Эффективность
Устраняем дефицит:
факторы свертывания крови и тромбоциты
(СЗП, криопреципитат, тромбоциты,
КПК, фибриноген, факторы VIII, IX, VWF)
Усиливаем эффект:
VII фактор - Коагил
Предупреждаем лизис:
антифибринолитики
Образование
фибрина
Цель клиническая: Остановка кровотечения
71
Массивная кровопотеря |
= Протокол массивной трансфузии |
=
Pacheco LD, Saade GR, Costantine MM et al. An update on the use of massive transfusion protocols in obstetrics. Am J Obstet Gynecol. 2016 Mar;214(3):340-4. Collis R, Guasch E. Managing major obstetric haemorrhage: Pharmacotherapy and transfusion. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017 Mar;31(1):107-124 Jackson DL, DeLoughery TG. Postpartum Hemorrhage: Management of Massive Transfusion. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jul;73(7):418-422 O'Brien KL, Shainker SA, Lockhart EL. Transfusion Management of Obstetric Hemorrhage. Transfus Med Rev. 2018 Oct;32(4):249-255.
Kogutt BK, Vaught AJ. Postpartum hemorrhage: Blood product management and massive transfusion. Semin Perinatol. 2019 Feb;43(1):44-50 Margarido C, Ferns J, Chin V et al. Massive hemorrhage protocol activation in obstetrics: a 5-year quality performance review. Int J Obstet Anesth. 2019 May;38:37-45
Протокол массивной трансфузии (1 : 1 : 1 : 1)
Соотношение может меняться в пользу преобладающего дефекта
Эволюция кровезамещения
На основании 252 боев:
Заключение: У пациентов с боевой травмой, требующей массивной трансфузии, соотношение 1:1.4, плазмы к эритроцитам независимо связано с улучшенным выживанием при кровотечении. Практически, протоколы массивной трансфузии должны использовать соотношение плазмы и эритроцитов 1:1 для всех пациентов с гипокоагуляцией при травматических повреждениях.
Borgman M.A., Spinella P.C., Perkins J.G., et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma. 2007; 63:805–813
Заключение: Крупные рекомендации по практике трансфузии должны стремиться к соотношению 1:1:1 плазма : тромбоциты : эритроциты
Holcomb J.B., Wade C.E., Michalek J.E., et al. Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg. 2008; 248:447–458
Плазма : эритроциты : тромбоциты : криопреципитат
1 : 1: 1 : 1
|
Продолжающееся кровотечение более 1500 мл |
|
|||
«A la guerre comme à la |
|
Артериальная гипотония, |
|
|
|
|
шок |
|
|
||
guerre» «на войне как на |
|
|
|
|
|
войне» |
|
Мониторинг |
|
Ориентируемся на параметры |
|
Ориентируемся только |
Нет |
Да |
системы гемостаза, |
||
гемостаза |
|||||
на объем кровопотери |
|||||
|
|
шкалы ДВС-синдрома |
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
||
Протокол массивной трансфузии |
Протокол контролируемой массивной трансфузии |
||
Трансфузия эритроциты : СЗП - 1:1 |
|
|
|
Эритроциты 3-4 дозы |
Тромбоциты менее 50*109 - 1- |
МНО более 1,5, АПТВ более 1,5 от |
|
СЗП 15 мл/кг |
|||
2 дозы концентрата тромбоцитов |
нормы, ТЭГ, ROTEM – гипокоагуляция – |
||
|
|||
|
|
СЗП 15 мл/кг, криоперципитат 1 доза на 10 |
|
|
|
кг м.т., возможно тромбоциты |
|
Клиническая оценка эффекта |
Гемоглобин менее 70 г/л |
Фибриноген менее 2,0 г/л – |
– остановка кровотечения |
||
|
– 3-4 дозы эритроцитов |
криопреципитат 1 доза на 10 кг м.т., |
|
|
СЗП 15 мл/кг, концентрат фибриногена |
Риск избыточной трансфузии СЗП Неизвестна потребность в тромбоцитах и фибриногене
Клиническая эффекта – остановка кровотечения Лабораторный контроль эффекта трансфузии Контролируемая трансфузия компонентов крови
Альтернатива аллогенным компонентам крови
+Усиление: фактор VIIa Антифибринолитики
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1134н "Об утверждении порядка медицинского обследования реципиента,
проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов“
(Зарегистрирован 12.11.2020 № 60868)
23. Биологическая проба проводится независимо от объема и наименования донорской крови и ее компонентов, за исключением трансфузии криопреципитата.
При необходимости трансфузии нескольких единиц компонентов донорской крови биологическая проба выполняется перед трансфузией каждой новой единицы компонента донорской крови.
Биологическая проба выполняется, в том числе, при экстренной трансфузии.
Для проведения биологической пробы донорскую кровь и (или) ее компоненты переливают со скоростью 2 мл в минуту первые 15 минут трансфузии, наблюдая за состоянием реципиента.
4 |
дозы эритроцитов – 60 мин |
Концентрат факторов протромбинового |
|
4 |
дозы плазмы – 60 мин |
комплекса (II, VII, IX и X ) |
|
Криопреципитат –донатор фибриногена |
|||
2 |
дозы концентрата тромбоцитов – 30 мин |
||
|
Немедленно
Кровопотерю и коагулопатию нужно встречать вооруженными!
78
Благодарю за внимание!
Все в наших руках!
79