия (непосредственно связываются с адренэргическими и допаминовыми рецепторами: эфедрин, допамин
►Непрямого действия (стимуляция симпатических нервных окончаний и высвобождение эндогенных катехоламинов):стимуляция В1-рецепторов - активация аденициклазы и увеличение образования АМФ – рост концентрации АМФ увеличивает вход Са в кардиомиоцит и увеличивает сократимость
Влияние на адренергические рецепторы и другие свойства симпатомиметических аминов
Рецептор |
α (Перифе- |
β1 (Контрак- |
β2 (Перифе- |
Хронотроп- |
Риск |
|
рическая |
тильность |
рическая |
ный эффект |
развития |
Препарат |
вазоконстрик |
миокарда) |
вазодилатация) |
|
аритмии |
|
ция) |
|
|
|
|
Норэпинефрин |
++++ |
+++ |
0 |
+ |
+ |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Эпинефрин |
+++ |
++++ |
+ |
++ |
+++ |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Дофамин |
++ |
+++ |
+ |
+ |
+ |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Добутамин |
0 |
+++ |
++ |
+ |
+ |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Изопротеренол |
0 |
++++ |
+++ |
++++ |
++++ |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Фенилэфрин |
++++ |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|