Спонтанное дыхание
2. Вдох Напряжены межреберные мышцы и диафрагма
Межреберные
мышцы
напряжены
Градиент 
внегрудные вены\ Правый желудочек
Растет градиент давления между внеторакальными венами и ПЖ
При более отрицательном Рплевр. Снижается системное систолическое АД
< Постнагрузки ПЖ , Р транспульмонального и PVR
Сокращение
межреберных
мышц
Сокращение диафрагмы |
Р плевральное становится |
более отрицательным |
Резюме: Сокращение дыхательных мышц еще больше < отрицательное в/плевр давление, > венозный возврат, < постнагрузка ПЖ и > преднагрузка ЛЖ
Влияние ИВЛ с положительным давлением на вдохе
Постнагрузка ПЖ по причине компрессии легочных капилляров и ЛСС
Положительн ое давление в дыхательных путях
постнагрузка ЛЖ из за рефлекса с барорецепторов в ответ на начальное
P в аорте
Положительн ое Р плевр сжимает полости ЛЖ и ПЖ
Снижение
венозного
возврата
Аппарат
ИВЛ
Резюме: +Рaw |
+Palv Pplevr |
компрессия ПЖ и легочных |
сосудов |
венозного возврата, |
постнагрузки ПЖ и |
постнагрузки ЛЖ |
|
|
J AM COL L OF CARD. VOL. 72, NO. 13, 2018
Влияние изменения внутриплеврального давления на гемодинамику
Спонтанное дыхание
Р
плевр
ИВЛ
Внутрижелдочковое |
|
давление становится |
|
более отрицательно по |
Постнагрузка |
сравнению системным |
|
|
Прямое |
Сдавлени |
ЛСС |
|
Р |
действие |
е |
|
|
легочных |
Постнагрузка |
|||
транспульм. |
на |
|||
выброс |
капилляр |
ПЖ |
||
|
Прямое |
Венозного |
|
|
|
действие |
возврата |
|
|
Р |
на |
Преднагрузки |
||
приток к |
|
|
||
плевральн. |
Эффект |
Давления в |
|
|
|
|
|||
|
на отток |
аорте |
|
|
|
из ЛЖ |
|
||
|
|
|
||
Активация
барорецепторов
Рефлекторная 
вазодилатация, ОПСС
C.Alviar et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(13):1532–53
Влияние ПДКВ на функцию желудочков и СВ
Левый Правый желудочек желудоче к
Венозный возврат к правому желудочку 
ЛСС в следствие компрессии
Расширение |
сдвиг МЖП влево |
Компенсаторное ОПСС |
|
Преднагрузка из за низкого выброса ПЖ 
Ударный объём из за межжелудочковых
ПДК
В
Гипоксия вызванная легочной
Постнагрузка ЛЖ
Преднагрузка ЛЖ и его
Потребность миокарда в
Градиент давления
грудная клетка \ периферия
•Чистое влияние ПДКВ на сердечный выброс (СВ) зависит от функции ПЖ / ЛЖ, преднагрузки, постнагрузки и желудочковых взаимодействий.
•При поражении ПЖ (зависимость от преднагрузки) PEEP от умеренного до высокого (5-15 см H2O) может снизить выброс ПЖ.
•В состояниях, зависящих от постнагрузки (например, поражение ЛЖ), PEEP от умеренного до высокого (10-15 см H2O) может улучшить СВ.
C.Alviar et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(13):1532–53.
Какой метод респираторной поддержки выбрать при ОСН ?
Оксигенотерапия и ИВЛ у пациентов с
ОСН
( рекомендации European Society of Cardiology, 2016)
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
Мониторинг SpO2 рекомендован |
|
|
|
|
|
Мониторинг pH и pCO2 ( лактат по возможности) в венозной крови |
|
|
должен быть обсужден, особенно при отеке легких или наличии |
|
|
ХОБЛ. При кардиогенном шоке предпочтительней артериальные |
|
|
пробы. |
|
|
О2 терапия рекомендуется у пациентов с ОСН и SpO2 < 90% или |
|
|
рО2 < 60 mm Hg ( 8.0 kPa) для коррекции гипоксемии |
|
|
•НИВЛ ( СРАР, BiPAP) должна быть рассмотрена у пациентов с ДН (ЧДД >
25, SpO2 < 90% ) и начата как можно раньше для купирования ДН и снижения потребности в эндотрахеальной интубации.
•НИВЛ может снизить АД и должна применяться с осторожностью у
пациентов с гипотензией.
•АД должно мониторироваться постоянно, пока пациенту проводится НИВЛ.
Интубация рекомендована, если ДН привела к гипоксемии (рО2 < 60 mm Hg ( 8.0 kPa)), гиперкапнии (РаСО2 > 50 mmHg (6. 65 kPa)) и ацидозу (рН < 7.35) и не купируется НИВЛ.
European Heart Journal (2016)37, 2129- 2200
Рекомендации ERS/ ATS НИВЛ при ОДН (2017)
Выводы на основе 5 систематических обзоров:
•НИВЛ снижает частоту интубаций
•Использование НИВЛ связано с уменьшением летальности в стационаре.
• НИВЛ не приводит к увеличению риска развития инфаркта миокарда.
• CPAP и НИВЛ имеют одинаковое влияние на результаты лечения.
Рекомендация
Рекомендуется либо двухуровневая НИВЛ, либо CPAP у пациентов с ОДН, обусловленной кардиогенным отеком легких.
(Сильная рекомендация, умеренная достоверность доказательств.)
Eur Respir J 2017; 50: 1602426
Рекомендации ФАР (проект)
Применение НИВЛ (2018)
У пациентов с сердечной недостаточностью и риском повторной интубации, было выявлено, что профилактическое использование NIPPV в течение не менее 8 часов в день в первые 48 часов после экстубации приводит к снижению относительного риска смертности в ОРИТ на 10%.
•Крупнейшее многоцентровое исследование
•26 ОРИТ, 1069 пациентов рандомизированы на CPAP, NIV или стандартную кислородную терапию.
•Выявлены преимущества в группах CPAP и NIV по сравнению со стандартной группой, но не было обнаружено различий в частоте интубации или смертности через 7 и 30 дней.
A.Gray et al. N Engl J Med 2008; 359: 142–151.