Этиологическая структура ТВП, %
|
T.Welte, |
A.P.Walden, |
G.Hariri, |
И.А.Захаренков, |
ГАУЗ СО |
|
2012 |
2014 |
2017 |
2020 |
СОКБ № 1, |
|
|
|
|
|
2020 |
S.pneumoniae |
28 |
28,6 |
43,1 |
43,7 |
9,7 |
H.influenzae |
7 |
4,8 |
17,6 |
5,6 |
3,2 |
S.aureus |
9 |
5,9 |
6,8 |
14,1 |
9,7 |
Enterobacterales |
9 |
4,3 |
20,3 |
16,9 |
25,8 |
P.aeruginosa |
4 |
4,5 |
8,2 |
5,6 |
6,5 |
L.pneumophila |
12 |
5,5 |
2,6 |
4,2 |
- |
Вирусы |
3 |
1,4 |
1,8 |
35,2 |
25,8 |
Захаренков И.А. с соавт. Тер архив 2020; 92 (1): 36-42 Бобылев А.А. с соавт. Пульмонология 2019; 29(3): 293-30 Собственные данные
Общие принципы АБТ ВП
Раннее начало АБТ (< 4 часов с момента госпитализации при тяжелой ВП, < 1 часа при септическом шоке)
Выбор режима АБТ, объем диагностических обследований определяются тяжестью состояния и местом лечения
Оценка эффективности стартового режима АБТ проводится через 48-72 часа
Длительность АБТ определяется индивидуально, основной критерий – стойкая положительная клинико-лабораторная динамика симптомов и признаков ВП
Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре
Группа |
Наиболее частые |
Препараты выбора |
Альтернативная |
|
возбудители |
|
терапия |
Нетяжелая ВП у |
S.pneumoniae |
Ампициллин в/в, в/м |
РФХ (левофлоксацин, |
пациентов без |
M. pneumoniae |
ИЛИ |
моксифлоксацин) в/в |
сопутствующей |
C. pneumoniae |
Амоксициллин/клавулановая к- |
|
патологии1, не |
H.influenzae |
та, в/в |
|
принимавших за |
Респираторные |
ИЛИ |
|
последние 3 мес АМП >2 |
Ампициллин/сульбактам в/в, |
|
|
дней и не имеющих |
вирусы |
в/м; ЦС III* (цефотаксим, |
|
других факторов риска2 |
|
цефтриаксон) в/в, в/м |
|
Нетяжелая ВП у пациентов |
S.pneumoniae |
Цефотаксим/сульбактам в/в, в/м |
|
с сопутствующей |
C. pneumoniae |
ИЛИ |
|
патологией1 и/или |
H.influenzae |
Амоксициллин/клавулановая к/та в/в |
|
принимавших за |
S.Aureus |
ИЛИ |
|
последние 3 мес АМП > 2 |
Enterobacterales |
Ампциллин/сульбактам в/в, в/м |
|
дней и/или имеющих |
Респираторные |
ИЛИ |
|
другие факторы риска2 |
РФХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в, |
||
|
вирусы |
ИЛИ |
|
|
|
Цефтаролин3 в/в, Эртапенем** в/в |
|
1 – ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение 2 – пребывание в домах престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализации по любому поводу в течение > 2 сут в предшествующие 90 дней,
в/в инфузия, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней
3 – в районах с высоким уровнем устойчивости S.pneumoniae (>25%)к макролидам (по эритромицину) следует рассмотреть терапию респираторными ФХ или доксициклином * - препарат следует назначать с осторожностью, т.к. ЦС увеличивают риск селекции БЛРС и усиливают рост антибиотикорезистентности ** - препарат может способствовать продукции карбапенемаз
Антибактериальная терапия тяжелой ВП
Группа |
Выбор терапии |
||
Пациенты без факторов риска инфицирования |
Пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз или антипневмококковый |
||
P.aeruginosa1 , MRSA, БЛРС (+) и |
ЦС III + макролид |
||
энтеробактериями |
Альтернатива: Пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз или |
||
|
|
антипневмококковый ЦС III + РФХ или защищенный ЦС III |
|
|
|
(Цефотаксим/сульбактам) + макролид или РФХ |
|
Пациенты с факторами риска инфицирования |
Антипневмококковый ЦС III (Цефотаксим/сульбактам) или Цефтаролин в |
||
пенициллинрезистентным пневмококком |
максимальных дозах + макролид |
||
(ПРП): |
Альтернатива: Пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз или |
||
- проживание/недавнее посещение регионов с высокой |
антипневмококковый ЦС III или защищенный ЦС III |
||
|
частотой ПРП |
(Цефотаксим/сульбактам) + РФХ или Цефепим/сульбактам + макролид |
|
- Возраст > 65 лет |
|||
или РФХ |
|||
- |
АМТ < 3 мес |
||
- |
Сопутствующая патология (СД, ХСН, ХОБЛ, алкоголизм, |
|
|
|
иммунодефицитные состояния и иммуносупрессивная |
|
|
|
терапия) |
|
|
Пациенты с факторами риска инфицирования |
Цефепим/сульбактам или Биапенем или Меропенем или Имипенем |
||
P.aeruginosa1 : |
/циластатин или Пиперациллин/тазобактам + Ципрофлоксацин или |
||
- |
терапия ГКС |
Левофлоксацин |
|
- |
муковисцидоз, бронхоэктазы, тяжелая форма ХОБЛ |
Альтернатива: Цефепим/сульбактам или Биапенем или Меропенем или |
|
- |
недавний прием антибиотиков, особенно несколько |
||
|
курсов |
Имипенем/циластатин или Пиперациллин/тазобактам + макролид ± |
|
- |
предшествующая колонизация/инфекция Ps.aeruginosa |
Амикацин |
|
Пациенты с факторами риска инфицирования |
Пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз или антипневмококковый |
||
MRSA: |
ЦС III (Цефотаксим/сульбактам) + макролид или ванкомицин или |
||
- |
колонизация/инфекция MRSA в анамнезе |
ттигециклин |
|
- |
недавно перенесенные операции |
Альтернатива: Пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз или |
|
- Пребывание в домах престарелых |
антипневмококковый ЦС III (Цефотаксим/сульбактам) + РФХ + линезолид |
||
- |
наличие постоянного в/в катетера |
||
- |
диализ |
или ванкомицин или Цефтаролин +РФХ |
|
- |
недавний прием АМП |
|
|
При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться осельтамивир4 внутрь или занамивир ингаляционно
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
При нетяжёлой ВП – 7-10 дней
При тяжёлой ВП не менее 14 дней
При микоплазменной, легионеллёзной или хламидийной ВП – 14 дней
Критерий отмены стойкая нормализация температуры тела в течение 3-4 дней
|
Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. |
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, |
|
www.legkie.org |
лечению и профилактике. Пособие для врачей. — Москва, 2010. — 106 с. |
Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ
Симптом/признак |
Пояснение |
Стойкий субфебрилитет в пределах |
При отсутствии других признаков |
37-37,2°С |
бактериальной инфекции м.б. проявлением |
|
неинфекционного воспаления, |
|
постинфекционной астении, лекарственной |
|
лихорадки |
Кашель |
Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев |
|
после перенесенной ВП , особенно у |
|
курящих пациентов с ХОБЛ |
Хрипы при аускультации |
Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и |
|
более после перенесенной ВП и отражают |
|
естественное течение заболевания |
Сохраняющаяся слабость, потливость |
Проявление постинфекционной астении |
Сохранение остаточных изменений |
Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев |
на рентгенограмме (инфильтрация, |
после перенесенной ВП |
усиление легочного рисунка) |
|
Вспомогательная терапия
•
• Всем пациентам с тяжелой ВП показано назначение парентеральных антикоагулянтов.
• Всем пациентам с тяжелой ВП показано назначение антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы) для профилактика “стрессовых” язв до восстановления энтерального питания
•Назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки рекомендуется пациентам с тяжелой ВП, осложненной СШ < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин.
•Рекомендация по использованию бронхологической санации -
•пациентам с тяжелой ВП при наличии показаний (обтурация дыхательных путей вязким гнойным секретом, ателектаз легкого, необходимость получения материала для микробиологического исследования, санация дыхательных путей и др.) показано проведение фибробронхоскопии.
Терминология
•Пневмония, не отвечающая на лечение – клиническая ситуация, при которой, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, не наблюдается адекватный клинический ответ
•Клинические варианты течения:
-Прогрессирующая пневмония – истинное клиническое ухудшение, сопровождающееся прогрессированием в первые 72 часа ОДН с развитием септического шока
-Персистирующая пневмония – замедленное обратное развитие клинических симптомов заболевания, или пневмония, «не отвечающая» должным образом на антибиотикотерапию
(А.А.Зайцев, А.И.Синопальников, 2021)
Причины неэфффективности лечения пациентов с ВП
Зайцев А.А., Синопальников А.И. «Трудная» пневмония. Пособие для врачей. Медконгресс. М., 2020.
Прогрессирование заболевания в первые 72 ч от начала терапии:
-Исходно тяжелое течение заболевания
-Антибиотикорезистентност ь возбудителей ВП
-Осложнения ВП (эмпиема плевры, абсцедирование)
-Внелегочные очаги инфекции (эндокардит, менингит, артрит и др)
-Ошибочный диагноз (ТЭЛА, эндокардит, аспирация, ОРДС, васкулит)
Отсутствие улучшения спустя 72 ч от начала лечения:
-Антибиотикорезистентност ь возбудителей ВП
-Нозокомиальная
суперинфекция
-Осложнения ВП (плеврит, эмпиема, абсцедирование)
-Неинфекционные и иные причины (ТЭЛА, системные васкулиты, СН, лекарственная лихорадка, бронхиолит с организующейся пневмонией)
Прогрессирование заболевания спустя 72 ч от начала лечения:
-Нозокомиальная суперинфекция (НП, внелегочная инфекция)
-Недооценка региональной ситуации по лекарственной устойчивости возбудителей пневмонии
-Обострение
сопутствующих
заболеваний
-Неинфекционные причины (ТЭЛА, ОИМ, ОПН)
Факторы риска наличия полирезистентных возбудителей
Неадекватный инфекционный контроль
-контаминация оборудования
-несоблюдение санэпидрежима
-характер, объем и качество работы персонала
Наличие инвазивных устройств и вмешательств
Длительное пребывание в стационаре
-горизонтальная передача инфекции
-рост колонизации эндогенной флорой
Перевод пациента из другого стационара
Пребывание в домах длительного ухода, хосписе и др.
Госпитализация в предшествующие 3-6 месяцев
Предшествующая АМТ (выбор антибиотика и его дозирование)