Транспорт жидкости на уровне капилляра
(Уравнение Старлинга). Q = K (Pc – COP)
Где: Q – величина потока жидкости через капилляр.
К- коэффициент проницаемости сосудистой стенки.
Pc- гидростатическое давление крови
в капилляре («продавливание» по
A.Guyton)
COP- коллоидно- осмотическое давление (создаваемое белками плазмы, непроходящими свободно через капилляр).
Зависимость между содержанием жидкости в тканях от градиента «Pc– COP»
JR.Levick, CC Michel. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle. Cardiovasc Res 2010; 87:198
Мониторинг как средство управления анестезией и интенсивной терапией
В критических состояниях необходим мониторинг транспорта
кислорода. Shoemaker W.C., Czer L.S. Crit Care Med 1979; 7: 242
Внедрение в практику ОРИТ алгоритмов лечения, основанных на показателях гемодинамики, облегчает ведение больных и может улучшить клинический исход.
Б.Р.Гельфанд и В.Л.Кассиль. М.2007
ИТТ неприемлема без инвазивного и неинвазивного
мониторинга M.Hamilton, M.Mythen,G. Ackland. Less Is Not More. Analg 2006;102:
Все показатели, характеризующие волемический статус можно разделить на две группы:
Показатели группы «давление/ кровоток»
•Давление заклинивания легочных капилляров
(ДЗЛК).
•Сердечный выброс (СВ).
•Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).
Показатели группы «транспорт кислорода»
•Доставка кислорода (DO2).
•Потребление кислорода (VO2).
•Концентрация лактата в сыворотке крови.
Периоперативная целенаправленная терапия, основанная на мониторинге СИ и вариабельности УО
Результаты. Нидерланды.
РКИ 482 пациента при плановых операциях высокого риска в абдоминальной хирургии
Среднее количество серьезных осложнений на одного пациента составило 0,79 (группа ПГДТ) против 0,69 (контрольная группа) (p = 0,195).
•Статистически значимых различий в количестве незначительных осложнений, длительности в стационаре не было.
•Пациенты в группе PGDT получали больше жидкости интраоперационно, больше добутамина интра- и послеоперационно, в то время как пациенты контрольной группы получали больше фенилэфрина во время операции.
Выводы.
PGDT, основанный на алгоритме, управляемом CI и SVV, не привел к улучшению результатов после абдоминальной хирургии высокого риска
•Perioperative goal-directed therapy in high-risk abdominal surgery. A multicenter randomized controlled superiority trial.
Eric deWaal et al. Journal Clinical Anesthesia 2021, 75
Значение сердечного выброса для доставки кислорода
ДO2 =CВ×CaO2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СВ=УО×ЧСС |
|
|
CaO2 = (1.38×Нb×SaO2) +(PaO2 ×0,031) |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УО |
ЧСС |
Гемоглобин |
SaO2 |
PaO2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
преднагрузка |
|
контрактильность |
|
постнагрузка |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Шок – это нарушение обмена кислорода
• (П. Марино, 1998): «шок это патологическое состояние,
при котором доставка кислорода клеткам недостаточна для поддержания их функций».
или
•«шок, это состояние при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям для аэробного метаболизма»
Влияние задолженности по О2 во время операции на выживаемость
Dfkghl/xdkh/zkltjh
•A выжившие без дисфункций
•B выжившие с дисфункциями
•С умершие
Shoemaker et al. 1979
Регуляция транспорта кислорода во время анестезии
Цель: АДЕКВАТНЫЙ кислородный транспорт.
МОК
анестезия |
инфузии±прессоры |
|
Гипотония во время операции
•Нет четкого определения, следовательно, нет эпидемиологии. От 5 до 99%. Существует около 140 определений.
•Отсчет идет от базового срАД или сист.АД, но, что такое «базовое»?
•Факторы риска: возраст (> 50 лет), низкое исходное АД, пропофол и фентанил на индукцию, ASA (>3).
T.Schecren,B.Saugel. ICU book 2018;P.89-97
Классификация шока.
Для понимания механизма различных видов шока лучше использовать этиологическую классификацию
•А. Гиповолемический (шок в результате снижения циркулирующего объема крови, например при кровотечении, травме, ожогах, и пр.).
•Б. Обструктивный (шок, вызванный внесердечным препятствием кровотоку: тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, аортальный стеноз, и пр.).
•В. Кардиогенный (шок, вызванный первичным снижением насосной функции сердца: инфаркт миокарда аритмии, дисфункция клапанов, и пр.).
•Г. Дистрибутивный (распределительный) (шок, вызванный относительным несоответствием объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла, например при септическом шоке, анафилаксии, нейрогенном шоке).
•Недавно, эта историческая классификация была дополнена категорией
•Д. Эндокринный (шок в результате гормональной патологии, связанный как с гиперпродукцией, так и с недостаточностью некоторых гормонов).