Кислородотерапия

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного

Цель: достижение paO2 в пределах 60–65 мм рт.ст. и SaO2 >90%.

Риск развития гиперкапнии во время кислородотерапии значительно повышен у больных ХОБЛ с выраженной гипоксемией (paO2 <49 мм рт.ст.) и респираторным ацидозом

Возможные причины кислородиндуцированной гиперкапнии:

•снижение ответа дыхательного центра на гипоксемию;

•увеличение функционального мёртвого пространства, связанное с устранением лёгочной гипоксической вазоконстрикции и перераспределением лёгочно-го кровотока;

•эффект Холдейна (повышение концентрации кислорода в легких и крови вытесняет углекислый газ из гемоглобина, что увеличивает гиперкапнию).

При развитии кислородиндуцированной гиперкапнии прекращение кислородтерапии грубая ошибка, так как падение pO2 будет про исходить быстрее, чем элиминация из организма CO2, и наступит момент, когда вследствие высокого парциального давления CO2 в альвеолах произойдёт снижение pAO2 и paO2 до значений более низких, чем исходные.

Что делать? 1.Улучшать механику дыхания (бронходилататоры, мобилизация и удаление мокроты). 2. Инициировать респираторную поддержку.

Кислородотерапия

При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего используют носовые канюли или маску Вентури.

При назначении O2 через канюли большинству больных достаточно потока 1–4 л/мин.

Маска Вентури — более предпочтительный способ доставки кислорода, так как она позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO2, не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока. Кроме того, она более безопасна при гиперкапнии.

Всреднем кислородотерапия при FiO2=24% повышает paO2 на 10 мм рт.ст., при FiO2=28% — на 20 мм рт.ст.

При наличии пневмонии или интерстициального ОЛ может потребоваться назначение высоких фракций O2, что связано с появлением другого механизма гипоксемии — внутрилёгочного шунтирования.

Бронходилататоры

Бронходилататоры — препараты первой линии терапии тяжёлого обострения ХОБЛ. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению сопротивления и уменьшению работы дыхания, значительному улучшению клинических симптомов.

Основные препараты при терапии обострения ХОБЛ — ингаляционные

β2-адреномиметики и антихолинергические препараты (ипратропия бромид), которые по сравнению с теофиллином обладают более сильным бронходилатирующим действием и меньшим числом побочных эффектов. Эффективность β2- адреномиметиков и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимущество β2-адреномиметиков — более

быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов — высокая безопасность и хорошая переносимость.

Обычно дозирование β2-адреномиметиков осуществляют эмпирически, исходя из ответа больного на лечение и из развития побочных эффектов.

Антибактериальная терапия

Основанием для назначения антибактериальных препаратов при ОДН у больных ХОБЛ служит ведущая роль бактериального

фактора в генезе обострения заболевания. Использование антибиотиков при обострении ХОБЛ позволяет снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить переход заболевания в фазу паренхиматозной инфекции (пневмонию).

Антибиотики назначают:

•больным с обострением ХОБЛ типа 1 по Anthonisen (наличие трёх признаков: усиление диспноэ, увеличение количества и гнойности мокроты);

•больным с обострением ХОБЛ типа 2 по Anthonisen, когда усиление гнойного характера мокроты — один из двух основных признаков;

•больным с тяжёлым обострением, нуждающимся в инвазивной или инвазивной вентиляции лёгких.

Факторы риска Гр- инфекции

Очень важно выявить факторы риска инфицирования Pseudomonas aeruginosa.

В этой ситуации антибактериальная терапия кардинально отличается от лечения, направленного на обычных возбудителей, и, если антисинегнойные антибиотики не назначены в самые ранние сроки, состояние больных может прогрессивно ухудшаться.

Факторы риска инфицирования Pseudomonas aeruginosa:

•недавняя госпитализация;

•частое применение антибиотиков (четыре курса за год);

•тяжёлая ХОБЛ (ОФВ1 <30%);

•выделение Pseudomonas aeruginosa во время предыдущего обострения или носительство этого микроорганизма в стабильной фазе заболевания.

Антибактериальная терапия

Антибиотикотерапия – эмпирическая с учетом микробного пейзажа и чувствительности.

В стационарном лечении обострения ХОБЛ чаще всего применяют амоксициллин с клавулановой кислотой и фторхинолоны.

Амоксициллин + клавулановая кислота активен в отношении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

Однако этот антибиотик должен применяться в высоких дозах (875/125 мг), чтобы достичь в сыворотке и бронхиальном секрете высокой концентрации, превышающей минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для большинства резистентных к пенициллину штаммов.

Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин) активны в отношении большинства штаммов Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae и достигают высоких концентраций в бронхиальном секрете, в несколько раз превышающих МПК для этих микроорганизмов. Они также активны в отношении грамотрицательных бактерий (но не Pseudomonas aeruginosa).

Цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон и цефотаксим) также довольно эффективны в отношении большинства микроорганизмов. Эти антибиотики можно назначать в качестве монотерапии.

Респираторная поддержка

Неинвазивная вентиляция лёгких - в настоящее время основной метод респираторной поддержки при ХОБЛ.

Показания

•выраженная одышка в покое;

•ЧДД >24 в минуту, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, парадоксальное дыхание;

•paCO2 >45 мм рт.ст., pH <7,35;

•paO2/FiO2 <200 мм рт.ст.

Противопоказания к НВЛ при ОДН у больных ХОБЛ:

•остановка дыхания;

•нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда);

•невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания);

•избыточная бронхиальная секреция;

•признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;

•лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски.

НИВЛ

Неподходящими кандидатами для данного метода респираторной поддержки считаются больные с ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и в инвазивной респираторной поддержке.

НВЛ — единственный доказанный метод терапии, способный снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН. (5 мета-анализов на данных 54 РКИ).

Суммируя выводы данных работ, можно говорить о следующих

положительных эффектах НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

•использование НВЛ снижает потребность в интубации трахеи на 66% по сравнению со стандартной терапией (кислород, бронхолитики, антибиотики);

•использование НВЛ снижает летальность больных по сравнению со стандартной терапией (8–10% против 20–31%);

•НВЛ сокращает длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии (13 vs 22) и стационаре (23 vs 35).

НИВЛ

Снижение летальности больных ХОБЛ при использовании НВЛ связано с меньшим риском развития нозокомиальных инфекций, особенно госпитальных пневмоний.

Основную роль в уменьшении риска инфекций играет замена интубационной трубки маской, хотя возможно, что и меньшая потребность в других инвазивных процедурах (катетеризация вен, мочевого пузыря, зондирование желудка) у неинтубированного больного и меньшая длительность пребывания в отделении интенсивной терапии также вносят свой вклад в уменьшение количества инфекционных осложнений при респираторной поддержке.

При проведении НВЛ чаще всего используют режим поддержки давлением (pressure support) или близкий к нему режим BIPAP.

Средние значения давления на вдохе составляют 12–18 см вод.ст., на выдохе (PEEP) — 4–6 см вод.ст. FiO2 поддерживают на уровне, необходимом для сохранения SaO2 >90% (обычное значение FiO2 — 0,35–0,5).

НИВЛ при гипоксемической ДН

•Результаты исследований противоречивы

•Гетерогенная патология

•Наилучшие результаты при кардиогенном отеке легких, травме грудной клетки, после операции.

•Факторы неуспеха НИВЛ: возраст > 40 лет, SAPS > 35, КО<150

•Возможность при ОЛП благодаря строгому отбору больных, полное сознание и возможность сотрудничества. 13 работ.451 больной с ОЛП, 47% успешно НИВЛ, летальность 28%.