Стартовые параметры НИВЛ
У пациентов при спонтанном дыхании:
Поддержка давлением - 4-6 см.вод.ст., (с пошаговым увеличением на 2-3 см.вод.ст.).
ПДКВ 2-3 см.вод ст.(с пошаговым увеличением на 1-2 см.вод.ст.)
до достижения респираторного комфорта.
У пациентов на ИВЛ:
Стартовый уровень поддержки давлением и ПДКВ соответствует последним величинам этих параметров при ИВЛ.
НИВЛ с помощью шлема
Обзор до 2016г. Cochrane, Pubmed, Embase.
11 исследований, 621 пациент.
Сравнение с лицевой маской.
Достоверно ниже летальность, длительность в ОРИТ, частота интубаций
Qi.Liu et al. Cit Care 2016;20:265
Работа дыхания при спонтанной вентиляции с положительным давлением: шлем, лицевая маска, ЭТТ
Этими аппаратами можно проводить НИВЛ
Высокоскоростной поток
J-P.Frat et al. NEJM 2015
Сравнение стандартной оксигенотерапии, НИВЛ и высокоскоростного потока
J-P.Frat et al. NEJM 2015
ИВЛ
ИВЛ показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (в том числе и НВЛ) не улучшает состояния.
Показания к проведению ИВЛ должны включать не только неэффективность от консервативных методов терапии и степень тяжести нарушения функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН.
Абсолютные показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ:
•остановка дыхания;
•выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
•нестабильная гемодинамика (систолическое АД <70 мм рт.ст., ЧСС <50 в минуту или >160 в минуту);
•утомление дыхательной мускулатуры.
Относительные показания:
•ЧДД >35 в минуту;
•pH артериальной крови <7,25;
•paO2 <45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Pro BNP маркер необходимости ИВЛ и плохого исхода
Показания к интубации при ХОБЛ (5-10% больных)
•прогрессивно нарастающая гиперкапния (PaCO2 > 55 мм рт.ст) и потеря сознания под действием углекислого газа;
•наличие патологических ритмов дыхания или остановка дыхания;
•появление угрожающих жизни сердечных аритмий или остановка кровообращения.
•отсутствие реакции на медикаментозную терапию, выраженный метаболический ацидоз, сохраняющаяся гипоксемия, беспокойство больного
•у пациентов с ХОБЛ перевод на ИВЛ осуществляется при установлении у них альвеолярной гиповентиляции, снижения легочно-торакального комплайнса, неадекватной работы дыхания и нестабильного нейрореспираторного драйва.
Красноярск, 2009
Особенности ИВЛ при ХОБЛ
Особенность подбора параметров вентиляции при ХОБЛ —
использование высоких инспираторных потоков (70–90 л/мин), что удлиняет экспираторное время и уменьшает динамическую гиперинфляцию лёгких и auto-PEEP. Однако чрезмерное повышение инспираторного потока во время вспомогательных режимов ИВЛ может вызвать увеличение частоты дыхания с последующей гипокапнией и алкалозом.
Наиболее доступный метод оценки гиперинфляции лёгких —давление плато (ниже 30 см вод).
При выраженной гиперинфляции у больных ХОБЛ, проявляющейся нарушениями гемодинамики, высоким риском баротравмы и чрезмерной работой дыхания, тактика респираторной поддержки мало чем отличается таковой при АС: VT=5–7 мл/кг и f=8–10 в мин.
Ещё один подход, направленный на борьбу с auto-PEEP, — использование «внешнего» PEEP. При этом достигается не снижение, а уравновешивание auto-PEEP, т.е. снижаются до минимума пороговая инспираторная нагрузка и работа дыхания.
Поскольку большинство пациентов с ХОБЛ до развития ОДН имели хроническую гиперкапнию, альвеолярная вентиляция контролируется не по уровнюpaCO2, а по уровню pH.