Респираторная поддержка при острой сердечной недостаточности
А.Л. Левит Екатеринбург 2024
Острая сердечная недостаточность
МКБ 10: |
I. 50. Застойная сердечная недостаточность |
|
I. 50.1. Левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких) |
I.50. 9. Сердечная недостаточность неуточненная
•Быстро развивающийся клинический синдром.
•Характеризуется симптомами систолической и/ или диастолической дисфункции сердца
•При ОСН сердце не способно обеспечивать кровоток, необходимый для удовлетворения метаболических потребностей организма.
•При этом сохраняется нормальные ОЦК и сосудистый тонус.
•Декомпенсация ХСН считается ОСН.
•Более 365.000 госпитализаций в ОРИТ, 80.000 (21,9%) из
которых требуется проведение ИВЛ H.Wunsh et al. Crit. Care Med. 2013, 41,
2712–2719
Клиническая классификация острой сердечной недостаточности
Острая |
Признаки и симптомы ОСН умеренные и не соответствуют |
декомпенсированная |
критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического |
сердечная |
криза |
недостаточность |
|
Отек Легких |
Пациенты с тяжелыми дыхательными расстройствами, одышкой, отопноэ, |
|
хрипы над легочными полями. SpO2 обычно 90% на атмосферном воздухе, |
|
есть потребность в оксигенотерапии |
|
|
Гипертоническая |
Признаки и симптомы СН сочетаются с высоким АД обычно сохранена |
сердечная |
систолическая функция ЛЖ, рентгенологическая картина соответствует |
недостаточность |
отеку легких. Признаки усиления симпатической активности тахикардия и |
|
вазоконстрикция |
|
|
Кардиогенный шок |
Определяется как признаки тканевой гипоперфузии вызванные сердечной |
|
недостаточностью после адекватной коррекции преднагрузки. Не имеется |
|
диагностических гемодинамических параметров. Однако обычно КШ |
|
характеризуется снижением систолического давления, анурия или олигурия. |
|
|
Изолированная |
Характеризуется синдромом малого выброса, при отсутствии застоя в легких, |
правожелудочковая |
с повышением давления в яремных венах, возможна гепатомегалия и низкое |
сердечная |
давление наполнения ЛЖ. |
недостаточность |
|
|
|
Недостаточность с |
Характеризуется высоким сердечным выбросом, повышенной ЧСС, с теплой |
высоким выбросом |
периферией, застоем в легких и иногда низким АД, как при септическом |
|
шоке |
|
|
(ESC, ESICM 2012)
Виды СН в зависимости от величины ФВ
Тип СН |
HFrEF |
HFpEF |
|
PFpEF |
СН со сниженной |
СН с сохраненной |
|||
ФВ) |
СН с умеренно сниженной |
ФВ) |
||
|
ФВ) |
|
||
Критерии
1 |
Симптомы ± |
Симптомы ± |
|
Симптомы ± |
признаки |
признаки |
|
признаки |
|
2 |
ФВЛЖ< 40% |
ФВЛЖ 40 – 49% |
|
ФВЛЖ ≥ 50% |
|
1. |
Повышение уровня BNP, |
1. |
Повышение уровня BNP, |
|
|
pro BNP* |
|
pro BNP * |
3 |
2. Дополнительные |
2. |
Дополнительные |
|
|
критерии : |
|
критерии : |
|
|
А) Соответствующее |
А) Соответствующее |
||
|
структурное поражение |
структурное поражение |
||
|
сердца |
сердца |
||
|
Б) Диастолическая |
|
Б) Диастолическая |
|
|
дисфункция |
|
дисфункция |
|
* BNP> 35 пг / мл и / или NT-pro BNP> 125 пг / мл.
European Heart Journal (2016)37, 2129- 2200
Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда на основе физикальных данных
Класс |
Клинические |
Часто- |
Летальн |
Принципы терапии |
|
|
|
признаки |
та, % |
ость, % |
|
|
|
|
|
|
|
I |
Хрипов в легких и третьего |
33 |
8 |
Не требуется |
|
|
тона нет. |
|
|
|
|
II |
Хрипы в легких не более, |
38 |
30 |
Уменьшение преднагрузки с |
|
|
чем над 50% поверхности |
|
|
помощью в первую очередь |
|
|
или третий тон. |
|
|
диуретиков. |
|
III |
Хрипы в легких более, чем |
10 |
44 |
Уменьшение преднагрузки |
|
|
над |
50% поверхности |
|
|
диуретиками и нитратами, а при |
|
(часто |
картина отека |
|
|
неэффективности - увеличение |
|
легких). |
|
|
сердечного выброса негликозидными |
|
|
|
|
|
|
инотропными средствами. |
IV |
Кардиогенный шок. |
19 |
80-100 |
В зависимости от клинического |
|
|
|
|
|
|
варианта, тяжести и типа |
|
|
|
|
|
гемодинамики различные сочетания |
|
|
|
|
|
инфузионной и инотропной терапии. |
Killip T., Kimball J., 1967
Этиология ОСН
•Избыток соли
• |
и жидкости |
|
• |
Гипертонический |
Инфузии |
|
|||
|
|
криз |
||
• |
ОПН |
|
• |
|
|
ТЭЛА |
|||
• |
Острая |
|
||
|
клапанная |
|
Перегрузка |
|
|
регургитация |
Перегрузка объёмом |
|
|
• |
давлением |
|
||
Лихорадка |
( увеличение |
|
||
( увеличение |
|
|||
• |
Гипертиреоз |
преднагрузки) |
|
|
постнагрузки) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
ОСН |
|
|
|
Повреждение |
Снижение |
|
|
|
наполнения |
|
|
|
|
миокарда |
желудочков |
|
|
|
( снижение |
( уменьшение |
|
|
|
контрактильности) |
преднагрузки) |
• |
Тахикардия |
|
|
|
||
• |
ОИМ |
|
• |
Перикардит |
• |
Отравления |
|
• |
Гиповолемия |
The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care (2 ed.) 2018
Патогенез ОСН
ОСН
Вазоконстрикц
ия
Увеличение Увеличение венозного постнагрузки возврата
Повышение давления в ЛЖ
Перераспреде
ление
жидкости
Гиперволемия
легких
Низкий
сердечный
выброс
Нейрогормональ ная активация
Задержка солей и воды почками
Накопление
жидкости
Периферическ ие отеки
The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care (2 ed.) 2018
Отек легких
•Отек легких является вторым по частоте (после пневмонии) острым паренхиматозным поражением, вызывающим ДН.
•У большинства пациентов с синдромом ОСН может наблюдаться интерстициальный или альвеолярный отек легких
Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:2388–2442.
/M |
Влияние нарушений транспорта О2 на исход |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D e b t ( litre s |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
en |
|
Dfkghl/xdkh/zkltjh |
|
|
|
|
|
|
|
O x y g |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
1 |
2 |
4 |
8 |
12 |
24 |
36 |
48 |
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
•A выжившие без дисфункций |
|
|
|
|
|
|
|
||
•B выжившие с дисфункциями |
|
|
|
|
|
|
|
||
•С умершие |
|
|
|
|
|
|
Shoemaker et al, 1988 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Спонтанное дыхание
1. Выдох Расслаблены межреберные мышцы и диафрагма
Базовое давление в аорте 
|
Слабо |
|
Базовое |
отрицатель |
|
ное |
||
давлени |
||
Р |
||
е |
плеврально |
|
в ЛЖ |
е |
Диафрагма
расслаблена