Допустимая гиперкарбия. Допустима ли?

•ИВЛ малыми объемами при ОЛП может способствовать? Может, в случае низкой МВЛ.

•Гиперкарбический ацидоз ингибирует врожденную иммунную реакцию на воспаление за счет угнетения активации NF-kB (сигнального каскада – факторов транскрипции генов), < продукции

нейтрофилами и макрофагами ФНО и ИЛ 1,8,6. G.Curley et al. Annual

Update in ICEM 2011, 174-187.

•Влияние на приобретенную иммунную реакцию пока неизвестно, но при ацидозе пролиферация бактерий усиливается

•Таким образом, на ранних стадиях пневмонии и сепсиса она допустима, а при длительной ИВЛ - нет

Отлучение от ИВЛ

Больные ХОБЛ — самая сложная в процессе отлучения категория

пациентов, поскольку у них имеются тяжёлые нарушения механики дыхания (повышение как резистивной, так и эластической нагрузки на аппарат дыхания).

При этом важны три фактора:

•необходимо избегать алкалоза, так как респираторный ацидоз и задержка бикарбонатов позволяют произвести отлучение при более низкой минутной вентиляции;

• необходимо избегать чрезмерной седации больного;

•необходимо минимизировать работу дыхания во время процесса отлучения.

Респираторная поддержка при отлучении должна быть достаточной для обеспечения ЧД менее 35 в минуту и VT >300 мл, длительность сеансов спонтанного дыхания не должна утомлять больного.

Наиболее эффективны метод спонтанного дыхания через Т-трубку и PSV.

Новая стратегия отлучения больных ХОБЛ от респиратора — использование НВЛ, причём данный метод успешен в 80% случаев и позволяет уменьшить число осложнений респираторной поддержки (нозокомиальные пневмонии) и снизить госпитальную летальность.

Продленное отлучение от ИВЛ

•Чаще при ХОБЛ

•Предикторы длительного отлучения: > чсс (более 100 в мин) и рСО2 > 54 мм.рт.ст. при переводе на спонтанное дыхание

•Реинтубация и > рСО2 снижают 90-дневную выживаемость при ХОБЛ

J.Sellares et al. Int care Med 2011,37

Дополнительная терапия

Всем больным ОДН, особенно с полицитемией, дегидратацией, наличием в анамнезе тромбоэмболий, не имеющим противопоказаний к терапии прямыми антикоагулянтами, могут быть назначены с профилактической целью для предупреждения венозных тромбозов низкие дозы НФГ (5000 ЕД 2–3 раза в сутки) или (и предпочтительнее) низкомолекулярные гепарины. Доказано, что подкожное введение эноксапарина натрия в дозе 40 мг/сут или надропарина кальция в дозе 0,4–0,6 мл/сут предотвращает риск развития венозных тромбозов у данной категории больных.

Для профилактики развития стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений (есть свидетельства, что ОДН — фактор риска желудочно-кишечных кровотечений) госпитализированным больным ХОБЛ показано назначение сукральфата или H2-блокаторов гистаминовых рецепторов (сукральфат безопаснее, так как на фоне его приёма отмечена меньшая частота развития нозокомиальных пневмоний).

Случай 1

Пациент Л, 60 лет поступил в ОРИТ ГУЗ СОКБ№1 28.01. 2010 из С-й МГБ№1, с направительным диагнозом: «ХОБЛ. Крайне тяжелое течение, обострение. ДН 2-3 степени»

•2.11.2009 поступил в стационар по месту жительства. Диагноз: «Двухсторонняя нижнедолевая пневмония. ОДН на фоне ХОБЛ 3-4 ст. Синдром дилатированного сердца. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация. Язвенная болезнь ДПК. Язвенное кровотечение.

•С 6.11.2009 пациент переведён на ИВЛ в связи с нарастанием клиники дыхательной недостаточности, произведена трахеотомия.

•28.01.2010 доставлен ТЦМК в ОРИТ ОКБ№1 на ИВЛ. При поступлении в ОРИТ тяжесть состояния обусловлена пневмонией, ХОБЛ, ОДН 2 степени, ХСН на фоне лёгочного сердца. Продолжена ИВЛ (PB-760), выполнена ФБС и замена трахеостомической канюли, устранена обструкция нижнедолевых бронхов с 2-х сторон.

•На фоне проводимой терапии и постепенного уменьшения инвазивности ИВЛ, на 6-е сутки пациент переведён на спонтанное дыхание через трахеостому. На 7-е сутки трахеостома удалена.

•Через 11 суток после поступления пациент в стабильном состоянии переведён из ОРИТ

Режимы ИВЛ

	1 сут.	2 сут.	3 сут.	4 сут.	5 сут.	6 сут.

Режим ИВЛ	SIMV	CPAP	CPAP	CPAP	CPAP	spont

P пиковое	16	12	15	16	17	-

P вдоха	15	17	12	12	14	-
PS	12	10	10	10	8	-

Fi O2	50	45	40	45	40	-

ЧД	13	14	14	17	14	18
ПДКВ	4,5	4	4	4	3	-
Вдох/выдох	1/2	-	-	-	-	-

Комплайнс	67	-	-	-	-	-

% спонт дых.	40	100	100	100	100	100