. 3.Запись дежурного врача.Ориентировочные временные координаты:

18:00 ; 22:00 ; 6:00;12:00

Цель – подробная констатация всех событий в последовательно описательном плане.При этом вторая и третья записи у стабильного больного могут быть достаточно короткими , и по сути представляют собой ссылку на более пространную запись от начала дежурства(18:00).

4.Построение записи у умирающего больного.

Правила.Не начинайте последнюю запись : … «срочный вызов в палату…», « произошла внезапная остановка сердца».

•Последняя запись может звучать примерно так.…

…Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия в виде ИВЛ, инотропной поддержки с нарастанием доз дофамина до критических… прогрессировал рефрактерный шок и в… произошла остановка сердца…

Клиническая смерть от… «» «» «» Реанимационные мероприятия в течение 30 мин по протоколу.

Биологическая смерть в «» «» «» «»

•Предпоследняя запись должна отражать все события , отрицательную динамику и ухудшение прогноза и наращивание объема проводимой терапии.

Такая запись должна объяснять наступление неотвратимого летального исхода.

•Протокол регистрации биологической смерти.

.

5.Внешняя консультация.(время)

Начинайте запись описанием цели или причин вашего осмотра.

…Вызов реаниматолога в связи с развитием острой дыхательной недостаточности….

…Вызов реаниматолога для решения вопроса о госпитализации в РАО в связи с….

II.Информация о больном. Реанимационная карта.

Реанимационная карта отражает все события, происходящие с больным(перевод на ИВЛ,введение лекарств,момент поступления и перевода…)

Отражает жидкостный баланс за истекшие сутки, Содержит информацию мониторинга.

Реанимационную карту ведет медсестра ПРИТ, но подпись под картой оставляет

Дежурный Реаниматолог.

III.Госпитализация в РАО\ОРИТ.

Почему существует эта проблема.?

1.Существует дефицит коек в РАО, и дефицит среднего персонала.

2.Целесообразно сохранять резерв в (примерно) 25% коечного фонда для обеспечения экстренного поступления больных и санитарной обработки после ТБК, ВИЧ , а так же для и текущих санитарных обработок.

3.Необходимость разделения потоков больных и принципы боксирования. Так в палату, где находятся два или даже один больной с ВБИ крайне нежелательно госпитализировать послеоперационного больного (в т.ч. с каловым перитонитом или открытой колостомой).

4.Госпитализация в РАО предполагает строгий постельный режим,

отсутствие свободы передвижений,пользования телефоном, общения с родственниками и т.д.,

что крайне плохо переносится больными с высоким уровнем сознания.

5. «Конфликт интересов». Лечащий врач-хирург или дежурный хирург не заинтересованы в том , что тяжелый безнадежный больной умирал на глазах родственников и соседей по палате.

продолжение

•6.Позиция родственников.Родственники заведомо инкурабельного больного заинтересованы в том, чтобы больному «было сделано все».

•7. «Инкурабельность и неперспективность».

Крайне тяжелый больной может быть признан неперспективным или инкурабельным только на словах. Отсутствие гистологического подтверждения онкопроцесса формально исключает определение инкурабельности по хирургическому заболеванию.

• 8. Развитие другого, остро развившегося заболевания у неоперабельного онкобольного формально ставит показания для интенсивной терапии в РАО(кровотечение из острых язв, внутрибольничная пнемония, ангиогенный сепсис)

Отказ от проведения анестезии.

Возможна ли вообще такая постановка вопроса?

•Существует ряд клинических ситуаций, когда переносимость пациентом операции и анестезии представляется крайне низкой.

•К таким ситуациям относятся терминальные состояния любого генеза, рефрактерный шок. Подобные состояния определяются как состояния с

•риском анестезии 5 ст по МНОАР- «крайне высокий» и

•статус по ASA- V: «летальный исход, ожидаемый в течение 24 часов как с

операцией, так и без нее».

•Отказ от анестезии означает и отказ от операции, готовы ли хирурги принять решение о неоказании помощи? Каковы возможные решения?

•1.Кровотечение является абсолютным показанием для его оперативной остановки, и операция и анестезия носят характер реанимационного пособия.

•2.Принятие решения об операции (и соответственно анестезии) должно быть отсрочено для проведения предоперационной подготовки в РАО, которая может включать в себя перевод на ИВЛ, гемотрансфузию и т.д. с определением целевых критериев подготовки:

продолжительность, параметры гемодинамики,объем прессорной поддержки,

диурез и др.,КЩС,Гликемия, гемоглобин

.

3.Выполнение операции под местной анестезией в виду высокого риска общей анестезии?

Теоретически вариант возможный, но в дальнейшем больной попадает в реанимацию и требует всего объема реанимационного пособия.

Редкие исключения в пользу подобного подхода представляют собой случаи необходимости подтверждения неоперабельности онкопроцесса.

.

Цель данной презентации

не столько ответить на все вопросы

(для этого нужно как минимум 5-10 лет личного опыта), а лишь показать, что эти вопросы, как и большинство других

во- первых существуют,

а во - вторых (более или менее)

успешно решаются…

.

Приказ МЗСР России №315н от 13.04. 2011 г.

. Анестезиолого-реанимационная помощь включает: -профилактику и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов;

-поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций – -жизненно важных органов и систем, при состояниях, угрожающих жизни пациента;

-проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии;

-лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии;

-наблюдение за состоянием пациентов в пред- и посленаркозном периоде и определение его продолжительности;

-лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния совместно с врачом- специалистом по профилю заболевания пациента;

-лечение сопутствующей патологии на основании рекомендаций врачей-специалистов по профилю заболевания пациента;

-оказание консультативной помощи специалистам медицинской организации­ по проведению интенсивной терапии пациентам в послеоперационных, послеродовых и других подразделениях медицинской организации;

-оказание консультативной и практической помощи врачам- специалистам других медицинских организаций;

-отбор больных, подлежащих лечению в подразделении, оказывающем анестезиолого- реанимационную помощь, перевод больных в отделения по профилю заболевания пациента или в палаты интенсивного наблюдения (послеродовые, послеоперационные и другие) после стабилизации функций жизненно важных органов.

Приказ МЗ СССР от 27 июля 1970 г. № 501 Приложение № 2

Положение о враче анестезиологе-реаниматологе ЛПУ

На должность врача анестезиолога-реаниматолога назначается врач, имеющий специальную подготовку по анестезиологии-реаниматологии Допускается возможность проведения специальной подготовки по анесте-зиологии-реаниматологии после зачисления на должность.

Врач анестезиолог-реаниматолог непосредственно подчинен заведующему отделением анестезиологии-реанимации и проводит работу под его руководством.

Врач анестезиолог-реаниматор в своей работе руководствуется Положением о соответствующем лечебно-профилактическом учреждении, о враче стационара, об отделении анестезиологии-реанимации, настоящим положением и другими

официальными документами.

В соответствии с задачами отделения врач анестезиолог-реаниматолог обеспечивает и несет непосредственную ответственность за:

а)надлежащим уровнем специального обследования больных, проведением обезболивания и оказанием анестезиологической и реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях;

б)систематическим проведением мероприятий по повышению квалификации и воспитанию среднего медицинского персонала;

в)качественное ведение медицинской документации;

г)передачу дежурному врачу анестезиологу-реаниматологу списков больных, требующих особенно тщательного наблюдения и активного проведения специальных лечебных мероприятий.