Шок это гипоперфузия
•Основная цель гемодинамической реанимации при шоке улучшение тканевой перфузии и оксигенации.
•Инфузии улучшают тканевую перфузию в первые 24 часа, но не после 48 часов.
•Вредные эффекты прессоров и катехоламинов, особенно вазоконстрикция, приводящая к тканевой гипоперфузии, даже если АД стабильно.
• Необходимо рассматривать альтернативные пути поддержания тканевой перфузии. Минимизировать катехоламины, оптимизировать перфузию.
•На практике используют суррогатные показатели: перф.давление, СВ, SvO2, ScVO2, PvaCO2, диурез, лактат, мраморность кожи. Все эти показатели рассматриваются в комплексе и индивидуально для оценки гипоперфузии.
D.Backer,P.Foulon. Critical Care 2019;23:149 Y.Sakr et al. Cr Care Med 2017;45:386-94
.
Гипоперфузия вследствие циркуляторного шока приводит к полиорганной недостаточности
«Полиорганная недостаточность - это универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т. д. ».
А. П. Зильбер, 1995
Артериальная
гипотензия
отсутствуют
Хроническая
гипотензия?
Синкопальное состояние (если преходящие)
Мозг |
тканевой |
присутствую |
Измененный |
т |
|
|
гипоперфузии |
|
|
|
Циркуляторны |
Кожа |
|
й шок |
Холодная и |
|
|
бледная |
Тахикарди |
|
|
я |
Оценит |
|
Повышение |
|
|
ь CВ |
|
Почки |
лактата крови |
или |
|
||
олигурия |
|
SvO2 |
|
|
Норма или |
низкий |
|
высокий |
||
|
ЦВД
низкое высокое
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эхокардиографи |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
При тампонаде: перикардиальный |
||||||
Нормальная сердечная |
|
я |
Большие |
|||||
Малые полости |
выпот, маленькие желудочки, |
|||||||
полость и (обычно) |
желудочки и |
|||||||
сердца, нормальная |
расширение НПВ. |
|||||||
сохраненная |
плохая |
|||||||
или высокая |
При ТЭЛА или пневмотораксе: |
|||||||
сократимость |
сократимость |
|||||||
|
|
|
|
|
расширение правого желудочка, |
|||
|
Гиповолемический |
Обструктивный шок |
|
|
шок |
||
Дистрибутивный |
Кардиогенный шок |
||
|
|||
шок |
|
|
Органная дисфункция и ее проявления
• |
Кровообращение |
• |
АД, лактат |
• |
Дыхание |
• |
SpO2, газы крови |
• |
Гемостаз |
• |
Тромбоциты, АПТВ, ПВ |
• |
Почки |
• |
Креатинин, мочевина |
• |
Печень |
• |
Билирубин |
• |
ЦНС |
• |
Неврологический статус |
Консенсус по циркуляторному шоку
Эксперты определяют циркуляторный шок как жизнеугрожающую генерализованную форму острой циркуляторной недостаточности, связанной с неадекватным потреблением кислорода клетками.
Шок обычно ассоциируется с достоверной недостаточностью тканевой перфузии.
Три органа незамедлительно реагируют на снижение перфузии:
Кожа: снижение транскутанной перфузии (мраморная окраска, липкий пот) Головной мозг: нарушения сознания (оглушение, дезориентация, спутанность сознания)
Почки: снижение фильтрационной функции.
Уровень лактата показатель аноксии, связанной с гипоперфузией
Почему лактат в сочетании с ScvO2?
Лактат > 4 ммоль/л, |
ScvO2 < 70% |
Тяжелая тканевая гипоксия
Лактат > 2 и < 4ммоль/л, ScvO2 < 70%
Умеренная тканевая гипоксия
Лактат < 2 ммоль/л, |
ScvO2 > 70% |
Разрешающаяся тканевая гипоксия
SсvO2 отражает баланс между DO2 и VO2.
Но, нормальная или высокая SvO2 может быть из-за уменьшения экстракции O2 и она не отражает адекватность оксигенации
тканей
Диагностика и лечение шока различных видов шока
Диагностика и лечение шока складывается из двух этапов:
•1.Построение малого гемодинамического профиля и целенаправленная первоначальная терапия с учетом полученной гемодинамической характеристики.
•2. Оценка оксигенации тканей, после восстановления
нормальных показателей гемодинамической составляющей транспорта кислорода . Достижение соответствия между доставкой кислорода и уровнем тканевого метаболизма.
Гемодинамический профиль гиповолемического шока
Гемодинамический профиль кардиогенного шока
