Задача 11

Девочка 4 лет поступил с жалобами на повышение температуры до 37,6°C, появление сыпи. Анамнез заболевания: заболела 2 дня назад – появилась субфебрильная температура,

недомогание. К вечеру мама заметила появление на коже мелких розоватых пятнышек, которые затем превратились в пузырьки с прозрачным содержимым.

Анамнез жизни: ребенок от II беременности, II срочных родов, росла и развивалась соответственно возрасту, привита по календарю.

Эпиданамнез: была в контакте с бабушкой, у которой 2 недели назад были везикулезные элементы в области грудной клетки, сопровождавшиеся болью.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, самочувствие не страдает, активная. На коже волосистой части головы, спины, груди, живота, необильные везикулезные элементы, диаметром 2-4 мм с прозрачным содержимым. Кроме этого есть элементы папулезного характера, единичные корочки. Слизистые ротовой полости розовые. На мягком небе единичные везикулы. Миндалины не увеличены, налетов нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. По остальным системам органов – без патологии.

Общий анализ крови: Нв – 140 г/л, RBC (Эр) – 4,4х1012/л, Ц.п. – 0,95, WBC (Лейк) – 4,5х109/л., э – 0%, п/я – 3%, с/я – 32%, л – 62%, м – 3%, СОЭ – 5 мм/час

Серологические маркеры методом ИФА: вирус варицелла-зостер (ВВЗ) IgМ (+), IgG (-)

Ответ 11

1.Выделите ведущий клинический синдром

Везикулезная сыпь

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

Инфекционные. Ветряная оспа, инфекции простого герпеса диссеминированная форма, энтеровирусная инфекция, многоформая экссудативная эритема

Неинфекционные. Укусы насекомых, импетиго, синдром стивенса-джонса

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

У ребенка 4 лет из группы риска (была в контакте с бабушкой, у которой 2 недели назад были везикулезные элементы в области грудной клетки, сопровождавшиеся болью), заболевание начавшееся с жалоб на повышение температуры до 37,6°C, появление сыпи, заболела 2 дня назад – появилась субфебрильная температура, недомогание. появление на коже мелких розоватых пятнышек, которые затем превратились в пузырьки с прозрачным содержимым, принимая во внимание данные объективного обследования - Состояние средней степени тяжести, На коже волосистой части головы, спины, груди, живота, необильные везикулезные элементы, диаметром 2-4 мм с прозрачным содержимым. Кроме этого есть элементы папулезного характера, единичные корочки, На мягком небе единичные везикулы --- можно поставить предварительный диагноз: ветряная оспа? инфекции простого герпеса диссеминированная форм? энтеровирусная инфекция?

4.Оцените результаты представленных анализов

Оак-лимфоцитоз

В серологии IgM +, что говорит о недавнем инфицировании.т.е инфекция первично в организме

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

Ветряная оспа, типичная, средняя степень тяжести, гладкое течение

6.Назначьте лечение Лечение на дому.

1. постельный режим 3-5 дней

2. уход за кожей и слизистыми (ежедневная смена белья, гигиенические ванны). Везикулы обрабатывать 1%р-ром брил.зелени

После приема пищи полоскать рот водой или дез.средствами – фурациллин, отвар ромашки

4.Этиотропная терапия.

Ацикловир внутрь 10 дней Препараты интерферона. Виферон свечи ректально

Индукторы интерферона. Циклоферон/амиксин/анаферон

5. патогенетическая терапия.

Дезинтоксикация. Обильное питье Иммуномодуляторы. Под контролем иммунограммы. Тималин Витаминки Пробиотики. Линекс/бифидум бактериин Энтеросорбенты. Смекта

При зуде-антигистаминные

6. симптоматическая терапия.

Жаропонижающие. Ибупрофен/ парацетамол

7.Составьте план противоэпидемических мероприятий в детском саду за контактными устанавливается наблюдение ежедневное, термометрия, осмотр кожи и

слизистых. Здоровые дети, не болевшие ветряной оспой в перые 72 часа после контакта с больным могут быть привиты варицелла-зостерной вакциной

Задача 12

Мальчик 2 лет заболел остро три дня назад, когда повысилась температура тела до 390С, появились беспокойство, слюнотечение, отказ от еды.

Эпиданамнез: у матери ребенка за неделю до заболевания ребенка отмечалось обострение инфекции простого герпеса.

Анамнез жизни: Часто болеет острыми респираторными инфекциями (6-7 раз в год), перенес средний отит, пневмонию.

Объективные данные: состояние тяжелое, температура тела 39,9о С. Беспокоен, сон непродолжительный, отказывается от еды, отмечается слюнотечение. На слизистой ротовой полости, деснах, языке – обильные везикулезные высыпания, участки мацерации, покрытые желтым налетом. По остальным органам – без патологии.

Общий анализ крови: Нв – 118 г/л, RBC (Эр) – 3,0х1012/л, WBC (Лейк) – 4,0х109/л; э – 0%, п/я – 3%, с/я – 25%, л – 64%, м – 8%, СОЭ – 3 мм/час

Серологические маркеры методом ИФА: ВПГ 1 типа: IgМ (+), IgG (-)

Ответ 12

1.Выделите ведущий клинический синдром

Везикулезная сыпь

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

Инфекционные. Инфекции простого герпеса, ветряная оспа, стрептодермия, энтеровирусная инфекция

Неинфекционные. Травматическое поражение, аллергический стоматит

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

У ребенка 2 лет из группы риска (Часто болеет острыми респираторными инфекциями (6-7 раз в год), перенес средний отит, пневмонию, у матери ребенка за неделю до заболевания

ребенка отмечалось обострение инфекции простого герпеса) заболевание началось остро, сопровождающееся повысилась температура тела до 390С, появились беспокойство,

слюнотечение, отказ от еды, также принимая во вниае данные объективного осмотра - состояние тяжелое, температура тела 39,9о С. Беспокоен, сон непродолжительный, отказывается от еды, отмечается слюнотечение. На слизистой ротовой полости, деснах, языке – обильные везикулезные высыпания, участки мацерации, покрытые желтым налетом --- можно поставить предварительный диагноз - инфекция простого герпеса?

4.Оцените результаты представленных анализов

Оак – эритропения, снижен гемоглобин – анемия, лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ маленькое

Серология – ВПГ1 IgМ (+), IgG (-) что говорит о недавнем первичном заражении

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

Инфекция простого герпеса, локализованная (кожно-слизистая) форма, типичная, тяжелая форма, гладкое течение

6.Назначьте лечение

1.постельный режим

2.диета. Механически и термически щадящая

3.уход за слизистой полости рта (полоскание после еды водой или дез.средствами – фурациллин, отвар ромашки)

4.этиотропная

Вироцидные. Ацикловир/ инозин пранобекс 7-10 дней Интерфероны. Виферон ректально 10 дней Иммуноглобулины. пентаглобин

5. патогенетическая Дезинтоксикация. в/в капельно глюкозо-солевые растворы Энтеросорбенты. Смекта Иммуномодуляторы. Тималин Витаминки

Пробиотики. Линекс/бифидум бактериин Антигистаминные. Супрастин/цетиризин

6. симптоматическая.

Жаропонижающие

Анальгетики

7. Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации

13.Задача

Девочка 10 лет, заболела остро неделю назад, когда повысилась: температура тела 38,4оС, появились затруднение носового дыхания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. На шестой день выявлены гепато- и спленомегалия.

Эпиданамнез: за два месяца до заболевания ребенок лечился в стационаре по поводу травмы, получала препараты крови.

Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания – частые ОРЗ, ветряная оспа.

Объективные данные: состояние средней тяжести, температура тела 37,5оС. Шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 0,8-1 см в диаметре, безболезненные, подвижные, эластичной консистенции. Околоушные слюнные железы увеличены с обеих сторон, безболезненные. Носовое дыхание затруднено, но выделений из носа нет. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, наложений на миндалинах нет. Выводное отверстие стенонова протока гиперемировано. Печень + 2,5 см, край эластичный, безболезненный. Селезенка +1 см. ПО остальным органам – без патологии.

●Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, RBC (Эр) – 3,9х1012/л, WBC (Лейк) – 3,8х109/л; э – 0%, п/я – 3%, с/я – 35%, л – 43%, м – 13%; атипичные мононуклеары – 6%, СОЭ – 8 мм/час(лейкопения,лимфоцитоз,моноцитоз,атипичные мононуклеары)

●Серологические маркеры методом ИФА: ЦМВ: IgМ (+); IgG (-); ВЭБ: IgM к VCA (-); IgG к EA (-).; IgG к EBNA (-)-СВИТЕДЕТЛЬСТВУЕТ О цмви – иг М но нет Иг г

●ПЦР. В крови обнаружена ДНК ЦМВ в титре 122000 коп./мл

●Микроскопия слюны, мочи: обнаружены клетки-цитомегалы Задание

1.Выделите ведущий клинический синдром.

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

7.Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации

Ответ 13.

Ведущий синдром:острый мононуклеозоподобный синдром или синдром:сиалоаденита

Бруцеллез-ЛУ маленькие нет ангины!

Лимфогранулематоз-лу-образование конгломератов,нет ангины,длителоьный процесс исхудание и проливные поты

Синдром Сиалоаденит

1)Инфекционные заболевания

-гнойный (вторичный) паротит-иная симптоматика характерная для основной инфекции,резко выраженные местные проявления(сильные боли-вплоть до болевого тризма,гиперемияжелезы,гнойное отделяемое из выводного протока железы,плотная консистенция с помледующим развитием флюктуации),ОАК

-ЦМВ сиалоаденит

-Вич инфекция

-Туберкулез слюнных желез-медленное развитие,отстутболи,одностороннее

поражение-в дальнейшем некроз-распад участков тканей –обызвествление- доп.методы диагностики(выделение из слюны туб.палочки

-сифилитическое поражение слюнных желез

-актиномикоз слюнных желез-лихорадка и интоксикотс,в околоушной или подчелюстной железе малоболезненный плотный инфильтрат –далее некроз-уже повышение темпы –размягчение и формирование свища с гнойным

отделяемом ,в котором определяются плотные комочки(друзы актинмицета)

2)Неинфекционные

-синдром Микулича- У ДЕТЕЙ РЕДКО.Поражение слюнных желез двустороннее,отсутствие лихорадки и общеинфекционной симптоматики ,воспаление слюнных желез

-рецидив.аллерг.паротит-весенне-летняя сезонность ,эффект от ангтигистаминных,ранние подобные эпизоды в анамнезе

-новообразование слюнных желез

-слюнокаменная болезнь-темпы и интокискнет,железа увеличена и болезненна-рентген и узи для нахождения камня

Острый мононуклеозоподобный синдром,неуточннной этиологии,инфекционный

На основании данных анамнеза заболела остро неделю назад, когда повысилась: температура тела 38,4оС, появились затруднение носового дыхания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. На шестой день выявлены гепато- и спленомегалия

ОАК: лейкопения,лимфоцитоз,моноцитоз,атипичные мононуклеары)

Ифа:IgG +

Окончательный диагноз:Приобретенная ЦМВ инфекция,сиалоаденит,активная фаза,острое течение.

9.Лечение: Цитотект – 2мл/кг; ганцикловир 5-10 мг/кг*с, КС (при генерализованной форме). Вобэнзим (для восстановления иммунной системы). Индукторы интерферона (циклоферон) – активируют клеточный и гуморальный иммунитет.

10.Прогноз: в данном случае (приобретенный, мононуклеозоподобный) в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Если в процесс вовлечены ЦНС, легкие, печень, не исключен летальный исход.

11.Противоэпидемические мероприятия: использование крови и ее компонентов только от серонегативных доноров или переливать отмытые Эр, а также кровь, освобожденную от лейкоцитов. При пересадке органов необходимо обследовать доноров на АТ к ЦМВ, не допускать пересадку органов от серопозитивных лиц серонегативным. Передача вируса: контактный, воздушно-капельный путь, парентерально.

14. Задача

Девочка 8 лет заболела неделю назад, когда появились повышение температуры тела до 380С, заложенность носа, храпящее дыхание во сне, затем присоединились боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен азитромицин. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура тела, наложения на миндалинах.

Эпиданамнез: у брата больной, посещающего детский сад, неделю назад диагностирована "Лакунарная ангина".

Анамнез жизни: с возраста двух лет часто болеет ОРЗ (8-10 эпизодов в год), перенесла ветряную оспу.

Объективные данные: состояние тяжелое, температура тела 39,1оС. Лицо одутловатое, носовое дыхание отсутствует, голос с гнусавым оттенком. В области шеи с обеих сторон видны увеличенные до 2-3 см заднешейные и переднешейные лимфоузлы. Размеры других лимфоузлов (подчелюстных, подмышечных, паховых) диаметром до 1 см. В ротоглотке – яркая гиперемия, на увеличенных до 2 ст. небных миндалинах сплошные

наложения беловато-желтого цвета. Печень и селезенка выступают из подреберья на 3 см. По другим органам – без патологии.

●Общий анализ крови: Нb – 130 г/л, RBC (Эр) – 3,8х1012/л, Ц.П. – 0,89, WBC (Лейк) – 18,0х109 /л, э – 0%, п/я – 3%, c/я – 19%, л – 40%, м – 13%, атипичные мононуклеары – 25%, СОЭ – 8 мм/час

●Серологические маркеры методом ИФА: ВЭБ: IgM к VCA (+); IgG к EA (-);

IgG к EBNA (-)

●ПЦР. в плазме крови обнаружена ДНК ВЭБ в титре 238000. коп./мл, в мазке из ротоглотки обнаружена ДНК ВЭБ в титре 656000 коп./мл

Задание

1.Выделите ведущий клинический синдром

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

7. Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации

1.Острый мононуклеозоподобный синдром

Диф диагностика задчач№13

Острый мононуклеозоподобный синдром,неуточннной этиологии,инфекционный(ВЭБ?ЦМВ?)

Результаты предоставленных анализов:

Оак:лейкоцитоз,лимфоцитоз и атипичные мононуклеары

ИФА: ВЭБ: IgM к VCA (+);

ПЦР. в плазме крови обнаружена ДНК ВЭБ

Окончательный диагноз:Приобретенная ВЭБ –инфекция,типичное тяжелое течение,острое течение,активная фаза

Лечение :

15.Задача

Девочка 5 лет, заболела остро. Повысилась температура тела 38,5оС, появились боли в мышцах рук, ног, спины. В течение последующих восьми дней сохранялся субфебрилитет, отмечалось увеличение размеров лимфатических узлов.

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицают. В доме кошка, которая питается сырым мясом. Правила личной гигиены соблюдают нерегулярно.

Анамнез жизни: Часто болеет ОРЗ, перенесла ветряную оспу.

Объективные данные: состояние средней степени тяжести, температура тела 37,3оС. Кожные покровы бледные, без элементов сыпи. Переднешейные лимфоузлы до 1-1,5 см в диаметре, заднешейные, подчелюстные, подмышечные, паховые – до 1 см в диаметре. Лимфоузлы плотно-эластической консистенции, слегка болезненны при пальпации, подвижные. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка – 1 см. Мышцы рук, ног, шеи болезненны при пальпации. По остальным органам – без патологии.

●Общий анализ крови: Нв – 110 г/л, RBC (Эр) – 3,2х1012 /л, WBC (Лейк) – 4,6х109/л,. э – 6%, п/я – 5%, с/я – 28%, л – 54%, м – 7%, СОЭ – 8 мм/час

●Серологические маркеры методом ИФА. Токсоплазма – IgМ (+); IgG (-)

●ПЦР. В плазме крови обнаружена ДНК токсоплазмы в титре 252000 коп./мл Задание

1.Выделите ведущий клинический синдром

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

7.Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации

1,2 в 13 задаче

Ответ 15

Предварительный диагноз: Острый мононуклеозоподобный синдром,неуточннной этиологии,инфекционный(ВЭБ?ЦМВ?токсоплазмом?)

ОАК:ЛЕЙКОПЕНИЯ,ЛИМФОЦИТОЗ

Токсоплазма – IgМ (+);

ПЦР крови - ДНК токсоплазмы+

5.Окончательный диагноз

+осложненная анемией

6.Лечение

7.Диспансерное наблюдение

Задача №16

Ребенок 2 месяцев заболел две недели назад, когда появились заложенность и скудные серозно-гнойные выделения из носа. Затем присоединился сухой кашель, который в дальнейшем усилился и приобрел характер приступообразного. Лечился амбулаторно, получал сначала симптоматические средства, затем амоксициллин, однако наблюдалось дальнейшее усиление кашля и появление одышки.

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицают.

Анамнез жизни: у матери хронический сальпингит, эндометрит, кольпит. Беременность с угрозой прерывания, гестозом. Ребенок в периоде новорожденности перенес конъюнктивит.

Объективные данные: состояние ребенка тяжелое, температура тела 37,20С. Во время осмотра приступообразный кашель без репризы, сопровождавшийся рвотой и выделением вязкой мокроты. Кожа бледная, чистая, периоральный цианоз. Подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы – до 0,5 - 0,7 см в диаметре, множественные, плотно-эластической консистенции, безболезненные, подвижные. Веки отечны, конъюнктива гиперемирована, зернистая. Из глаз скудное слизисто-гнойное отделяемое. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, ЧД 48 в мин. В легких жесткое дыхание, с обеих сторон единичные сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 132 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печени + 1 см, селезенка не увеличена. Стул и диурез без патологии.

● Общий анализ крови: Hb – 128 г/л; RBC (Эр) – 3,8х1012; ЦП – 0,9; WBC (Лейк) – 18,2х109; Э – 0%; П/я – 12%; С/я – 58%; Лф – 25%; мон – 5%, СОЭ – 46

мм/часлейкоцитоз,нейтрофиллез,ускоренное соэ

●Рентгенография органов грудной клетки: гетерогенные интерстициальные тени в обоих легких

●ИФА: у ребенка обнаружены антитела против Chl. trachomatis IgM (+), IgG (+), коэффициент позитивности КП IgG (6,2); у матери – IgM (-), IgА, IgG (+),

КП IgG 3,1

●ПЦР: в мазках из конъюнктивы, из ротоглотки, в крови ДНК Chl. trachomatis. ДНК коклюшной палочки не обнаружены

1. Выделите ведущие клинические синдромы

2. Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

7.Составьте план диспансерного наблюдения и реабилитации

Ответ 16

Синдромы:Длительный приступообразный кашель,катаральный синдром,лимфаденопатия

Предварительный диагноз:ОРИ,неуточненной этиологии ,инфекционный

Окончательный диагноз:Хламидийная пневмония,приобретенная,тяжелой степени тяжести,острое течение

6.Лечение:Макролиды,оксигенотерапия, Курс противомикробной терапии в большинстве случаев составляет 10–14 дней. Однако оптимальная длительность лечения не установлена.

Назначается кларитромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин и джозамицин.

7.План диспансерного наблюдения:

Задача 17.

Ребенок 9 лет поступил в детское инфекционное отделение 20 февраля с жалобами на малопродуктивный кашель, одышку.

Анамнез заболевания: заболел в середине декабря, когда появился кашель. На фоне лечения бисептолом в течение 5 дней отмечалось исчезновение кашля, однако, после его отмены кашель вновь возобновился. В течение последнего месяца отмечает появление одышки сначала после физической нагрузки, а затем и в покое.

Анамнез жизни: Родился от первой нормально протекавшей беременности, первых срочных родов с массой тела 3400 гр. В возрасте 11 месяцев перенес шигеллез, по поводу которого лечился в стационаре и получал массивную инфузионную терапию через подключичный катетер, переливания препаратов крови, инъекции. В возрасте 12 месяцев находился на лечении в стационаре с диагнозом "Инфекционный мононуклеоз". После выписки сохранялись системное увеличение лимфоузлов, гепатоспленомегалия. С 3-х лет часто болеет острыми респираторными инфекциями, с 5-ти лет периодически появляются пузырьковые высыпания на губах, белые налеты на слизистой ротовой полости. В течение последнего года ребенок стал раздражительным, капризным, сузился круг интересов, снизилась память и успеваемость в школе.

Объективные данные: Состояние тяжелое, температура тела 370С. Масса тела 20 кг. Кожа бледная, периоральный цианоз, на губах элементы везикулезной сыпи. Затылочные, подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы увеличены до 1,5 - 2 см в диаметре, множественные, плотноэластической консистенции, безболезненные, подвижные. На языке и щеках наложения белого цвета, которые легко снимаются шпателем. Одышка смешанного характера (ЧД – 40 в мин.), усиливается при незначительной физической нагрузке. Кашель мучительный, в конце выделяется прозрачная пенистая мокрота. В легких при аускультации жесткое дыхание, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы, перкуторно притупление не определяется. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается тахикардия (ЧСС – 122 в мин.). Край печени – пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, селезенки ― на 2 см. По остальным органам – без патологии.

· Общий анализ крови: Hb – 98 г/л; RBC (Эр) – 2,8х1012/л; ЦП – 0,85; WBC (Лейк) – 3,2х109/л; Э – 2%; П/Я –10%; С/я – 62%; ЛФ – 22%; Мон – 4%, СОЭ –

43 мм/час

·Рентгенография органов грудной клетки: обнаружены двухсторонние интерстициальные тени по типу «снежной бури»

·Серологическое обследование: Обнаружены антитела против ВИЧ в титре

1/1000 (ИФА) и антитела против белков ВИЧ gp160, gp120, gp41, р68, р52, р34,

р25, р18 (иммуноблот); обнаружены антитела против вируса простого герпеса (IgM 1/400, IgG 1/1800, индекс авидности 90%), обнаружены антитела против

Pneumocystis jirovеci (IgM 1/400, IgG 1/100, индекс авидности 25%).

·Микроскопия мокроты: обнаружены Pneumocystis jirovеci

·Иммунограмма: СД3 – 40%; СД4 – 10%; СД8 – 40%; СД4/СД8 – 0,25; IgA – 3,0 г/л; IgM – 3,9 г/л; IgG – 21,4 г/л

·Вирусная нагрузка крови – 234000 копий РНК ВИЧ в 1 мл крови.

Задание

1.Выделите ведущие клинические синдромы

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

2.Дифференциальнаядиагностика.

Инфекционные заболевания: Острая ВИЧ - инфекция , Герпесвирусные инфекции, Хламидиоз, токсоплазмоз, Аденовирусная, энтеровирусные инфекции, Иерсиниоз, Краснуха. Неинфекционные заболевания: Лейкоз, Лимфогранулематоз.

3 Предварительный диагноз : ВИЧ, стадия первичных проявлений . ( по синдромам)

4. ОАК( анемия, Нейтрофилез , лимфоцитопения, резко увел СОЭ) Серологическое обсл ( усл задачи)

Микроскопия мокроты : обанурежена Pneumocystis jiroveci ( пневмоцистная пневмония)

Иммунограмма: СД3 – 40%-снижен; СД4 – 10%-снижен; СД8 – 40%повышен; СД4/СД8 – 0,25снижен; IgA – 3,0 г/л; IgM – 3,9 г/л; IgG – 21,4 г/л — повышен — иммунодефицит 3 ст.

5 . Окончательный диагноз: ВИЧ, стадия первичных проявлений 2, фаза -2В, с проявлением пневмонии вызванной Pneumocystis jiroveci.

6.Антиретровирусная терапия по схеме 2 НИОТ+1 ИП, Абакавир 0,008 г/к каждые 12 ч, но не более 0,6г/сут, Азидотимимедин 0,1 г/кг сут, Нелфинавир 0,02-г/кг/сут, АБ терапия, Муколитическая,Жаропонижающая,Оксигенотерапия.

18.Задача

Ребенок 8 месяцев поступил в отделение 15 марта с жалобами на кашель, одышку, гнойничковую сыпь на коже, беспокойство, отказ от еды, жидкий стул, гноетечение из ушей.

Анамнез заболевания: Заболел 1 марта, когда появилась гнойничковая сыпь, через неделю присоединился кашель, одышка, жидкий стул.

Анамнез жизни: Ребенок рожден матерью, употребляющей в/в наркотики. На учете в женской консультации по поводу беременности мать не состояла. Во время беременности имели место симптомы гестоза, угрозы прерывания беременности. Роды в домашних условиях, в срок. Масса тела при рождении 2100 гр. На грудном вскармливании до настоящего времени. Ребенок плохо прибавлял в весе, отставал в психомоторном развитии, три раза перенес острые респираторные инфекции.

Объективно: Состояние ребенка тяжелое, температура тела 38,60С. Масса тела 5300 гр. Кожа бледная, с землистым оттенком, периоральный цианоз. На лице, животе, в паховой области элементы пустулезной сыпи, корки. Большой родничок 2,5 х 2,5 см, на уровне костей черепа, швы открыты. Симптом «козелка» положителен с обеих сторон. Затылочные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы увеличены до 0,5 - 1 см в диаметре, множественные, плотные, безболезненные, не спаяны между собой, подвижные. На языке и слизистой щек наложения белого цвета, которые легко снимаются шпателем. Одышка смешанного характера (ЧД – 48 в мин.), с участием вспомогательной мускулатуры. В легких жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы справа. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия (ЧСС – 142 в мин). Живот мягкий, безболезненный, урчит при пальпации. Край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, селезенки – на 2,5 см. Стул жидкий, с зеленью, слизью. Диурез без особенностей. Неврологический статус: голову удерживает с трудом, не сидит. Сухожильные рефлексы – повышены, D=S.

●Общий анализ крови: Hb – 88 г/л; Эр. – 2,5х1012/л; ЦП – 0,85; Лейк. – 13,2х109/л; Э – 0%; Пя – 12%; Ся – 64%; Лф – 20%; Мо – 4%, СОЭ – 43 мм/час

●Рентгенография органов грудной клетки: правосторонняя сегментарная пневмония

●Серологическое обследование: обнаружены антитела против ВИЧ в титре 1/1000 (ИФА) и антитела против белков ВИЧ gp160, gp120, gp41, р68, р52, р34, р25, р18 (иммуноблот); ЦМВ – IgМ (-); IgG (+); коэффициент позитивности (КП) IgG – 1,8; индекс авидности (ИА) IgG – 95%; ВПГ 1

типа – IgМ (-); IgG (+); КП IgG – 2,1; ИА IgG – 91%

●ПЦР: в крови дважды обнаружена провирусная ДНК ВИЧ

●Бактериологическое исследование крови, кала, гнойного отделяемого из пустул и ушей:

обнаружен Staphylococcus aureus

●Иммунограмма: СД3 – 38%; СД4 – 8%; СД8 – 40%; СД4/СД8 – 0,2; IgA – 2,9 г/л; IgM – 3 г/л; IgG

– 20 г/л

Задание

1.Выделите ведущие клинические синдромы.

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование.

4.Оцените результаты представленных анализов.

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией.

6.Назначьте лечение

Ответ 18

1)Предварительный диагноз: ВИЧ, стадия первичных проявлений 2. - Общеинфекционный синдром -Экзантематозный синдром - Гастроинтестинальный синдром

- Нейротоксический синдром -Мононуклеозоподобный синдром

2)Дифференциальная диагностика.

Инфекционные заболевания: Острая ВИЧ - инфекция , Герпесвирусные инфекции, Хламидиоз, токсоплазмоз, Аденовирусная, энтеровирусные инфекции, Иерсиниоз, Краснуха. Неинфекционные заболевания: Лейкоз, Лимфогранулематоз.

3)ВИЧ, стадия первичных проявлений 2, фаза -2В, с проявлением пневмонии вызванной

Staphylococcus aureus.

На основании выделенных ведущих клинических синдромов : Общеинфекционный синдром ( повышение температуры тела, симптомы интоксикации); Мононуклеозоподобный синдром ( лимфоаденопатия, гепатомегалия); Экзантематозный синдром ( элементы пустулезной сыпи, корки); Нейротоксический синдром( общемозговые симптомы) ; Гастроинтестинальный синдром ( диарея).

Учитывая данные лабораторного : ОАК( анемия, лейкоцитоз , нейтрофилез, резко увеличена СОЭ),

Обнаружены антитела против ВИЧ в титре 1/1000 (ИФА) и антитела против белков ВИЧ gp160, gp120, gp41, р68, р52, р34, р25, р18 (иммуноблот), ПЦРДНК ВИЧ, бактериологическое исследование крови, кала, гнойного отделяемого из пустул и ушей: обнаружен Staphylococcus aureus,

иммунограмма: CD3 – 38%- снижен; СD4 – 8%- снижен; СD8 – 40% повышен; СD4/СD8 – 0,2 - снижен; IgA – 2,9 г/л; IgM – 3 г/л; IgG – 20 г/л- повышены. Иммунодефицит 3 ст.

4)Лечение.

Антиретровирусная терапия по схеме 2 НИОТ+1ИП Абакавир 0,008 г/к каждые 12 ч, но не более 0,6 г/сут Азидотимедин 0,1 г/кг сут Нелфинавир 0,02 -г/кг сутки.

Антибиотикотерапия :

Азитромицин 10мг/кг 1 раз в день, 10 дней. Муколитическая терапия :

Мукалтин 1/2 таб 3 раза в день Жаропонижающая терапия: Ибупрофен 5мг/кг Оксигенотерапия с увлажненным О2-60%

19. Задача

Ребенок 5 лет заболел остро: повысилась температура тела до 390С, появились головная боль и рвота. В связи с отсутствием эффекта от использования жаропонижающих препаратов, была вызвана СП.

Эпидемический анамнез. У отца в течение недели повышение температуры тела до субфебрильных цифр, гнойные выделения из носа, головная боль.

Анамнез жизни: Родился от 3 беременности, доношенным с массой тела 4100,0, в асфиксии. Грудное вскармливание до 5 месяцев. На первом году жизни наблюдался у невролога в связи с наличием внутричерепной гипертензии.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год (последнее заболевание около 6 мес. назад), ветряная оспа в 4-х летнем возрасте.

Данные осмотра врачом СП: Температура тела 39,20С. ЧД 36 в 1 мин.. ЧСС 120 в 1 мин. Общее состояние тяжелое. Ребенок вялый, сонливый. Кожа бледная, на коже ног, ягодиц необильная (около 15 элементов) геморрагическая сыпь, размером от 1 до 5 мм в диаметре. Слизистая ротоглотки гиперемирована, наложений на миндалинах нет. В легких дыхание везикулярное хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий. Печень не выступает из подреберья.

Неврологический статус: В сознании, но вялый, адинамичный. Выражены ригидность мышц затылка и симптом Кернига с двух сторон. Определяется гиперестезия. Сухожильные рефлексы повышены, равномерные.

Задание

1.Выделите ведущие синдромы для постановки диагноза

2.Проведете дифференциальную диагностику с учетом ведущих синдромов

3.Сформулируйте предварительный диагноз

4.Назначьте обследование. Какие результаты Вы ожидаете получить?

5.Какая этиология заболевания наиболее вероятна?

6.С учетом предполагаемых результатов обследования сформулируйте диагноз

7.Назначьте лечение на этапе предварительного диагноза

19 Ответ:

1 Менингиальный синдром Гемморагическая сыпь

Общеинфекционный синдром 2, Диф диагностика менингиального синдрома Инф заболев ЦНС:

Менингококковый менингит Гнойные менингиты втторичные

Серозные менингиты бактериальные(туберк) Нейротоксикоз(при орви, оки)

Серозные менингиты вирусные, гриковые, паразитарные Лептоменингит бактериальный Лихорадка западного Нила

Неинфекцион пораж ЦНС

Субарахноидальное кровоизлияие Мальформация\ ЧМТ

Родовая травма и асфиксия опухоль ГМ Синдром Рея Лейкознейролейкоз

Наследственные болезни

Эндокринные болезни Отравление солями тяж металлов Сывороточная болезнь

Диф диагностика геморрагическая сыпь

Инф забол Менингококкемия Пневмококкемия Грипп Инф мононуклеоз Корь Краснуха Скарлатина

Лептоспироз Крымская геммор лихорадка

Геммораг лихорадка с почечным синдрором Сыпной тиф

Неинфек заболевания

Гемморагич васкулит Тромбоцитопеническая пурпура Авитаминоз С Аллер экзантема Острый лейкоз

3. . Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, среднетяжелое течение.

4. Методы диагностики ОАК(лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до юных форм,

тромбоцитопения, анемия, повышение СОЭ) ОАМ,

БХ(повышение уровня С-реактивного белка более 50 мг/л и снижение концентрации сывороточного железа (обычно до 2–4 мкМ/л), увеличение содержания прокальцитонина до 2 нг/мл и более.)

ПЦР крови (выявление ДНК менингококка методом ПЦР в СМЖ и крови) Бактериологический (кровь,ликвор, слизь с носоглотки, соскобах кожных высыпаний) до применения антибиотиков через 3-5 дней отмечается рост колоний менингококка. Позволяет определить серотип возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. ) Реакция латексагглютинации (РАЛ) – на выявление ДНК менингококка -положительное

Изменения в спинномозговой жидкости Цвет ликвора - белесовато-желтый, молочный, мутный, цитоз более 500 клеток в 1 мкл, белок 1,5г/л и выше, в мазке нейтрофилов более 50%, глюкоза – резко снижена, лактат резко повышен.

Полногеномное секвениролвание менингококка

Инструментал ЭКГ, КТ, Рентген ОКГ, МРТ, УЗИ ГМ обп почек и нрадпопечников , доплерографическое

исследование сосудов

5. Возбудителем является грамотрицательный диплококк - Neisseria meningitides. Имеется 13 серотипов возбудителя. Наибольшее значение имеют А,В, X, У- вызывают генерализованные формы.

6.Менингококковая инфекция, генерализованная форма , менингококцемия, среднетяжелая форма ИТШ 1 ст.

7. Лечение Госпитализация в инфекционное отделение

Строгий постельный режим

Левомицитин парентерально Антименингококковая плазма 6-10 мл/кг массы

Имунная лейкоцитарная взвесь в зависимости по системе АВО и резус фактору в дозе 5-10 мл/кг ежеднеыно в течени 2-4 суток Инфузионная терапия 10мл\кг

Инотропная и вазопрессорная поддержка адреналин Глюкортикоид гормоны – преднизолон с гидрокортизолом Ингибиторы протеолиза контрикал Дегидротация по показаниям лазикс с растовором Ноотропы ноотропил Рибоксин Кардитропгые средства Вит С, Е, В Унитиол

20 Задача

Ребенок 9 лет заболел остро: повысилась температура тела до 390С, появились головная боль и рвота. В связи с отсутствием эффекта от использования жаропонижающих препаратов, была вызвана СП.

Эпидемический анамнез. У матери в течение недели повышение температуры тела до субфебрильных цифр, гнойные выделения из носа, головная боль.

Анамнез жизни: Родился от 2 беременности, доношенным с массой тела 3900,0, в асфиксии. Грудное вскармливание до года. На первом году жизни наблюдался у невролога в связи с наличием внутричерепной гипертензии.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год (последнее заболевание около 6 мес. назад), ветряная оспа в 3-х летнем возрасте.

Данные осмотра врачом СП: Температура тела 39,70С. ЧД 40 в 1 мин. ЧСС 90 в 1 мин.

Общее состояние тяжелое. Ребенок вялый, сонливый.

Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, без элементов сыпи. Слизистая ротоглотки гиперемирована, наложений на миндалинах нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, при пальпации мягкий. Печень не выступает из подреберья.

Неврологический статус: В сознании, но вялый, адинамичный. Выражены ригидность мышц затылка и симптом Кернига с двух сторон. Определяется гиперестезия. Сухожильные рефлексы повышены, равномерные.

Задание

1.Выделите ведущий синдром для постановки диагноза

2.Проведете дифференциальную диагностику с учетом ведущего синдрома

3.Сформулируйте предварительный диагноз

4.Назначьте обследование

1.Выделите ведущие клинические синдромы

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

Ответ 21

1.Ведущий синдром-кашель(отмечалось до 25 приступов кашля в сутки, преимущественно в ночное время)

2.Предварительный диагноз:Коклюш,паракоклюш?, RS-инфекция?,Респиратнорный хламидиоз?,респираторный микоплазмоз?,мукависцидоз?.

Обоснование предварительного диагноза:

1)Эпидемиологические данные-контакт с длительно кашляющим ребенком(у старшей сестры на протяжении 4-х недель наблюдался упорный малопродуктивный кашель.)

2)Клинические данные 1))Кашель (у ребенка отмечалось до 25 приступов кашля в сутки, преимущественно в ночное

время, после 8 приступов наблюдалась рвота.)

2))Геморрагический синдром (Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза) 3.Окончательный диагноз:Коклюш,вызванный Bordetella pertussis,типичной формы, тяжелой степени тяжести,негладкое течение.

Осложнения:Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза Диагноз поставлен на основании клинических данных и данных лабораторного исследования. 4.Лечение:

1)Госпитализация

2)Режим (создание покоя,аэротерапия)

3)Диета (дробное питание)

4)Уход за глазами,слизистой ротовой полости 5)Этиотропная терапия ( цефтриаксон по 0.4г 1 раз в день в/м) 6)Патогенечтическая терапия 1.Оксигенотерапия-увлажненный кислород

2.Противокашлевые препараты(синекод 10 капель сиропа 3 раза в сутки при сухом кашле амброксол по 7.5 мг 3 раза в день при влажном кашле.)

7)Метаболическая терапия

1.Дезинтоксикационная терапия (обильное питье,инфузии)

2.Глюкокортикоиды (преднизолон 3.Антигистаминные (супрастин 0.05мл в/м 3 раза в день)

4.Витаминно-минеральные комплексы (мульти-табс бэби по 1 мл (25 капель) в сутки 8)Дыхательная гимнастика Ребенок 5 месяцев вес 6 кг.

Задача 22.Гепатит А

Мальчик 4 лет заболел остро: температура тела 380С, боль в животе, повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача – ОРВИ с абдоминальным синдромом. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни появилась желтушность склер и кожи. После повторного осмотра врачом ребенок был госпитализирован в инфекционное отделение.

Эпиданамнез. Ребенок посещает детский сад. В соседней группе за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.

Анамнез жизни. Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с гестозом в первом триместре, срочных родов с массой тела при рождении 3200 г. Ребенок привит по возрасту.

Объективные данные. Температура тела 36,70С. Состояние средней тяжести. самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, громкие. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотноватой консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.

Клинический анализ крови: Нв – 130 г/л, RBC (Эр) – 4,0х1012/л, WBC (Лейк) – 5,4х109 /л, п/я – 2%, с/я – 49%, э – 1%, л – 40%, м – 8%; СОЭ –

10 мм/час

Общий анализ мочи: цвет – коричневый, относительная плотность – 1,017, белок – нет, глюкоза – нет, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – 1- 2 в п/з, желчные пигменты – (+++)

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 80 мкмоль/л, прямой

– 50 мкмоль/л, АлАТ – 156 ед./мл, АсАТ – 84 ед./мл, тимоловая проба –

22 ед.

Маркеры вирусных гепатитов: НВsАg (-) , anti-HCV(-) , anti-HAV IgM

(+)

УЗИ органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки

Задание

1.Выделите ведущие клинические синдромы

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией Назначьте лечение

22 ответ

Задача 23. Гепатит В

Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе.

Эпиданамнез. 2,5 мес назад перенесла аппендэктомию.

Анамнез жизни. Ребенок с рождения наблюдается неврологом по поводу органического поражения центральной нервной системы Не привита.

Объективные данные. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,70С. Кожа и слизистые слегка иктеричны. Слизистая ротоглотки розовая. В легких и сердце без отклонений от физиологических параметров. Живот мягкий, умеренная болезненность при пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся.

Клинический анализ крови: Нв – 130 г/л, RBC (Эр) – 3,8х1012 /л , ЦП –

0,9, WBC (Лейк) – 5,0х109/л, п/я – 3%, с/я – 40%, э – 2%, л – 53%, м –

2%, СОЭ – 10 мм/час

Общий анализ мочи: обнаружены уробилин и желчные пигменты

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 72 мкмоль/л, прямой

– 60 мкмоль/л, АлАТ – 296 ед./мл, АсАТ – 125 ед./мл

Маркеры вирусных гепатитов: антиНАV IgМ (- ), антиНАV IgG (- );

НВsАg (+ ), анти-HBs (-), анти-НВсог IgМ (+), анти-НВсог IgG (-); анти-НСVсоr IgM (-), РНК НСV (-)

Задание

1.Выделите ведущие клинические синдромы

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

Ответ 23

1. Ведущие клинические синдромы Интоксикационный синдром (вялость, снижение аппетита )

Диспептический синдром (приступообразные боли в животе)

Гепатомегалия (печень на 1,5 см от края реберной дуги)

Синдром желтухи (иктеричность кожи и слизистых)

Синдром Джанотти—Крости (на лице и на груди несколько элементов сыпи – телеангиоэктазии)

2 2. Инфекционные:

Вирусные гепатиты B,C,D,F,G,TtV

Хронические герпесвирусные инфекции: ИПГ, ЦМВИ, ЭБВИ;

ВИЧ инфекция;

Хронический хламидиоз;

Хронический токсоплазмоз;

Грибковый гепатит Неинфекционные:

Болезнь Вильсона-Коновалова Аутоиммунный гепатит,

Лекарственный гепатит,

Врожденный фиброз печени Первичный склерозируюший холангит Онкогематологические заболеваниЯ Гемохроматоз Опухоли печени

На основании жалоб (на вялость , боли в животе, иктеричность кожи и слизистых); анамнеза данных заболевания; анамнеза жизни (Ребенок с рождения наблюдается неврологом по поводу органического поражения центральной нервной системы Не привита.); анамнеза перенесённых заболеваний (. 2,5 мес назад перенесла аппендэктомию.), данных объективного обследования ( Кожа и слизистые слегка иктеричны, Живот мягкий, умеренная болезненность при пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1,5 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся) лабораторных результатов ( обнаружены уробилин и желчные пигменты, в бхповышение трансаминаз, в ИФАHBsAg) можно можно предположить диагноз гепатит В неуточненной этиологии

ОАМ уробилин и желчные пигменты

Вбиохимическом анализе - наблюдается повышение трансаминаз

ВИФА обнаруживаются маркёры вирусного гепатита В -HBsAg, и анти-НВсог IgМ

5 окончательный диагноз:

гепатит В, стадия репликации, высокая степень активности

лечение Этиотропная терапия: ИФН

Дезинтоксикационная терапия:

обильное питье,

в/в кап. инфузии 5-10 % р-р глюкозы Гепатопротекторы ― урсосан 2 раза в день ежемесячно до стабильной ремиссии,потом 1 раз в 3-6 мес

Желчегонные ― фламин по 1 табл. 1 раз в день за 30 минут до еды полный курс лечения Адсорбенты желчных кислот ― холестирамин до еды внутрь, 2 раза в день затем перейти до 3х раз

Иммунокорригирующая терапия под контролем иммунограммы ― полиоксидоний по 6 мг через день в/м 5 инъекций затем 2 раза в неделю курс лечения 10 дней Витаминно-минеральные комплексы МультитаБс Юниор по 1 табл 1 раз в день после еды курс лечения 30 дней Энтеросорбенты энтеросгель 10г (1десетрная ложка) 3 раза в день курс лечения 15 дней

бифиформ по 1 капс 3 раза в день

Антиоксиданты элькар 20 капель 2 раза в день курс лечения 30 дней Контроль за регулярностью стула-слабительные дюфалак

задача 24

Девочка 5 лет заболела остро три дня назад, когда повысилась температура тела до 38,10С, появилась легкая боль при глотании. За медицинской помощью не обращались, использовали орошение слизистой ротоглотки р-ром фурациллина, жаропонижающие. В связи с отсутствием эффекта обратились к участковому врачу.

Эпиданамнез: у отца ребенка неделю назад диагностирована "лакунарная ангина".

Анамнез жизни: Состоит под наблюдением невролога по поводу перинатального поражения ЦНС, эписиндрома. Не вакцинирована в связи с медицинским отводом.

Объективные данные: состояние тяжелое, температура тела 36,90С. Вялая, аппетит снижен. Кожа бледная, чистая. Переднешейный лимфоузлы – до 1,5 см в диаметре, умеренно болезненные, подвижные. Отмечается отграниченная гиперемия слизистой ротоглотки с цианотичным оттенком. Миндалины увеличены до 2 ст., лакунарный рисунок сглажен. На поверхности

миндалин налет с четким краем серовато-белого цвета. Налет с трудом снимается, не растирается. На месте снятого налета выступают капельки крови. В легких пуэрильное дыхание, ЧД 25 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия до 142 уд./мин. По остальным органам без патологии.

●Общий анализ крови: Нв – 136 г/л, RBC (Эр) – 4,1х1012 /л, Ц.п. – 1,0, WBC (Лейк) – 19,6х109 /л, п/я – 19%, c/я – 55%, л – 18%, м – 8%, СОЭ – 26 мм/ час

●Посев отделяемого слизистой носа и ротоглотки: выделена Corynebacterium diphtheriae gravis, токсигенная

●ПЦР: в отделяемом слизистой носа и ротоглотки выделена ДНК Corynebacterium diphtheriae

●ИФА: в крови обнаружен дифтерийный токсин

Задание

1.Выделите ведущие клинические синдромы

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

Ответ: 24

1.Ведущий синдром-пленчатый тонзиллит

2.Дифференциальный диагноз:Инфекционные:Дифтерия,стрептококковая ангина,скарлатина,инфекционный ВЭБ мононуклеоз,аденовирусная инфекция,ангина Симановского-Венсана,сифилис ,кандидоз миндалин,ангинозная форма туляремии,ангинозносептическая форма листериоза.

Неинфекционные:острый лейкоз,цитостатическая,лучевая терапия.

3.Предварительный диагноз -Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными C. diphtheriae биовар Gravis, локализованная форма, легкой степени тяжести, гладкое течение .Сопутствующая патология :Перинатальное поражение центральной нервной системы.

( 1.на основе данных объективного осмотра : Миндалины увеличены до 2 ст., лакунарный рисунок сглажен. На поверхности миндалин налет с четким краем серовато-белого цвета, с трудом снимается, не растирается, тонет в воде. На месте снятого налета - капельки крови.Отмечается отграниченная гиперемия слизистой ротоглотки с цианотичным оттенком.2.на основе лабораторных данных:ОАК:бактериальная кровь,Посев отделяемого слизистой носа и ротоглотки: выделена Corynebacterium diphtheriae gravis, токсигенная .ИФА: в крови обнаружен дифтерийный токсин)

4)Этиотропное лечение: антитоксическая противодифтерийная сыворотка при локализованной форме применяется однократное введение в/м,если через 18-24 часа не отмечается положительной динамики -повторное введение.

антибактериальная терапия:Суспензия Амоксиклав 0,5 по 3мл 3 раза в сутки ребенку массой 19 кг.

Необходима консультация кардиолога.

Задача 25. Дифтерия

Девочка 2 лет, заболела остро. Температура тела повысилась до 37,80С, появились осиплость голоса, лающий кашель, умеренная боль в горле при глотании. За медицинской помощью не обращались, лечились симптоматическими средствами. На третий день развилась афония, кашель стал беззвучным. Появилась одышка инспираторного типа.

Эпиданамнез: старший брат больной накануне получал лечение по поводу «лакунарной ангины».

Анамнез жизни: в трехмесячном возрасте ребенок перенес коклюш в тяжелой форме, после чего наблюдался неврологом. Имел отвод от профилактических прививок до одного года. В возрасте года вакцинирована АДС-М анатоксином (однократно).

Объективные данные: состояние тяжелое. Голос и кашель беззвучные. Одышка инспираторного типа в покое с втяжением яремной ямки, яремной ямки, ЧД 48 в мин. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника. Слизистая ротоглотки гиперемирована. Миндалины увеличены до 2 ст., лакунарный рисунок сглажен. На поверхности миндалин фибринозный налет, который с трудом снимается, оставляет после себя кровоточащую поверхность, не растирается, не растворяется в воде. В легких пуэрильное дыхание. Сердце – тоны приглушены, ритмичные, тахикардия. По остальным органам без патологии. Сознание ясное, однако ребенок вялый, периодически беспокоен.

Общий анализ крови: Нв – 133 г/л , RBC (Эр) – 4,1х1012/л, Ц.п. – 1,0, WBC (Лейк) - 18,6х109/л; п/я – 12%, с/я – 65%, л – 18%, м – 5%; СОЭ

– 25 мм/час

Пульсоксиметрия – 95%

Прямая ларингоскопия: на голосовых связках и в подсвязочном пространстве обнаружены пленки серовато-белого цвета

Посев отделяемого слизистой носа и ротоглотки – обнаружена

Corynebacterium diphth. mitis (токсигенная).

ПЦР: в отделяемом слизистой носа и ротоглотки выделена ДНК

Corynebacterium diphtheriae

ИФА: в крови обнаружены антитела класса IgM к Corynebacterium diphtheriae

Задание

1.Выделите ведущие клинические синдромы

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

7.Составьте план противоэпидемических мероприятий в детском саду

Ответ 25.

2.Инфекционные заболевания сопровождающиеся данным синдромом: скарлатина, стрептококковая ангина, аденовирусная инфекция, ангина СимпновскогоВенсана, сифилис, кандидоз миндалин, ангинозно-септическая форма листериоза,ангинозная форма туляремии, инфекционный ВЭБмононуклеоз.

Неинфекционные - острый лейкоз, цитостатическая , лучевая болезни.

3.Предварительный диагноз: Острый тонзиллит( лакунарная ангина) , Средней ст.тяжести, Острое течение.

На Основании данных анамнеза ( заболела остро, повысилась температура до 37,8, появились осиплость голоса, лающий кашель,умеренная боль в горле при глотании, далее афония, кашельстал беззвучным, одышка инспираторного характера) , данные эпиданамнеза ( старший брат больной лаунарной ангиной получал лечение) , анамнеза жизни(....условие задачт..), объективные данные(....).

4. ОАК( лейкоцитоз, нейтрафилез до с/я, увеличена СОЭ) Далее по условии данные...

5.Предварительный диагноз: Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенным Corynebacterium diph mitis,локализованная, острое течение.

6.Лечение. Этиотропная терапия ( АПДС 100тыс МЕ В/В капельно. Эритромицин — по 250 мг 2 раза в/сут

Патогенетическая терапия:

инфузионная терапия в объеме не превышающем физиологическую потребность в жидкости( Калия

Витамины группы В ( Тиамин)- 10мг 2р/день 30 дн.

Местные антисептики для обработки ротоглоткиХлоргексидин.

7.Целью проведения противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге дифтерии является локализация и ликвидация .

Впроцессе проведения противоэпидемических мероприятий осуществляется выявление больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание, носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и их госпитализация; выявление лиц с патологией ЛОР-органов и проведение соответствующих лечебно - оздоровительных мероприятий; выявление лиц, не защищенных против дифтерии, и проведение им иммунизации.

При получении экстренного извещения врач - эпидемиолог центра госсанэпиднадзора обязан в течение 24 часов провести эпидемиологическое обследование очага инфекции с заполнением карты эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний, определить границы очага, круг контактных и назначить все необходимые противоэпидемические мероприятия.

В очаге после госпитализации больного дифтерией или подозрительного на это заболевание, а также

носителя токсигенных коринебактерий дифтерии персонал учреждений организует и проводит кипячение белья, посуды, игрушек, которыми пользовались больные, а также влажную уборку с применением дезинфицирующих средств.

Задача №26

Девочка 11 лет заболела остро. Температуры тела повысилась до 39,60С, появилась слабость, вялость, снижение аппетита, сильная боль в горле при глотании вплоть до тризма. На следующий день присоединились отечность шеи.

Эпиданамнез: отец неделю назад лечился по поводу «лакунарной ангины».

Анамнез жизни: Прививочный анамнез: в возрасте до 1 года привита двукратно против дифтерии с использованием АДС-М анатоксина; в последующем имела отвод от профилактических прививок в связи с диагностированной эпилепсией.

Объективные данные: состояние тяжелое, температура тела 39,10С. Девочка вялая, адинамичная. Голос «сдавленный». Изо рта приторно-сладковатый запах. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается отек подкожной клетчатки до середины шеи. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии, со сглаженным лакунарным рисунком. На поверхности миндалин сероватые налеты, которые распространяются на мягкое небо, язычок и заднюю стенку глотки. Налеты с трудом снимаются, не растираются между шпателями. На месте снятых налетов выступают капельки крови. Отмечается отечность небных дужек и мягкого неба. В легких везикулярное дыхание, ЧД 20 в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные, тахикардия до 162 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диурез снижен. Стул оформленный.

●Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, RBC (Эр) – 3,5х1012/л, WBC (Лейк) – 23,4х109: п/я – 12%, с/я – 58%, л – 27%, м – 3%; СОЭ – 25 мм/час

●Общий анализ мочи: цвет – сол.-желтый, относительная плотность – 1,017, белок – 0,99%о, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – ед. в п/з, цилиндры гиалиновые – 3-5 в п/з

●ЭКГ: синусовая тахикардия, диффузные изменения в миокарде желудочков

●Посев отделяемого слизистой носа и ротоглотки: выделена Corynebacterium diphtheriae gravis, токсигенная

●ПЦР: в отделяемом слизистой носа и ротоглотки выделена ДНК

Corynebacterium diphtheriae

●ИФА: в крови обнаружен дифтерийный токсин

●Пульсоксиметрия – 96%

Задание

1.Выделите ведущие клинические синдромы

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

7.Составьте план противоэпидемических мероприятий

Синдромы ведущие:общеинтоксикационный,синдром пленчатой ангины,болевой,отек со ротоглотки и отек пжк

Дифференциальный диагноз:Инфекционные:Дифтерия,стрептококковая ангина,скарлатина,инфекционный ВЭБ мононуклеоз,аденовирусная инфекция,ангина Симановского-Венсана,сифилис ,кандидоз миндалин,ангинозная форма туляремии,ангинозно-септическая форма листериоза.

Неинфекционные:острый лейкоз,цитостатическая,лучевая терапия.

Предварительный диагноз: Дифтерия(?)ротоглотки ,тяжелой степени тяжести

Результат анализов: Посев отделяемого слизистой носа и ротоглотки: выделена

Corynebacterium diphtheriae gravis, токсигенная

●ПЦР: в отделяемом слизистой носа и ротоглотки выделена ДНК

Corynebacterium diphtheriae

●ИФА: в крови обнаружен дифтерийный токсин

-ОАК:Лейкоцитоз,нейтрофиллез,ускоренное СОЭ

Окончательный диагноз: Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными C. diphtheriae, типичная токсическая форма 1, тяжелой степени тяжести,острое течение,осложненная миокардитом

.

Задача 27. Паротит

Мальчик 13 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 38,50С, появления припухлости в околоушной области справа. На третий день появились боли в области эпигастрии, припухлость в околоушной области слева. Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На пятый день болезни стал жаловаться на боли в правом паху.

Эпиданамнез: неделю назад вернулся из оздоровительного лагеря.

Анамнез жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Не привит в связи с отказом родителей.

Объективные данные: состояние средней тяжести, температура тела 38,20С. Кожа бледная, чистая. В околоушной области с обеих сторон припухлость тестоватой консистенции без четкой границы. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Выводное отверстие стенонова протока отечное, гиперемировано. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Правое яичко увеличено в размере, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По остальным органам без патологии.

Общий анализ крови: Нв – 140 г/л, RBC (Эр) – 4,3х1012/л, Ц.п. – 0,95, WBC (Лейк) – 8,2х109/л, п/я – 3%, с/я – 43%, л – 41%, м – 12%, плазм.

клетки – 1%, СОЭ – 8 мм/час

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 15 мкмоль/л; АЛТ –

35 ед./мл, АСТ – 20 ед./мл; амилаза – 252 ед./мл

ИФА: обнаружены антитела класса IgM к вирусу эпидемического паротита

Задание

1.Выделите ведущие клинические синдромы

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

7.Составьте план противоэпидемических мероприятий

Ответ 27 1) Ведущий синдром: синдром поражения железистых органов.

Поражение околоушных слюнных желез (паротит). В околоушной области с обеих сторон припухлость тестоватой консистенции без четких границ. Наблюдается симптом Мурсона - отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия Стенонова протока.

Поражение поджелудочной железы. Боль в эпигастрии, в биохимическом анализе крови увеличена концентрация амилазы.

Поражение половых желез. Орхит. Правое яичко увеличено в размере, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована.

2) Дифференциальная диагностика с инфекционными заболеваниями: инфекционный мононуклеоз вызванный вирусом Эпштейна-барр, гнойный паротит.

Дифференциальная диагностика с неинфекционными заболеваниями: слюннокаменная болезнь, синдром Микулича, лимфогранулематоз.

3)Предварительный диагноз: Эпидемический паротит. Типичная форма. Тяжелая степень тяжести. Осложненно: Паротитный орхит. Паротитный панкреатит.

4)Лечение: Госпитализация в стационар. Режимполупостельный. Диета №2. Местнона область околоушных слюнных желез сухое тепло. Использование поддерживающей повязки (суспензорий).

Медикаментозное лечение:

1.Для купирования гипертермического синдрома - ибупрофен в дозировке 10мг/кг 3 раза в сутки через рот.

2.Кортикостероидные гормоны преднизолон из расчета 2-3 мг/кг/сут с последующим снижением дозы в течение 7-10 дней, для купирования орхита.

3.Дезинтоксикационная терапия при панкреатите - обильное питье или в/в инфузия глюкозосолевых растворов 3050 мл/кг.

Консультация урологаандролога, эндокринолога, гастроэнтеролога.

Задача 28. Гепатит В

У ребенка 10 лет ухудшилось состояние около недели назад (12.05), когда снизился аппетит, появились вялость, боли в ногах. В последующие дни

отмечалось повышение температуры тела до 37,1-380С, слабость нарастала, была однократная рвота. 18.05 обратили внимание на потемнение мочи. 20.05 заметили иктеричность склер.

Эпиданамнез. Четыре месяца назад была черепно-мозговая травма, находился на лечении в реанимационном отделении, получал трансфузии эритромассы.

Анамнез жизни. Рос и развивался в соответствии с возрастом, респираторными инфекциями болеет 3-4 раза в год.

Объективные данные 21.05. Общее состояние средней тяжести, вялый, адинамичный.

Температура тела 37,70С, ЧСС 80 в 1 мин., ЧД 16 в 1 мин. Кожный покров, склеры, видимые слизистые умеренно желтого цвета. Сыпи нет. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации слегка болезненный в правом подреберье. Печень выступает из подреберья на 2 см, край ее закруглен,

консистенция мягко-эластическая. Селезенка пальпируется у реберного края. По остальным органам без патологии. Моча темного цвета с коричневым оттенком.

Клинический анализ крови: Нв – 125 г/л, RBC (Эр) – 3,7х1012 /л , ЦП –

0,9, WBC (Лейк) – 5,2х109/л, п/я – 3%, с/я – 40%, э – 2%, л – 53%, м –

2%, СОЭ – 10 мм/час

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 92 мкмоль/л, пррямой

– 60 мкмоль/л, АлАТ – 296 ед./мл, АсАТ –125 ед./мл

Общий анализ мочи: обнаружены уробилин и желчные пигменты

Серологические маркеры: антиНАV IgМ (- ), антиНАV IgG (+),

НВsАg (+), НВеАg (+), анти-НВсог IgМ (+), анти-НВсог IgG (-), ДНК

HBV (+), анти-НСVсоr IgM (-) , анти-НСV NS 3,5 IgG (-), РНК НСV (-)

Ответ 28

1.Выделите ведущие клинические синдромы – желтуха, интоксикационный

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний

для дифференциальной диагностики

Инфекционные - Вирусные гепатиты А, Е, B,C,D, ВИЧ инфекция, иерсиниоз, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, ЦМВИ, токсоплазмоз, вирус простого герпеса(висцеральная форма), хронический гепатит обострение, эхинококкоз, сепсис, брюшной тиф, врожденный сифилис

Неинфекционные: пигментные гепатозы(Ротора, Жильбера, Криглера-Найяра, ДубинаДжонсона), токсические гепатиты, медикаментозные, амилоидоз, реактивные гепатиты при лейкозах, системные

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

Уребенка 10 лет с отягощенным эпиданамнезом(получал трансфузии эритромассы), заболевание, начавшееся остро, сопровождающееся субфебрильной лихорадкой, интоксикацией, однократной рвотой, далее потемнела моча, появилась иктеричность склер, данные объективного обследования - состояние средней тяжести, вялый, адинамичный, температура

тела 37,70С, умеренная желтушность кожи и склер, живот слегка болезненный в правом подреберье, печень выступает из подреберья на 2 см, моча темного цвета с коричневым оттенком, позволяют поставить предварительный диагноз: Острый гепатит, инфекционный, неуточненной этиологии, средней тяжести.

Оцените результаты представленных анализов – анемия, ускоренное СОЭ, лимфоцитоз, повышенные АЛТ, АСТ, гипербиллирубинемия, в

моче уробилин и желчные пигменты, бнаруживаются маркеры гепатита B,

которые свидетельствуют об остром течении процесса - ДНК HВV(+), Hbs-АГ(+ ), Hbe-АГ(+) - маркер активной репликации вируса, Анти-Hbcor IgM (+). антиНАV IgG (+) –

свидетельствует о перенесенном гепатите А.

4.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией. Острый гепатит В, типичный, среднетяжелая форма.

5.Назначьте лечение

Режим – постельный 5-7дней

Дезинтоксикация - инфузии растворов

Витамины – Е, С

Сорбенты, пробиотики, метаболические препараты, препараты нормализующие ЖВП – сернокислая магнезия, берберин, дротаверин

Задача 29

К врачу обратились родители девочки 7 летнего возраста с жалобами на ухудшение самочувствия ребенка, быструю утомляемость, периодические

подъемы температуры тела до 37,50С, боли в животе, желтуху.

Эпиданамнез. В годовалом возрасте 1 года перенесла ОРЗ, осложнившееся пневмонией. Лечилась в стационаре, получала переливание препаратов крови.

Анамнез заболевания. Ухудшение состояния и появление жалоб отмечаются в течение последних 2-х недель. Накануне обращения заметили желтушность кожи и склер.

Анамнез жизни. В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случаи гепатита А в детском саду): в сыворотке крови обнаружен НВsАg и двукратное повышение АлАТ. Поставлен диагноз: «Гепатит В, безжелтушная форма». В дальнейшем наблюдалась по катамнезу. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако сохранялась персистенция НВsАg.

Объективные данные. Состояние средней тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные телеангиоэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце – без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень плотная, выступает из-под реберной дуги на 4 см, селезенка - ниже реберной дуги на 2 см. Моча темная.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 53 мкмоль/л, прямой

– 40 мкмоль/л, активность АлАТ – 160 ед./мл, АсАТ – 150 ед./мл, тимоловая проба – 15 ед.

Маркеры вирусных гепатитов: НВsАg (+), апti-НВе (+), апti-НВсог Ig

М, G (+), апti-НDV IgM (+), аntiНСV (- ), апti-НАV IgМ, IgG (- )

УЗИ: печень увеличена, паренхима равномерно повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Портальная вена с плотными стенками, 7 мм в диаметре. Селезеночная вена в области ворот селезенки 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной формы, гипотоничен, в полости виден осадок пристеночного характера. Стенки 2 мм, плотные. Хвост поджелудочной железы отечен - до 26 мм. Паренхима железы сниженной эхогенности.

Задание

1.Выделите ведущие клинические синдромы: общеинфекционный,

синдром желтухи, гепатоспленомегалии, астено-вегетативный синдром, абдоминальный синдром.

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики:

инфекционными: с гепатитами другой этиологии, иерсиниоз, псевдотуберкулез, лептоспироз, висцеральная форма ВПГ, токсоплазмоз, ЦМВИ, обострение хронического гепатита, ВИЧинфекция, брюшной тиф, сепсис, эхинококкоз; с неинфекционными: Пигментные гепатозы: Криглера-Найяара, токсические гепатиты, лекарственные гепатиты, амилоидоз печени, реактивные гепатиты при лейкозах; болезнью Вильсона-Коновалова, муковисцидозом, гемохроматозом, липидозами болезнью Гоше.

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование: У

ребенка 7-летнего возраста, имевшего указание в анамнезе на гемотрансфузию, из анамнеза: два года назад поставлен диагноз: «Гепатит В, безжелтушная форма», заболевание началось с ухудшения самочувствия, быструю утомляемость, периодические подъемы температуры тела до 37,50С, боли в животе, в последующем появлением желтушности кожи и склер, данные объективного анамнеза выявили умеренную иктеричность кожи и склер, единичные телеангиоэктазии на коже лица и шеи. Живот болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень плотная, выступает из-под реберной дуги на 4 см, селезенка - ниже реберной дуги на 2 см, моча темная, позволяет поставить предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит? Или обострение хронического вирусного гепатита.

4.Оцените результаты представленных анализов: : в маркерном спектре – маркеры гепатитов B и D (HBsAg «+», anti-HВcor IgG «+», antiHDV IgG «+»), в биохимическом анализе – признаки печеночноклеточной недостаточности (билирубин 53 мкмоль/л); на УЗИ – признаки цирроза печени.

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией: Хронический гепатит В, острый гепатит дельта (суперинфицирование).

6.Назначьте лечение: Госпитализация, оксигенотерапия; Дозированное кормление с ограничением белка; В/в кап. инфузии глюкозо-солевых р-

ров, аминокислот, белковых препаратов, плазмозаменителей; Плазмаферез, гемосорбция, высокие очистительные клизмы, внутрь АБ (гентамицин и др.); Глюкокортикоиды 10-15 мг/кг; В/в иммуноглобулин (гепатект и др.); Ингибиторы протеаз (апротекс и др.); Гемостатическая терапия – свежезамороженная плазма; Мочегонные препараты (фуросемид); Препараты метаболической терапии (цитофлавин, реамберин); Лактулоза (дюфалак, нормазе); Оформление листа ожидания для трансплантации печени.

Задача 30.

Девочка 2 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 390С, появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. На четвертый день болезни температура тела 39,50С, сыпь на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и на конечности, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Направлена на госпитализацию.

Эпиданамнез. В яслях карантин по кори.

Анамнез жизни. Наблюдается у невролога. Прививается с 1,5-летнего возраста по индивидуальному графику.

Объективно. Состояние средней тяжести, температура тела 38,20С. Вялая. На лице, туловище, конечностях – обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная. Дыхание через нос затруднено, обильное слизисто-гнойное отделяемое. Кашель влажный. Конъюнктивит, слезотечение. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные, влажные хрипы. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, на щеках – белые папулы. По остальным органам без патологии.

●Общий анализ крови: Нв – 130 г/л, Эр – 3,8х1012/л, Ц.п. – 0,87, Лейк – 17,0х109 /л, п/я – 3%, с/я

– 24%, Л – 69%, М – 4%; СОЭ - 20 мм/час

●ИФА: обнаружены IgM к вирусу кори

Задание

1. Выделите ведущие клинические синдромы

Катар верхних дых.путей

Пятнисто-папулезная сыпь

2. Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

Катар

Инф. Корь, краснуха, аденовир, грипп, парагрипп, рс-инф, энтеровир.инф, герпесвир.инф, микоплазма,

Пятнисто-пап.сыпь Инф. Корь, краснуха, ветряная оспа, инф.мононуклеоз, ЦМВИ, трихинеллез

Неинф. Аллергич.дерматит, розовый лишай

3. Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование.

У ребенка 2 лет из группы риска (В яслях карантин по кори) заболевание началось остро повысилась температура тела до 390С, появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. На четвертый день болезни температура тела 39,50С, сыпь на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и на конечности, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились, + объективно средней тяжести, температура тела 38,20С. Вялая. На лице, туловище, конечностях – обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная. Дыхание через нос затруднено, обильное слизисто-гнойное отделяемое. Кашель влажный. Конъюнктивит, слезотечение. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные, влажные хрипы. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, на щеках – белые папулы. Можно поставить предварительный диагноз -

4. Оцените результаты представленных анализов

Оак – эритроцитопения, лейкоцитоз, лимфоцитоз, СЩЭ увелич

Ифа обнаружены IgM к вирусу кори

5. Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

Корь, типичная форма, период высыпаний, средней тяжести, гладкое течение

6. Назначьте лечение

1.Режим постельный . уход ха кожей

2.Диета молочно-растительная

3.Этиотропная терапия.

Противовирусные – арбидол.

Интерфероны – виферон Индукторы интерферона – анаферон/циклоферон

4. патогенетическая Детоксикационная – перорально регидрон Энтнросорбенты

5. симптоматическая Жаропонижающие

7. Составьте план противоэпидемических мероприятий в детском саду

Задача 31. Пневмококк

Ребенок 1 года 7 месяцев заболел 22.10, когда ухудшилось состояние, появились кашель, заложенность носа с обильным серозно-гнойным

отделяемым, температура тела повысилась до 37,50С. Начал получать

симптоматическую терапию. 24.10 температура тела повысилась до 38-390С, ребенок стал вялым, раздражительным, снизился аппетит, ухудшился сон, появились рвота 2-3 раза в день и кашицеобразный стул до 5 раз в день.

Госпитализирован 26.10 с диагнозом «ОРВИ с кишечным синдромом».

Эпиданамнез. Месяц назад стал посещать ясли.

Анамнез жизни: Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза, пневмония – в 10 месяцев, отит дважды (последний раз в сентябре). Не привит в связи с отказом родителей.

Данные осмотра 26.10: Общее состояние тяжелое. Ребенок вялый, сонливый.

Температура тела 38,20С. ЧД 56 в 1 мин.. ЧСС 142 в 1 мин. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, «мраморный» рисунок на коже ног. Слизистая ротоглотки гиперемирована, по задней стенке глотки стекает слизисто-гнойное отделяемое. «Козелковая» реакция положительная с двух сторон. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий. Печень выступает на 4 см из подреберья. Неврологический статус: В сознании, но вялый, адинамичный. Умеренно выражены ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Определяется расходящееся косоглазие. Сухожильные рефлексы повышены, равномерные.

Общий анализ крови: Нв – 100 г/л, Эр – 2,8х1012/л, Ц.п. – 0,8, Лейк – 17,0х109 /л, п/я – 10%, с/я – 68%, л – 17%, М – 5%, СОЭ – 40 мм/час

Ликворограмма: цитоз 1200 кл/мкл, белок 3,2 г/л, 100% нейтрофилы

Консультация ЛОР-врача: двусторонний средний отит

Консультация окулиста: отек диска зрительного нерва с двух сторон

ПЦР крови, ликвора, мазка из ротоглотки, отделяемого из уха –

обнаружена ДНК пневмококка

Задания

1.Выделите ведущие клинические синдромы.

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование.

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

Ответ 31

7.Выделите ведущие клинические синдромы: менингиальный синдром интоксикационный синдром, катаральный синдром, , астеновегетативный.

8.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики: с менингитами другой этиологии

(туберкулезный, менингококковый, вызванный Хемафилюс инфлюенс, стафилококковый, колибактериальный, энтеровирусный, паротитный); абсцесс мозга; опухоли мозга; субарахноидальные кровоизлияния; травма чмт; энцефалопатии различной этиологии.

9.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование: У

ребенка с отягощенным прививичном анамнезом (отказ родителей от прививок) в анамнезе перенес вирусно-бактериальные инфекции на первом году жизни, недавно начавший посещать ясли, заболевание, характеризуется внезапным началом, сопровождавшееся ухудшением состояния, появлением кашля, заложенности носа с обильным серозногнойным отделяемым, температурой тела повысилась до субфебрильных цифр, получал симптоматическую терапию, через двое суток температура тела повысилась до 38-390С, ребенок стал вялым, раздражительным, снизился аппетит, ухудшился сон, появились рвота 2-3 раза в день и кашицеобразный стул до 5 раз в день, госпитализирован с диагнозом «ОРВИ с кишечным синдромом», данные осмотра: общее состояние тяжелое, ребенок вялый, сонливый. Температура тела 38,20С. ЧД 56 в 1 мин.. ЧСС 142 в 1 мин. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, «мраморный» рисунок на коже ног. Слизистая ротоглотки гиперемирована, по задней стенке глотки стекает слизисто-гнойное отделяемое. «Козелковая» реакция положительная с двух сторон. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца приглушены,

ритмичные. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий. Печень выступает на 4 см из подреберья. Неврологический статус: В сознании, но вялый, адинамичный. Умеренно выражены ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Определяется расходящееся косоглазие. Сухожильные рефлексы повышены, равномерные, позволяет поставить предварительный диагноз: гнойный менингит

10.Оцените результаты представленных анализов: В ОАК: лейкоцитоз,

нейтрофилез, резко повышено СОЭ; В ликворограмме: нейтрофильный цитоз, повышен белок; ПЦР крови, ликвора, мазка из ротоглотки, отделяемого из уха – обнаружена ДНК пневмококка.

11.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией:

Пневмококковая инфекция: двусторонний острый средний отит, острая пневмония, вызванная S. Pyogenes, средней степени тяжести, менингит вызванный S. Pyogenes. Сопутствующий: ОКИ.???????

12.Назначьте лечение

Задача 32

Ребенок 12 лет 5 дней назад, когда повысилась температура тела до 380С, появились заложенность носа с серозным отделяемым, снижение обоняния, сухой кашель. Сутки назад появилась боль в грудной клетке, одышка, слабость, снижение аппетита, умеренная боль в горле. Температура на протяжении всех дней субфебрильная, кашель стал малопродуктивным. Лечение получал симптоматическое.

Эпиданамнез. 5 дней назад вернулся из туристической поездки по странам Европы.

Анамнез жизни. Рос и развивался соответственно возрасту. Страдает аллергией на куриный белок, амброзию. ОРВИ 6-8 раз в год, перенес бронхит 1 месяц назад.

Объективные данные. Общее состояние тяжелое. Ребенок вялый, температура тела 38,50С. ЧД 24 в 1 мин. ЧСС 96 в 1 мин. SpO 2 – 92%. Кожные покровы чистые, без патологических элементов. Носовое дыхание умеренно затруднено, слизистая ротоглотки гиперемирована. Кашель частый, малопродуктивный. Одышка смешанного характера. В легких на фоне жесткого дыхания с обеих сторон выслушиваются единичные сухие хрипы. Перкуторно притупление не определяется. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный 2 р/д, диурез без особенностей.

·Общий анализ крови. Hb – 124 г/л; эр. – 4,2 х 1012 / л.; лейк. – 3,1 х 109 / л; э. – 2%; п/я – 6%, с/я – 66%; лимф. – 15%; мон. – 11%; СОЭ – 28 мм/час

·ПЦР мазка из носоглотки – выделена РНК вируса SARS-CoV-2

·КТ легких – с двух сторон преимущественно в периферических отделах легких обнаружены зоны уплотнения по типу «матового стекла». Поражение легочной ткани – 50%

Задания

1.Выделите ведущие клинические синдромы

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование.

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

Ответ:

1.Общеинфекционный синдром; респираторный синдром; диспепсический синдром.

2.– грипп,

-парагрипп,

-аденовирусная инфекция,

-РСВ инфекция,

-риновирусная инфекция;

-инфекция, вызванная человеческим метапневмовирусом;

-тяжелая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV, MERS-CoV;

-другие вирусные инфекции;

-инфекции, вызванные Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae;

-бактериальная пневмония;

-энтеровирусные инфекции;

-кишечные инфекции, вызванные Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica,

Salmonella enterica, Salmonella Typhimurium, Shigella Flexneri, Shigella dysenteriae;

-синдром стафилококкового или стрептококкового токсического шока

3.Предварительный диагноз:

Уребенка 12 летнего возраста, с указанием в анамнезе о том, что 5 дней назад ребенок вернулся из стран Европы;заболевание охарактеризованное субфебрильной лихорадкой до

38градусов, заложенностью носа с серозным отделяемым, снижением обоняния, сухим малопродуктивным кашлем (на фоне симптоматической терапии), болью в грудной клетке, одышкой, слабостью, снижением аппетита, умеренной болью в горле, позволяет выставить предварительный диагноз: Подозрение на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, (с учетом эпидемиологических данных), внебольничная двухсторонняя пневмония, тяжелой степени тяжести, ДН-2.

4.ОАКэритропения, лейкопения, нейтрофиллез со сдвигом влево до п/я, лимфопения, умеренный моноцитоз, резко ускорен. СОЭ.

ПЦРвыявлена РНК вируса ковид, КТ – двухсторонняя пневмония.

5.Окончательный диагноз:

Дальнейшее клиническое наблюдение выявило состояние тяжелой степени тяжести, сатурация менее 92%, одышку смешанного характера, жесткое дыхание и сухие хрипы в легких, кашицеобразный стул 2 раза в день, в сочетании с ОАК – эритропения, лейкопения, лимфопения, резко ускоренное СОЭ, а также КТ легких – зоны уплотнения по типу «матового стекла», поражение легочной ткани – 50%, а также принимая во внимание ПЦР мазок, с выявленным РНК вируса SARS-CoV-2, можно выставить окончательный диагноз: Новая короновирусная инфекция COVID – 19 (подтвержденная), тяжелая форма, внебольничная двухсторонняя пневмония. ОДН II.

6.Лечение: Оксигенотерапия 4 л/ мин.

Антикоагулянты – ривароксабан под контролем коагулограммы Дексаметазон 15 мг каждый 12 часов в/в Иммуноглобулин человеческий 0,4 г/кг

Тоцилизумаб применяется в дозе 4-8 мг/кг внутривенно однократно.( нужны результаты

б/х анализов и коагулограммы, чтобы его назначить)

Антибиотики при подозрении на наличие вторичной бактер инфекции (амоксициллин). Симптоматическая терапия