Схема кровообращения при основных видах шока
По Michael Pinsky 2018
Первым шагом в управлении гемодинамикой при с шоке является определение адекватности перфузии тканей и органов.
Клинические показатели адекватности перфузии тканей/органов
• Среднее артериальное давление
• Диурез
• Уровень сознания
• Капиллярный наполнение
• Перфузия кожи
• Холодные конечности
• • Лактат крови
• Артериальное рН, BE и HC03
• Насыщение кислородом венозной Smv02 (или Scv02)
• pC02 венозной крови
• pC02 тканей
• Насыщение кислородом скелетных мышц (ST02)
В то время как признаки шока могут быть очевидными, признаки гипоперфузии могут быть менее заметны
Алгоритм проведения стартовой терапии при шоке
Клинические и лабораторные признаки шока, мониторинг параметров центральной гемодинамики, катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, инвазивный мониторинг артериального давления.
|
терапия |
|
|
дозы |
|
цель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Введение кристаллоидов: мин.500 мл за 30 мин |
|
ЦВД 8-12 мм. рт. Ст. |
|||||
1 |
( подогретых) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Норадреналин |
|
от 0,1 мкг/кг/мин |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Ср. АД≥65 мм.рт.ст. |
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Гемотрансфузия |
|
Hct≥30 % |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Sсмеш.вен. крови≥70% |
||
|
|
|
|
|
|
|||
4 |
Добутамин |
от 5 мкг·кг/мин. |
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предлагаемый алгоритм для улучшения тканевой перфузии в разные фазы ИТ
Циркуляторная недостаточность
Инфузии±НА
Поддержание
Адекватная перфузия тканей
Стабилизация Де-эскалация
Отлучение от прессоров + отрицательн ый баланс
Оптимизация
Тканевая
гипоперфузия
Инфузии, при ответе
Инотропы если СВ < из-за нарушения сократимости
Рассмотреть > АД
Вернуться к САД 65 и рассмотреть улучшение микроциркуляции
D.De Backer, P.Fouton. Critical Care 2019. С изменениями
Мы рекомендуем индивидуализировать целевой уровень АД
Мы рекомендуем начальный уровень АД не ниже 65 ммHg
Мы предлагаем поддерживать более низкий уровень АД у пациентов с неконтролируемым кровотечением без значимого повреждения ЦНС
Мы предлагаем поддерживать более высокий уровень АД у пациентов с АГ и у пациентов высокого риска, что дает лучшие результаты
1
В
1 
С
2
С
2
Регуляция гемодинамики при шоке
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протокол лечения |
M.Pinsky, D.Payen, 2004 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациент гемодинамически |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
стабилен? |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наблюдать |
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациент зависим от преднагрузки? |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да |
|
нет |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У пациента гипотония и снижено ОПСС? |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
нет |
|
да |
|
нет |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
болюс объема |
|
|
|
|
болюс объема |
|
+вазопрессоры |
|
|
+ инотропы |
|
|||||
+ вазопрессоры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повторная оценка пациента
Алгоритм Кирклина 1975г.
Четырехквадратный подход к управлению гемодинамикой
Реакция на объем – это инструмент, а не цель
Arkin DB, Saidman LJ, Benumof JL. Hypotension following cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 1977;56:720–4.
ЧСС и АД для диагностики гиповолемии
•Наиболее часто используемые параметры с низкой чувствительностью и специфичностью
–Критерии оценки: САД <65 ммHg?, ЧСС >100/мин?
•Исследование постуральных реакций повышает их диагностическую ценность при тяжелой гиповолемии
•Пульсовое давление (СД-ДД)
–Низкое ПП –гиповолемия/вазоконстрикция
–Высокое ПП– гиперволемия/вазодилятация
(если у больного нет аортального порока)
• Анализ пульсовой волны Узкая волна - гиповолемия/вазоконстрикция
– Широкая - гиперволемия/вазодилятация
McGee et al JAMA 1999
