Дыхательная недостаточность, обусловленная ХОБЛ
А.Л.Левит, октябрь 2024
ХОБЛ
•Обострение хронической обструктивной болезни лёгких
Синонимы:
•Острая дыхательная недостаточность у больных ХОБЛ.
•Декомпенсация хронической дыхательной
недостаточности у больных ХОБЛ.
•Обострение хронической дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ.
Эпидемиология
В настоящее время ХОБЛ — одна из главных причин заболеваемости и летальности населения. Распространённость ХОБЛ среди мужчин старше 45 лет варьирует от 7,8 до 19,8%. ХОБЛ — единственная болезнь, при которой смертность продолжает увеличиваться.
Летальность от ХОБЛ занимает четвёртое место среди всех причин смерти в общей популяции (около 4% в структуре общей летальности).
Развитие обострений — характерная черта течения ХОБЛ, частота обострений прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Обострение ХОБЛ составляет около 7% всех причин
госпитализаций.
Тяжёлое, приводящее к ОДН обострение заболевания — основная причина смерти больных ХОБЛ.
Имеет место у 20-30% больных с ХСН
Классификация обострений ХОБЛ в зависимости от тяжести
Этиология
Основная причина тяжёлого обострения ХОБЛ —
инфекции бронхиального дерева.
Однако в половине случаев причиной ОДН могут быть неинфекционные факторы:
•атмосферные поллютанты;
•лёгочная эмболия;
•спонтанный пневмоторакс;
•перелом рёбер, травма грудной клетки;
•неадекватное использование седативных и наркотических препаратов, β-адреноблокаторов;
•право- и левожелудочковая сердечная недостаточность, аритмии.
Изменение механики дыхания у больных с ХОБЛ
Повышение резистентности д.п., снижение максимального экспираторного потока и тахипноэ приводят к нарастанию
динамической гиперинфляции легких и повышению конечно- экспираторного давления в альвеолах (ауто РЕЕР)
При гиперинфляции диафрагма поставлена в невыгодные условия:
•укорочение длины,
•уплощение и снижение силы сокращения,
•уменьшается зона аппозиции – та часть диафрагмы, которая прилегает к внутренней поверхности грудной клетки и играет важную роль в экспансии диафрагмой грудной клетки
Роль инфекции
Бактериальные патогены выявляют у 50–60% больных с
обострением ХОБЛ, наиболее часто присутствуют три микроорганизма: нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis.
Особого внимания заслуживают грамотрицательные микроорганизмы, обнаруживаемые в дыхательных путях больных с ОДН на фоне ХОБЛ. Доля энтеробактерий у
больных с тяжёлым обострением ХОБЛ составляет 20–64%.
Инфекция Pseudomonas требует специфической и длительной АМТ.
Общая доля Mycoplasma pneumoniae среди всех возбудителей обострения ХОБЛ составляет 6–9%, Chlamydia pneumoniae — 5–7%.
Вирусная инфекция может быть причиной 30% всех обострений ХОБЛ, в структуре вирусных инфекций на долю риновирусов приходится до 60%.
Роль легочной эмболии
Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, частая причина ОДН при ХОБЛ, может также осложнить и само обострение заболевания. При аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20–51% случаев.
Роль дисфункции левого желудочка
•Основной механизм развития ОДН при дисфункции л.ж. является повышение резистентности дыхательных путей из-за перибронхиального отека
•СН является причиной развития ОДН при ХОБЛ в 25% случаев обострений
•У 18% больных с обострением ХОБЛ и СН повышается тропонин
Задачи терапии:
•устранение причины обострения ХОБЛ;
•обеспечение адекватного газообмена;
•разгрузка дыхательной мускулатуры;
•профилактика осложнений.
Показания к госпитализации больных с обострением ХОБЛ в отделение интенсивной терапии:
•тяжёлое диспноэ, не поддающееся начальной экстренной терапии;
•нарушение сознания больного (оглушение, летаргия, кома);
•персистирующая или прогрессирующая гипоксемия (paO2 <50 мм рт.ст.), и/или выраженная/нарастающая гиперкапния (paCO2 >70 мм рт.ст.), и/или выраженный/ нарастающий респираторный ацидоз (pH <7,3), несмотря на терапию кислородом или НВЛ