Тяжелая пневмония. Взгляд реаниматолога
Левит А.Л. Октябрь 2024
|
Инфекции дыхательных путей (до COVID 19) |
• |
Мировая проблема |
|
Ежегодно во всем мире регистрируется 291 000 – 646 000 случаев смерти от сезонных респираторных инфекций, ассоциированных с гриппом.
Iuliano AD. et al. Lancet. 2018; 391(10127):1285–300.
Заболеваемость ВП в 2019 г. составила 410 на 100 тыс. взрослого населения, смертность 17 на 100тыс.
[Департамент мониторинга, 2020].
Среди пациентов с ТВП, госпитализированных в ОРИТ: потребность в ИВЛ 25% - 67%, ПЗТ - 12%, вазопрессорная поддержка - 47%
Ito et al., 2017; Vallés et al., 2016; Espinoza et al., 2019
Летальность пациентов с тяжелой ВП в ОРИТ достигает 56%
Espinoza et al., 2019
Основные предикторы неблагоприятного исхода тяжелой ВП: возраст > 70 лет, ИВЛ, двустороннее поражение легких, сепсис и инфицирование госпитальной флорой. Основные причины смерти: рефрактерная гипоксемия, септический шок и полиорганная недостаточность. Cilloniz et al., 2018.
Термины и определения
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации
Пневмонией заболевают, а не заражаются!!!
Тяжелая ВП - особая форма заболевания, характеризующаяся ОДН и/или сепсисом
Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождающееся более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности
Типы пневмоний
•Внебольничная (САР)
1.Пациенты вне стационара или в первые 48 часов с момента госпитализации, не находившихся в домах ухода или отделениях длительного медицинского наблюдения > 14 суток
2.Развившаяся позднее 4 недель с момента госпитализации (выписки)
•Госпитальная (HAP/HCAP) – без ИВЛ / на ИВЛ (5-20 случаев на 1000 пациентов; возбудители - MDR, XDR, PDR)
1.Пациенты вне ОРИТ или выписанные
2.Неинтубированные пациенты ОРИТ
3.Интубированные после развития VAP
4.Более 48 часов в стационаре или в течение 48 часов после выписки
•Вентилятор-ассоциированная (VAP) или пневмония, ассоциированная с интубацией (IAP) ?
1.Более 48 часов на ИВЛ
2.Более 48 часов интубирован? трахеостомирован?
3.Как быть с неинвазивной ИВЛ ?
Определение и диагностические критерии тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП)
Тяжелая внебольничная пневмония – особая форма пневмонии, осложненная выраженной острой дыхательной недостаточностью и/или сепсисом.
Диагностические критерии ТВП:
-«Большие»: потребность в интубации трахеи и ИВЛ, септический шок;
-«Малые»: ЧДД>30, КО<250, многодолевое поражение, нарушение сознания, азот мочевины >7,14 ммоль/л, систолическое АД< 90 мм рт.ст.
(для диагностики ТВП необходимо наличие любого из «больших» или трех «малых» критериев»).
Salih W, Schembri S, Chalmers JD. Eur Respir J. 2014; 43 ;842-851
Критерии диагноза ВП
Критерии |
Рентгенологические |
Физикальные |
Острое начало, |
Кашель с |
Число L крови |
диагноза |
признаки |
признаки |
T>38°С |
мокротой |
>10×109/л и/или |
|
|
|
|
|
п/я сдвиг >10% |
Определенный |
+ |
|
Любые два признака |
|
|
Неточный/ |
- |
+ |
+ |
+ |
+/- |
Неопределенный |
|
|
|
|
|
Маловероятный |
- |
- |
+ |
+ |
+/- |
Тактика врача при определенном диагнозе не должна отличаться от случаев с неточным/неопределенным или маловероятным диагнозом «Пневмония» !
Однако ….
•У больных пожилого возраста респираторные симптомы в начале заболевания могут отсутствовать, а на первый план выходят – сонливость, спутанность сознания, нарушения сна, снижение аппетита, обострение/декомпенсация хронических заболеваний (в 45%)
•У 20% больных объективные симптомы пневмонии могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать
•Изменение классической картины заболевания, так как минимум 30% больных до поступления в стационар принимают антибиотики
•Поэтому актуально своевременное проведение рентгенологического исследования (в 2-х проекциях) или КТ ОГК
Шкалы оценки тяжести течения ВП PSI – pneumonia severe index
Демография |
Коморбидност |
Физический |
Данные |
|
ь |
|
статус |
обследования |
|
|
|
|||
Возраст |
Неоплазия: +30 |
|
Нарушения |
↓рН арт.крови: +30 |
|
↑BUN (азотемия):+20 |
|||
(1 балл=1 год) |
Заболевания |
|
сознания: +20 |
|
|
↓Na: +20 |
|||
|
печени: +20 |
|
Тахипное: +20 |
|
|
|
↑глюкозы: +10 |
||
МУЖ: годы |
ЗСН: +10 |
|
Гипотензия: +20 |
|
|
↓гематокрита: +10 |
|||
ЖЕН: годы-10 |
ЦВБ: +10 |
|
Гипотермия/ |
|
|
Плевральный выпот: |
|||
Обитатель дома |
Заболевания |
|
гипертермия: +15 |
|
|
+10 |
|||
престарелых:+10 |
почек: +10 |
|
Тахикардия: +15 |
|
|
↓оксигинации: +10 |
|||
|
|
|
|
|
Классы риска (баллы) |
Летальность, % |
Место лечения |
||
I (<50) |
|
|
0,1 |
На дому |
II (51-70) |
|
|
0,6 |
На дому |
III (71-90) |
|
|
2,8 |
На дому или в стационаре |
IV (91-130) |
|
|
8,2 |
В стационаре (ОРИТ-?) |
V (>130) |
|
|
29,2 |
В стационаре (ОРИТ-!!!) |
Fine MJ et al. N Engl J Med 1997
CURB-65
-Нарушения сознания: 1 балл
-Азот мочевины (>7 ммоль/л): 1 балл
-Частота дыхания (>20 в минуту): 1 балл
-Артериальная гипотензия (САД<90 или ДАД<60 мм рт.ст): 1 балл
-Возраст (>65 лет): 1 балл
Баллы |
Летальность, % |
Место лечения |
0 |
0,7 |
На дому |
1 |
2,1 |
На дому |
2 |
9,2 |
В стационаре (не в ОРИТ) |
3 |
14,5 |
В стационаре (в ОРИТ) |
4 |
40 |
В стационаре (в ОРИТ) |
5 |
57 |
В стационаре (в ОРИТ) |
Lim WS et al. Thorax 2003
Критерии IDSA/ATS, определяющие показания к госпитализации в ОРИТ
Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев является показанием для перевода пациента в ОРИТ
Согласно приказу МЗ СО № 1545-п от 06.09.2018 критерии перевода в ОРИТ рассматриваются как критерии перевода больных из учреждений ЗО первого уровня в ММЦ
+
(приказ МЗ СО № 1545-п): -САД <90 мм рт.ст - ДАД<60 мм рт.ст. -SpO2<90%
- креатинин > 176.7
мкмоль/л или мочевина > 7 ммоль/л
Salih W et al. Eur Respir J 2014