Один или много ?
•Гемодинамические параметры демонстрируют различные реакции на инфузию
•Невозможно выделить один параметр, который бы характеризовал бы волемический статус значительно лучше остальных
•Комбинация различных параметров может привести к более чувствительному и специфичному критерию гиповолемии, чем один
Диагностика гиповолемии. ROC анализ- одиночные параметры.
|
AUROC |
Чувствит |
Специф |
|
|
|
|
HR |
0.5230 |
25 % |
86% |
|
|||
|
|
|
|
MAP |
0.7330 |
73 % |
71 % |
|
|||
|
|
|
|
CVP |
0.7795 |
81 % |
70 % |
|
|||
|
|
|
|
CI |
0.8130 |
81 % |
70 % |
|
|||
|
|
|
|
GEDVI |
0.7762 |
92 % |
55 % |
|
|||
|
|
|
|
SVV |
0.7561 |
78 % |
64 % |
|
|||
|
|
|
|
ScvO2 |
0,6494 |
65 % |
64 % |
|
|||
|
|
|
|
T.Gondos et al. ISICEM 2009
Диагностика гиповолемии.
ROC анализ –комбинированные (6) параметры
|
AUROC |
Чувствит |
Специфич |
|
|
|
|
Addition |
|
|
|
|
0.8932 |
83% |
80% |
|
|
|
|
Product* |
|
|
|
|
0.8891 |
90 % |
73 % |
|
|
|
|
Power* |
|
|
|
|
0.9193 |
92 % |
83 % |
|
|
|
|
T.Gondos et al. ISICEM 2009
Уровень 1 |
Уровень 2 |
|
Уровень 3 |
Мониторинг: |
Мониторинг: |
|
Мониторинг: |
Артериальная линия |
Малоинвазивный мониторинг |
Катетер лёгочной артерии |
|
ЦВК |
гемодинамики. |
|
|
|
Постоянный SvO2 катетер |
|
|
Цели: |
Цели: |
|
Цели: |
Пульс = 100 уд/мин |
СИ больше 2.5 л/мин/м.кв |
|
СИ более 2.5 л/мин/м.кв |
САД более 65 мм.рт.ст. |
SVV менее 12% |
|
PCWP = 12-15 мм.рт.ст. |
Диурез = 1 мл/кг/час |
PPV менее 12% |
|
|
Лактат = 1-2 ммоль/л |
|
|
|
ЦВД = 8-12 мм.рт.ст. |
GEDVI = 600-800 мл/м.кв. |
|
SvO2 более 65% |
SvO2 = 70% |
EVLWI менее 7 мл/кг |
|
CEDVI = 110- 130 мл/м.кв. |
Гемоглобин = 80-100 г/л |
|
|
|
Переход на уровень 2 или 3 если… |
Переход на уровень 3 если… |
Переход если… |
|
Диурез менее 1 мл/кг/час |
Лево- или правожелудочковая |
|
|
Лактат более 2 ммоль/л |
недостаточность |
|
Противопоказания/ограничения |
SvO2 менее 70% |
Легочная гипертензия |
|
для использования катетера |
|
Противопоказания (ограничения) к |
легочной артерии. |
|
Несмотря на раннее начало |
малоинвазивным методам |
|
|
инфузионной терапии |
|
|
|
|
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА |
|
|
Модульная концепция мониторинга |
C.Hofer et al. Eur J Anaesthesiol 2009;26 |
||
V
V V
V V
V
Где, что, когда
Swan-Ganz + SvO2
PICCO+
DELTEX
ИАД
ЦВД
ЧП-ЭХОКГ
ЛАКТАТ
NICCOMO
ТК-УЗДГ
ТТ-ЭХОКГ |
|
ТТ-ЭХОКГ |
НИАД
профильное отделение |
операционная |
ОРИТ |
Вид артериальной волны в зависимости от гемодинамической ситуации
Сбалансированная
ситуация
Значительная
вазодилятация
Увеличение сосудистого сопротивления
Shock index (SI)=ЧСС/СИ. ≥ 0.8 необходимы инфузии.
DSI (ЧСС/ДАД). > 2.2 необходима раннее применение вазопрессоров
M. Cecconi et al. ICM 2022
Регуляция гемодинамики при низком сосудистом тонусе
|
|
АД |
СВ |
|
Высокий сосудистый тонус
Низкий сосудистый тонус
преднагрузка |
|
СВ |
Инфузии увеличивают преднагрузку и если работает Франк-Старлинг могут увеличить СВ. Во всех случаях увеличения СВ, инфузии повышают АД в основном у пациентов с высоким тонусом сосудов. . При низком тонусе даже значительное повышение СВ мало влияет на АД. D.De Backer, P.Fouton. Critical Care 2019. С изм.
Оптимизация инфузионной терапии на основе мониторинга УО.
Маленькие болюсы жидкости в/в 200 - 250 мл пока УО не будет увеличиваться.
УО
преднагрузка
Рекомендуем проведение инфузий по ответу на них (критерии Best Practice Statement). SSC 2016 (Sepsis -3)
Диагностика гиповолемии с помощью маневра PLR
45 град.
Если УО > на 10-15%, то ответ на преднагрузку + Если УО увеличивается <, чем на 10%, то ответа нет
Конечной целью инфузии жидкости является не увеличение СВ, а улучшение оксигенации тканей. Немного истории
•Вариабельность ПД и УО во время ИВЛ предсказывает реакцию на инфузии. (Michard et al. 2000).
•Однако вскоре стали очевидны многочисленные ограничения ПД: спонтанное дыхание; аритмии; низкие дыхательные объемы (Vt), используемые при ОРДС; низкая податливость легких; повышенное внутрибрюшное давление. Это все приводит к ложноположительным и отрицательным результатам, что делает PPV и SVV непригодными для использования у многих пациентов с
сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.
•Изменения диаметра нижней полой вены предсказывают реакцию на инфузионную терапию (2004). К сожалению, растяжимость верхней и нижней полых вен имеет много общих ограничений с PPV и имеет ограниченную прогностическую ценность.
•Окклюзионный тест в конце выдоха, заключающийся во временной остановке падения преднагрузки при прекращении ИВЛ (2009). В 2017 г. была разработана провокация Vt, временное
увеличение Vt с 6 до 8 мл/кг, влияние которого оценивается на PPV, чтобы обойти его ограничение в случае низкого Vt.
•«Мини-жидкостная провокация», учитывая потенциальную перегрузку жидкостью, вызванную «классической» инфузионной нагрузкой, продемонстрировали, что всего 100–150 мл жидкости также предсказывает реакцию на объем с меньшим риском накопления жидкости. Это уже было обоснованно подтверждено (Muller et al.2011) .
•PLR и другие неинвазивные тесты могут заменить инвазивные измерения CO, такие как капнография, плетизмография, биореактивность или простые изменения PPV.
Место прогноза реакции на объем: бесполезна у больных с явными потерями жидкости, полезна у больных с риском скопления жидкости.
The prediction of fluid responsiveness X.Monnet , M.Malbrain, M.Pinsky. ICM, 2022