Неудачное отлучение от ИВЛ при ОСН
•Неудачное отлучение это неэффективное спонтанное дыхание или вновь потребность в ИВЛ(в т.ч. НИВЛ) в течение 48 часов после экстубации.
•При СН отлучение может рассматриваться как упражнение, требующее повышения СИ, DO2 и VO2.
•Причины неудач отлучения при ХСН: повышенное трансмуральное давление, повышение венозного возврата, ишемия миокарда.
P.Mayo et al. Int Care Med 2016;42:1107-17
Предикторы неудачной попытки проведения НИВЛ
•Тяжесть общего состояния больного (оценка по шкале SAPS II ≥35 баллов)
•Возраст > 40 лет
•Наличие ОРДС
•Неспособность методики улучшить оксигенацию после 1 часа НИВЛ (PaO 2 : FiO 2 ≤146 мм рт.ст., либо PaO 2 : FiO 2 ≤175 мм рт.ст. (по данным разных исследований )).
•Нарастание частоты дыхания после начала сеанса NIV
•Потребность в вазопрессорах
•Необходимость заместительной почечной терапии
•Дхательный объем выше 9,5 мл / кг ИМТ у пациентов с PaO 2 / FiO 2 ≤200 мм рт.ст.
G.Bello et al. Ann Transl Med. 2018 Sep; 6(18): 355
ЭХОКГ как критерий готовности перевода на спонтанное дыхание при СН
Перед переводом на
спонтанное
дыхание
Определить
пациентов высокого риска
Эхокардиогра
фия
- От умеренной до тяжелой ДД ЛЖ
( Е˂ 8 см /с, Е/ А 0.8- 1.5 или ˃ 2 -Зависимость от преднагрузки
- Систолическая дисфункция
ЛЖ (EF ˂ 40%)
Во время спонтанн ого дыхания
Прогноз
удачного
отлучения
Эхокардиограф
ияВыявление скрытой
диастолической
дисфункции
После
неудачи перевода на спонтанное дыхание
Диагноз
случаев
неудачи
Эхокардиограф
ия
-E/ E ˃ 12
-CPE
P.Mayo et al. Intensive Care Med (2016) 42 : 1107- 1117
Анализ причин послеоперационной ДН после кардиохирургических вмешательств (1386 пациентов)
• Частота выявления ателектазов после операции |
39% |
• Вторичная ДН при ОЦН |
25% |
• Обострение ХОБЛ |
20% |
• Пневмоторакс |
7,3% |
• Пневмонии |
4,8% |
• Высокое стояние купола диафрагмы |
2,4% |
• Летальность (общая) |
9,7% |
• Летальность при ИК более 90 мин. |
4,9% |
• Летальность при ИК менее 90 мин. |
2,4% |
• Летальность при неосложненном п\о периоде |
2,4 % |
Структура респираторной поддержки у кардиохирургических пациентов с послеоперационной СН и ДН
• |
ИВЛ |
9% |
• |
Традиционная О2 терапия |
40% |
• |
Высокопоточная назальная канюля |
30% |
• |
Неинвазивная ИВЛ |
|
|
21% |
|
•Трахеостомия
10,3%
Анализ причин ДН у пациентов с острым коронарным синдромом (46 пациентов)
• |
Клиника ДН |
63,9% |
• |
Дыхательная недостаточность на фоне ОСН 1- 3 ( Killip) ± |
|
|
интерстициальным отёком легких |
28,5 % |
• |
ОСН в сочетании с пневмонией или обострением ХОБЛ |
16,1 % |
• |
Кардиогенный шок на фоне ОИМ и ОСН 4 ( Killip) |
|
|
c альвеолярным отёком легких |
12,9 % |
• |
ДН на фоне ОНМК |
6,4 % |
Летальность |
15,1% |
Структура респираторной поддержки у пациентов с острым коронарным синдромом (46 пациентов)
|
выживш |
умершие |
|
ие |
|
• ИВЛ |
6,4 % |
100% |
• Традиционная О2 терапия 80,8 % |
- |
• Высокопоточная назальная канюля 9,6 % |
12,9% |
• Неинвазивная ИВЛ |
3,2 % |
- |
Заключение
1.Дыхательная недостаточность, выраженная в большей или меньшей степени всегда сопровождает ОСН.
2.Сердечная недостаточность после операций на сердце в 42% случаев является причиной неудач отлучения пациентов от ИВЛ.
3.Причины дыхательной недостаточности после операций на сердце и при острой сердечной недостаточности имеют отличия.
4.Респираторная поддержка у этих групп больных также отличается. Так, пациенты с послеоперационной ДН значительно чаще требуют проведения ИВЛ, НИВЛ и высокопоточной кислородотерапии, а при ОСН реже используются инвазивные методы респираторной поддержки
5.Диастолическая дисфункция ЛЖ, выявляемая с помощь ЭХОКГ может явиться препятствием к отлучению при ОСН