1 Задача

Ребенок 3 лет заболел остро: повысилась температура тела до 39,5о С, появилась рвота (до 3 раз), затем жидкий стул (до 8 раз). Стул вначале жидкий, обильный, затем скудный с большим количеством слизи и прожилками крови. Госпитализирован.

Эпиданамнез. Одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще несколько детей (высокая температура, головная боль, рвота и жидкий стул).

Анамнез жизни. Ребенок рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: 6-8 эпизодов ОРЗ в год.

Объективные данные. Состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить (39,6о С), вялый. Кожа бледная, "синева" под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Тоны сердца ясные, громкие. Пульс 140 в минуту. Живот втянут. При пальпации отмечается болезненность в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмированная, болезненная, анус податлив. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови.

●Общий анализ крови: Нв – 130 г/л, RBC (Эр) – 3.8х1012/л, WBC (Лейк) – 10,0х109/л, п/я – 10%, с/я – 55%, э – 4%, л – 28%, м – 3%; СОЭ – 22 мм/час

●Копрограмма: консистенция - жидкая. слизь - большое количество, кровь (++), реакция кала - щелочная, мышечные волокна (++), нейтральный жир (+), мыла (+), йодофильная флора (++), лейкоциты - 20-30 в п/з, эритроциты - 15-20 в п/з

●РНГА: с сальмонеллезным диагностикумом — отр, с шигеллезным диагностикумом – пол.

Задание

1.Выделите ведущий синдром

2.Укажите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его

4.Оцените результаты представленных лабораторных исследований

5.Назначьте лечение

6.Противоэпидемические мероприятия в детском саду

Ответ 1

1.Выделите ведущий синдром - синдром диареи(инвазивная)

2.Укажите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его Острый гастроэнтероколит, инфекционный, среднетяжелая степень, неуточненной этиологии(сальмонеллез, шигеллез,

эшерихиоз ЭИЭ,ЭГЭ, ЭПЭ, условно-патогенная флора, иерсиния)(инвазивно-осмотическая диарея)

4.Оцените результаты представленных лабораторных исследований – анемия, увеличение СОЭ, сдвиг формулы влево

5.Назначьте лечение – режим постельный, стол №4

6.Необходим постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов. Комплекс мероприятий, проводимых для профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи.

Больного шигеллезом изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, выявляют и санируют бактерионосителей.

7.Противоэпидемические мероприятия в очагах ОКИ и при эпидемическом подъеме заболеваемости ОКИ направлены: - на источник инфекции (изоляция, госпитализация);- на прекращение путей передачи инфекции; -

на повышение защитных сил организма лиц, подвергшихся риску заражения.

Контактные не разобщаются, за ними устанавливается медицинское наблюдение (осмотр, опрос, термометрия) в течение 7 дней с ежедневным контролем стула. На период проведения лабораторных обследований контактные

лица не отстраняются от работы и посещения организованных коллективов при отсутствии клинических симптомов заболевания

8.

2. Задача

Мальчик 2-х летнего возраста, заболел остро, появились повторная рвота, повышение температуры тела до 38,3о С, жидкий стул, водянистый с примесью слизи, обильный, желто-зеленого цвета с резким запахом, не переваренный.

Эпиданамнез. В яслях вспышка острой кишечной инфекции

Анамнез жизни. Рос и развивался соответственно возрасту.

Объективные данные. Состояние тяжелое, температура тела 36,8о С, вялый, пьет неохотно, капризничает. Кожа бледная, с «мраморным» рисунком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Время наполнения капилляров – менее 2 сек. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс - 124 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируются у края реберной дуги.

За прошедшие сутки рвота 8 раз, стул 14 раз. Позывы на дефекацию возникали внезапно, сопровождались урчанием в животе, заканчивались отхождением газов и водянистого стула.

●Общий анализ крови: НЬ – 134 г/л, RBC (Эр) – 4,0бх1012/л, WBC (Лейк) – 8,0х109/л., Ht – 44%, п/я – 3%, с/я – 39%, э – 2%, л – 50%, м – 6%; СОЭ – 6

мм/час

●ПЦР кала - обнаружена РНК ротавируса

●Электролиты плазмы крови – натрий 135 ммоль/л, калий 4,1 ммоль/л

Задание

1.Выделите ведущий клинический синдром

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

ответ 2.

1.- Диарейный ( по типу Осматической диареи)

-Общеинфекционный

2.Диф диагностика. Инфекц.заб( Вирусные инфекции, эшерихиозы, энтерические формы сальмоннелеза, шигеллеза; Холера, криптоспоридиоз, Лямблиоз) ; Неинф.заб ( сидром мальабсорбции ( целиакия) ; пищевой аллергоз, простая диспипсия , дисбактериоз, хронический панкреатит ).

3.Предварительный диагноз: Гастроэнтерит, среднетяжелая , типичная форма, острое течение.

Поставлен на основании данных анамнеза ( выраженный диарейный синдром : рвота 8 раз, стул 14 раз) ; общеинфекционный синдром ( лихорадка, апатия) , данные объективного обследования: живот умеренно вздут, болезненный , урчит во всех отделах) .

4.ПЦР калаобнаружена РНК ротавируса.

5.Окончательный диагноз: Ротовирусная инфекция, Гастроэнтерит, среднетяжелая , типичная форма, острое течение.

6

Режим.

Диета : сократить объем и увеличить кратность ( механически обработанная , обогащенные пре-и пробиотиками продукты : йогурт , творог, сыр твердых сортов, омлет)

Этиотропная терапия : АБ 1 ряда «стартовые» Нифуроксим ( 100 мл , 2-3 раза в день); 2 ряда « альтернативные» Налидиксовая кислота. Энтеросорбенты ( Смекта 4 лож/4 рсут)

Спазмолитики ( Папаверин 0,2-0,3 мг/кг) Ферменты

Пробиотики, бифидубактери( бифидум+лактобактирии).

3. Задача

Мальчик 12 лет, заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота. Температура тела оставалась нормальной. Доставлен в стационар бригадой "Скорой помощи".

Эпиданамнез. За 6 часов до заболевания мальчик ел яичницу-глазунью.

Анамнез жизни. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: в возрасте 4 лет – острый шигеллез, 7 лет – острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, ОРВИ 1-2 раза в год.

Объективные данные. В приемном отделении – состояние тяжелое, температура тела 38о С, вялость, однократная рвота. Кожный покров бледный, слизистая полости рта сухая, язык густо обложен белым налетом. ЧД-30 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС –100 в минуту. Живот слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрия. Печень и селезенка не увеличены. Сигмовидная кишка эластична. Анус сомкнут, Стул от начала заболевания трехкратно, жидкий, обильный, зловонный, цвет – "болотной тины".

●Анализ крови общий при поступлении в стационар: Нв – 130 г/л, RBC (Эр) – 3,6х1012/л, WBC (Лейк) – 15,0х109/л., п/я – 10%, с/я – 60%, э – 0%, л –

28%, м – 2%, СОЭ - 25 мм/час

●Общий анализ мочи: удельный вес – 1,010, белок – 0,033%о, сахар – нет, лейкоциты – 3-4 в п/з

Задание

1.Выделите ведущий клинический синдром

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование

4.Оцените результаты представленных анализов

5.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией

6.Назначьте лечение

Ответ на 3.

1.-Диарейный синдром ( инвазивная)

-Общеинфекционный синдром

2.Диф. Диагностика. Инфекцион. Заб ( Сальманеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, псевдотуберкулез, протоозы) . Неинфекц ( Хирургические: о.аппендицит , инвагинация. Дисбактериоз, болезнь Крона, опухоли кишечника, капиляротоксикоз).

3.Предварительный диагноз : Гастроэнтерит , типичный , среднетяжелая форма, эксикоз 1 ст.

На основании данных анамнеза : диарейный синдром ( тошнота, многократная рвота, стул от начало заболевания трехкратно, жидкий , обильный, зловонный, цвет -»болотной тины»), общеинфекционный синдром ( температура, вялость, кожный покров бледный, ЧД повышен, ЧСС-повышен, тоны сердца приглушены) ; абдоминальный синдром живот вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрии, анус сомкнут) , учитывая данные анамнеза жизни( 4 лет-острый шиггелез, 7 летОКИ); эпиданамнеза (за 6 часов до заболевания мальчик ел яичницу -глазунью, инсточник инфекции).

4.ОАК: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повешана СОЭбктериальная этиология заболевания. ОАМ: норм.

5.Острая кишечная инфекция ( Сальманеллез?) по типу Гастроэнтерита, типичная, средетяжелая форма , эксикоз 1ст.

6.Режим : изоляция в полубоксе.

Диета: питание 4 разовое с исключением цельного молока, копченостей, жареных продуктов, острой пищи, сырых овощей, ржаного хлеба. В рацион включают кисломолочные продукты, каши (рисовая, гречневая, овсяная) на овощном отваре, овощное пюре, сухари из белого хлеба, паровые котлеты и фрикадельки, свежие и печеные яблоки .

В качестве этиотропной терапии показано применение энтерофурила по 200мг 3 раза в день, сальмонеллезного

поливалентного бактериофага по 2 таблетке 2 раза в день + 40-50 мл - в клизме, энтеросорбенотов (смекта по 3 порошка в сутки, энтеродез 100 мл 3 раза и др.). Длительность фаготерапии 5 дней. Учитывая среднетяжелую форму болезни и возраст

больного антибактериальные препараты можно не назначать. В качестве патогенетической терапии назначение ферментных препаратов в период ранней реконвалесценции, биопрепараты (бифидумбактерин по 10 доз 2-3 раза в день до еды), иммуностимулирующие (метилурацил по 0,5г 3 раза в день, 3 недели) препараты, фитотерапия ( отвар ромашки по ¼ ст. 3 раза в день - 2 недели).

Оральная регидратация проводится в 2 этапа: 1 (первые 4 часа от начала терапии) - направлен на коррекцию острой потери воды и электролитов, имеющейся на момент начала лечения. Соответственно тяжести эксикоза необходимое количество жидкости составляет 40 мл /кг. Качественный состав растворов: цитроглюкосолан, бессолевые растворы (чай, вода, рисовый отвар, компот, каротиновая смесь). 2 этап – если купировались признаки обезвоживания - поддерживающая регидратация в количестве продолжающихся потерь жидкости, что в среднем составляет 80-100 мл/кг на оставшиеся сутки. Если некоторые признаки обезвоживания еще сохраняются – надо продолжать давать солевой растрор в течении последующих 4-6 часов 50-90 мл/кг, по мере ликвидации обезвоживания приступить к поддерживающей регидратации .

4. Задача

Девочка 1 г 3 месяцев, заболела остро: температура тела 38о С. Влажный частый кашель, насморк. К вечеру мать заметила отечность век. На следующий день состояние резко ухудшилось - усилился насморк, повысилась температура тела до 39о С, появился цианоз носогубного треугольника, одышка. Госпитализирована по тяжести состояния в инфекционное отделение.

Эпиданамнез: старший брат, посещающий детский сад, болен ОРВИ.

Анамнез жизни: ребенок рос и развивался соответственно возрасту.

Объективные данные. Состояние тяжелое, выражены катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Веки обоих глаз гиперемированы, отечны, конъюнктивы с выраженными фолликулами. Увеличены лимфоузлы подчелюстной, шейной, подмышечной и паховой групп до 1-1,5 см в диаметре. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована, задняя стенка глотки зернистая. В легких жесткое дыхание. При пальпации кишечника отмечается болезненность, урчание. Печень пальпируется ниже реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 1,5 см. Стул разжиженный до 4 раз, водянистый, пенистый.

● Общий анализ крови: Нb – 120 г/л, RBC (Эр) – 3,9х1012/л, WBC (Лейк) – 3,9х109/л; п/я – 3%, с/я – 24%, Э – 0%, л – 65%, м – 8%; СОЭ – 7 мм/час

На основании данных анамнеза заболевания : заболела остро, температура тела 38, влажный частый кашель, насморк, отечость век, на следующий день состояние ухудшилось — усился насморк, повысилась температура до 39, появился цианоз носогубного треугольника, одышка. Беря во внимании эпиданамнез ( старший брат болен ОРВИ), данные объективного обследования ( состояние тяжелое , выраженные катаральные явления со стороны верхних дых путей, веки обоих глаз гиперемированы, отечны, конъюнктивы с выраженными фолликулами. Увеличены лимфоузлы подчелюстной, шейной, подмышечной и паховой групп до 1-1,5 см в диаметре. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована, задняя стенка глотки зернистая. В легких жесткое дыхание. При пальпации кишечника отмечается болезненность, урчание. Печень пальпируется ниже реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 1,5 см. Стул разжиженный до 4 раз, водянистый, пенистый. Был поставлен пред.диагноз.

2 вариант (эпидемиологических данных – контакт с больным братом в пределах инкубационного периода; острого начала заболевания;

клинических синдромов: выраженного общеинфекционного синдрома, умеренно выраженного фарингита, ринита, конъюнктивита.

Средняя степень тяжести – на основании умеренно выраженных симптомов интоксикации (лихорадка до 39 °С), выраженного катарального синдрома. О средней степени тяжести свидетельствуют: повышение температуры до 39 °С, наличие фарингоконъюнктивальной лихорадки, синдром гепатомегалии. )

4. ОАК-норма Рентген: Усиление бронхо-легочного рисунка в прикорневых отделах( что говорит о вовлечении в инфекц процесс бронхов). Легочные поля без инфильтративных изм.

ПЦР-обнаружена ДНКаденовируса.

5.Т.к в ПЦР — былва обнаружена ДНКаденовируса , был поставлен окончательный диагноз: Аденовирусная инфекция, Фарингоконъюнктивальная лихорадка, типичная , среднетяжелая форма, острое течение.

6.Домашний режим, полноценная диета по возрасту с исключением молочных продуктов, обильное, дробное питьѐ. Медикаментозное лечение:

Этиотропное лечение – препараты интерферона, индукторы интерферона.

Вглаза – 0,05% раствор Дезоксирибонуклеазы по 1–2 капли через 2–3 часа в течение дня (на ночь делается перерыв). Симптоматическая терапия – жаропонижающие препараты при температуре выше

38,5 °С.

Орошение зева растворами антисептиков.

Антибактериальная терапия в случае развития бактериальных осложнений.

7.Консультация врача-офтальмолога.

Задача 5. Аденовирус

Ребенок 7 месяцев, заболел остро три дня назад, когда повысилась температура тела до 38-39оС, появились влажный кашель, обильные слизистые выделения из носа.

Эпиданамнез: у старшего брата больного, посещающего детский сад, аналогичная симптоматика появилась на два дня раньше.

Анамнез жизни: родился от второй беременности, протекавшей без патологии, вторых срочных родов с массой тела 3400,0. Ничем не болел. Привит по возрасту.

Объективные данные: состояние средней тяжести, температура тела 38,3о С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована. На нижнем веке справа белая пленка, снимающаяся свободно, поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп до 1-2 см в диаметре, безболезненные, подвижные, эластичные. Миндалины и фолликулы на задней стенке глотки увеличены, слизистая ротоглотки гиперемирована. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное слизистогнойное отделяемое из носа. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы, ЧД – 32 в мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 132 уд./мин. Печень +3,5 см, селезенка +1,5 см. Стул 3 раза, водянистый, пенистый, с кислым запахом. Диурез адекватный.

Общий анализ крови: Нв – 133 г/л, RBC (Эр) – 4,3х1012/л, Ц.п. – 0,93, WBC (Лейк) - 3,9х109/л; э – 0%, п/я – 3%, с/я – 22%, лф – 71%, мон – 4%, СОЭ – 4мм/час

Рентгенограмма органов грудной клетки - легочный рисунок усилен, легочные поля без очаговых и инфильтративных теней

Реакция иммунофлюоресценции мазков-отпечатков со слизистой ротоглотки: парагрипп (-), грипп (- ), РС-вирус

(-), аденовирус (+)

ИФА – IgM к аденовирусу (+), IgG к аденовирусу (-)

РНГА копрофильтрата – антиген аденовируса (+)

Ответ 5

1. Выделите ведущие клинические синдромы –лихорадка, катаральный, конъюктивит, диарея(осмотическая)

2. Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.

4.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование – Острый фарингоконъюктивит, ринит, инфекционный, неизвестной этиологии(аденовирус, грипп, РС-вирус, скарлатина, корь,дифтерия),

5.Оцените результаты представленных анализов – лейкопения, лимфоцитоз

6.Поставьте окончательный диагноз в соответствии с классификацией – Аденовирусная инфекция, ринофарингоконъюктивальная лихорадка, типичная, среднетяжелая форма, острое течение(диагноз из книги)

7.Назначьте лечение.

Режим постельный

Диета-обильное питье

Препараты: вироцидные –умифеновир, инозин пранобекс, ингавирин

Препараты интерфернона-интерферон рекомбинантный(виферон, генферон), индукторы интерферона(меглюминааридон ацетат, анаферон, кагоцел, тилорон)

Жаропонижающие, ринит - деконгестанты, солевые растворы(аквамари, аквалор),

Диарея – сорбенты-смекта, пробиотикибифиформ, энтерол, ацепол

Задача 6. Грипп

Девочка 6 лет, заболела остро: температура тела до 40о С, сухой резкий болезненный кашель. Наблюдались мышечные, головные боли, повторная рвота.

Эпиданамнез: в детском саду, который посещает ребенок, за последние 5-6 дней респираторной инфекцией заболело несколько детей.

Анамнез жизни: девочка росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 4 года, ОРВИ – 2-3 эпизода в год.

Объективные данные. Состояние тяжелое, вялая, температура тела 39'С. На бледной коже лица и шеи – петехии, склеры инъецированы. Носовое дыхание затрудненное, необильные слизистые выделения из носа. Сухой мучительный

кашель, сопровождается болями за грудиной. Цианоз носогубного треугольника, ЧД – 28 в минуту. В легких дыхание жесткое. По остальным органам – без патологии.

Общий анализ крови: Нb – 120 г/л, RBC (Эр) – 3,6х1012/л, Ц.п. – 0,89, WBC (Лейк) – 3,7х109/л., п/я – 2%, с/я – 35%, л – 55%, м – 8%, СОЭ – 8

мм/час, PLT (Тромб.) – 302х109/л

ПЦР мазка из ротоглотки – РНК вируса парагриппа (-), гриппа (+), РСвируса (-), аденовируса (-)

Ответ 6

1.Выделите ведущие клинические синдромылихорадка, катаральный, интоксикационный, рвота, геморрагичсекий

2.Определите перечень инфекционных и неинфекционных заболеваний для дифференциальной диагностики

3.Поставьте предварительный диагноз, приведите его обоснование – Острый риноларинготрахеит, инфекционный, неуточненной этиологии, тяжелой степень тяжести, ДН3

4.Обоснование: У ребенка 6 лет, имевшего контакт с детьми заболевшими ОРВИ в детском саду, заболевание, начавшееся остро, сопровождающееся лихорадкой до 40о С, сухим резким болезненным кашелем, мышечными, головными болями, повторной рвотой, данные объективного обследования - состояние тяжелое, температура тела 39'С, на коже лица и шеи – петехии, склеры инъецированы, носовое дыхание затрудненное, имеются необильные слизистые выделения из носа, сухой мучительный кашель, сопровождается болями за грудиной, цианоз носогубного треугольника, ЧД – 28 в минуту, в легких дыхание жесткое, позволяют поставить диагноз: Острый риноларинготрахеит, инфекционный, неуточненной этиологии, тяжелой степень тяжести, ДН2

5.Оцените результаты представленных анализов – анемия, лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ