Приказ Минздрава России от 20 октября 2020 года № 1128н О порядке представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации деятельности службы крови
УВас должны быть ответы на вопросы:
1.Были ли показаны кровь и/или ее компоненты? Нужно обосновать
2.А имели ли Вы право заниматься трансфузией крови и/или ее компонентов? – была ли учеба?
Критерии анемии ВОЗ (2011)
WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin. pdf) Актуально на 15.04.2021
Pasricha SR, Colman K, Centeno-Tablante E, Garcia-Casal MN, Peña-Rosas JP. Revisiting WHO haemoglobin thresholds to define anaemia in clinical medicine and public health. Lancet Haematol. 2018;5(2):e60 e62 American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy. Obstet Gynecol. 2008;112(1):20122 -207.
1. Какая стратегия трансфузии эритроцитов должна использоваться у пациентов в критическом состоянии с анемией без кровотечения?
Рекомендация Мы рекомендуем строгий порог трансфузии (70 г/л) против либерального порога переливания (90 г/л) в общей популяции пациентов ОРИТ, с или без ОРДС (Сильная рекомендация, умеренная
уверенность).
Эта рекомендация не относится к пациентам, описанных в последующих рекомендациях ниже.
10. Должны ли альтернативные триггеры переливания эритроцитов (например, SvO2, ацидоз,
аритмия, изменения электрокардиограммы) использоваться для показаний трансфузии у пациентов в критическом состоянии с анемией без кровотечения?
Рекомендация Мы предлагаем использовать гемоглобин или гематокрит как триггеры трансфузии, а
не физиологические параметры (условная рекомендация, очень низкие доказательства уверенности).
Vlaar AP, Oczkowski S, de Bruin S, et al. Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2020 Apr;46(4):673- 696.
Рекомендация Мы предлагаем либеральный порог переливания (90-100 г/л) против ограничительного порога переливания (70 г/л) у критически больных взрослых с острыми коронарными синдромами
(условная рекомендация, низкая достоверность доказательств).
Рекомендация Мы предлагаем ограничительный порог переливания (70 г/л) против либерального порога переливания (90 г/л) у критически больных взрослых:
•с сепсисом и септическим шоком (условная рекомендация, умеренная определенность).
•длительным отлучением от ИВЛ (условная рекомендация, низкая определенность).
Рекомендация Мы рекомендуем ограничительный порог переливания (75 г/л) против либерального порога переливания (85 - 90 г/л) у критически больных взрослых, перенесших кардиохирургию (сильная
рекомендация, умеренная определенность).
Vlaar AP, Oczkowski S, de Bruin S, et al. Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2020 Apr;46(4):673- 696.
Рекомендация Мы не даем рекомендации по ограничительному (70 г/л) против либерального (9-115 г/ л):
•взрослых с острой неврологической травмой (черепно-мозговая травма, субарахноидальное кровотечение или инсульт).
•взрослых с критическими заболеваниями, перенесших венозно-венозную или веноартериальную ЭКМО.
•взрослых со злокачественными новообразованиями (гематологическая или солидная опухоль).
•пожилых пациентов
Vlaar AP, Oczkowski S, de Bruin S, et al. Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2020 Apr;46(4):673- 696.
Триггеры трансфузии эритроцитов
|
|
|
|
Триггер переливания крови |
Преимущества |
Недостатки |
|
На основе Hb/ Ht |
Hb или Ht легко измерить |
Hb и Ht являются лишь суррогатными параметрами транспорта |
|
Четкие пороговые значения |
кислорода Несмотря на огромные усилия, пороговые значения |
||
Никаких физиологических соображений не |
плохо определены Типичные пороговые значения достаточно |
||
|
требуется |
высоки |
|
|
DO2 описывает доставку кислорода ко всему |
DO2 редко рассчитывается, так как его трудно определить, требует |
|
DO2 |
измерения сердечного выброса и анализа газов крови |
||
телу |
Описана только доставка кислорода всем телом. |
||
Это ключевой показатель для адекватной |
Органоспецифическими ограничениями пренебрегают |
||
|
доставки кислорода тканям |
Некоторые патологии могут влиять на оксигенацию тканей, несмотря |
|
|
|
на адекватный DO2 (например, стенозы сосудов и т. д.) |
|
ЭКГ |
Простота применения и широкая |
Очень низкая чувствительность |
|
Плохо исследовано на фоне острой анемии |
|||
доступность |
Изменения сегмента S-T являются довольно поздними признаками |
||
|
|
гипоксии миокарда |
|
|
|
Снижение обоих параметров является частью компенсаторных |
|
SvO2, ScO2 |
Широко используется для определения |
механизмов острой анемии |
|
Также влияют другие факторы, такие как сердечный выброс, |
|||
адекватной оксигенации тканей |
|||
|
|
насыщение артериальной крови кислородом, тканевый метаболизм |
|
|
|
и т. д. |
|
Уровень артериального лактата |
Хороший показатель гипоксии тканей |
Не чувствителен и не специфичен для тканевой гипоксии |
|
Уровень артериального лактата повышается только с некоторой |
|||
Инфракрасная спектроскопия |
|
задержкой при острой анемии |
|
|
Еще недостаточно подтверждено при острой анемии |
||
|
Позволяет проводить органоспецифическое |
|
|
|
измерение гипоксии тканей |
|
|
Толерантность к |
Комплексная теоретическая концепция |
Стандартизированное измерение регионарной тканевой гипоксии |
|
органоспецифической анемии |
предстоящих триггеров переливания крови |
еще не определено |
Альтернатива аллогенным эритроцитам: аппаратная реинфузия аутоэритроцитов
Возврат
эритроцитов
Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019 г. N 797 "Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации»
Эритроциты
1.Кровь консервированная
2.Кровь консервированная, лейкоредуцированная
3.Эритроцитная масса
4.Эритроцитная масса с удаленным лейкотромбоцитным слоем
5.Эритроцитная взвесь
6.Эритроцитная взвесь с удаленным лейкотромбоцитным слоем
7.Эритроцитная масса лейкоредуцированная
8.Отмытые эритроциты
9.Эритроцитная взвесь размороженная, отмытая
10.Эритроцитная взвесь лейкоредуцированная
11.Эритроцитная масса или эритроцитная взвесь, полученные методом афереза
Ставим точку
Гемоглобин должен быть более
70 г/л
(70-90 г/л)
Основные механизмы влияния эритроцитов на гемостаз
Эффекты |
|
Механизмы |
|
|
|
|
|
Рост гематокрита увеличивает вязкость эритроцитов. |
|
|
Это изменение также вызывает увеличение агрегации эритроцитов и снижение деформируемости. |
|
|
Низкая вязкость крови является показателем анемии. Анемия также связана со склонностью к кровотечению из-за |
|
|
уменьшения количества тромбоцитов в организме. |
Гемореологические эффекты |
Белки плазмы вызывают зависимую обратимую агрегацию эритроцитов. |
|
|
Небольшие сосуды закупорены повышенной жесткостью эритроцитов. |
|
|
|
Сопротивление трению снижается из-за деформируемости эритроцитов. |
|
|
Баланс вода/ионы и цитоскелет поддерживают двояковогнутую форму эритроцитов. |
|
|
Эритроциты мигрируют к центру потока крови, тем самым толкая тромбоциты ближе к эндотелию |
|
|
|
|
|
Высвобождение тромбоксана A2 и АДФ эритроцитами увеличивает агрегацию и адгезию тромбоцитов. |
|
|
Через адгезивные молекулы образуются агрегаты эритроцитов и тромбоцитов. |
Эффекты на функцию тромбоцитов |
|
Оксид азота, вазодилататор и ингибитор тромбоцитов, поглощается свободным гемоглобином, который высвобождается во |
|
|
время гемолиза. |
|
Высвобождение S-нитрозотиолов является единственным известным способом подавления тромбоцитов свободным |
|
|
|
гемоглобином. |
|
|
|
|
|
Через адгезивные молекулы, такие как Lutheran антигены, CD36, фосфатидилсерин и интегрин a4b1 эндотелий связан с |
Взаимодействие со стенкой сосудов |
|
эритроцитами. |
|
Эндотелий связан с эритроцитами через неизвестные механизмы в FeCl3 модели индуцированного тромбоза. |
|
|
|
Активация эндотелиальных клеток модулируется эритроцитами посредством высвобождения NO, АТФ и эквивалентов NO. |
|
|
|
|
|
Сеть фибрина получается более пористой с помощью эритроцитов. |
Структура и свойства сгустков и тромбов |
|
На механизм тромба влияет переменная дефляция эритроцитов. |
|
|
Размер тромба увеличивается фактором XIIIa. |
|
|
|
|
|
Уплотненные эритроциты образуют непроницаемое уплотнение. |
Влияние на ретракцию сгустка крови |
|
Эритроциты подвергаются деформации сжатия, что приводит к переходу от двояковогнутой формы к многогранной форме, |
|
|
включая промежуточные формы. |
|
|
|
Кровоостанавливающие эффекты |
|
Перераспределение эритроцитов происходит в основном к центру кровотока. |
|
Кровотечение, связанное с тромбоцитопенией и анемией, останавливается переливанием эритроцитов. |
|
трансфузии эритроцитов |
|
Переливание эритроцитов улучшает реакцию тромбоцитов на стимуляцию. |
Эритроциты
1. Кровь консервированная
Объем |
450 ± 50 мл без антикоагулянта |
Гемоглобин |
не менее 45 граммов в единице |
Гемолиз в конце срока годности |
менее 0,8 процента эритроцитов |
Стерильность |
стерильно |
2. Кровь консервированная, лейкоредуцированная |
|
Объем |
450 ± 50 мл без антикоагулянта |
Гемоглобин |
не менее 43 граммов в единице |
Остаточное содержание лейкоцитов |
менее 1 x 106 клеток в единице |
Гемолиз в конце срока годности |
менее 0,8 процента эритроцитов |
Стерильность |
стерильно |
Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019 г. N 797 "Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации»