2.Негладкое:

•с осложнениями,

•с наслоением вторичной инфекции

•с обострением хронических заболеваний

4.4Общие подходы к диагностике

Диагностика краснухи производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Такими факторами могут быть:

-наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

-неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;

-угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;

-отказ от лечения.

4.5Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

4.5.1Клинические критерии диагностики краснухи

4.6Эпидемиологическая диагностика

4.6.1Эпидемиологические критерии диагностики краснухи

1.Наличие в окружении больного ребенка лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом краснуха.

2.Контакт с лицами с подобными заболеваниями с учетом механизма и пути передачи инфекции.

3.Данные о вакцинации против краснухи:

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7Лабораторная диагностика

4.7.1Методы диагностики

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза:

- клинический анализ крови в остром периоде болезни необходимо проводить всем пациентам – лейкопения, увеличение числа плазматических клеток, возможна

тромбоцитопения, СОЭ не изменена.

- серологический метод (ИФА) имеет значение для подтверждения диагноза краснуха при выделении в сыворотке крови больного (лиц с подозрением на заболевание) специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса M (IgM). IgM появляются в первые дни заболевания, достигают максимального уровня на 2—3 неделе и исчезает через 1—2 месяца. Специфические IgG выявляются на 2—3 дня позже, чем IgM, нарастают до максимума к концу первого месяца от начала заболевания и персистируют в течение всей жизни. Низкоавидные IgG выявляются в течение 2 месяцев от начала заболевания и характеризуются индексом авидности, не превышающим 30%. У лиц, перенесших краснуху в анамнезе, выявляют высокоавидные IgG, с индексом авидности

100%.

- молекулярно-биологический метод (ПЦР) применяется в целях определения генотипа возбудителя краснухи.

4.7.3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики.

У больных краснухой, протекающей в легкой степени тяжести, средней степени или тяжелой отсутствует четкая корреляция с изменениями клинического анализа крови, уровнем специфических антител.

4.8. Инструментальная диагностика

4.8.1. Методы инструментальной диагностики

Примечание: * - оценка рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.8.2. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики

Отсутствуют.

4.9. Специальная диагностика

4.9.1. Методы специальной диагностики:

-серологический метод (ИФА),

-молекулярно-биологический метод (ПЦР).

4.9.2. Критерии специальной диагностики специальными методами:

-серологический метод (ИФА) применяется для установления (подтверждения) диагноза.

Выявление в сыворотке крови больного (лиц с подозрением на заболевание) специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М методом иммуноферментного анализа является основанием для установления (подтверждения) диагноза "краснуха".

Нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови (с интервалом 10-14 дней от даты взятия первой пробы) является основанием для постановки диагноза "краснуха". При выявлении у беременных женщин специфических IgG (при отсутствии IgM) в титрах 25 МЕ/мл и выше обследование повторяют через 10-14 дней для исключения возможных ложноположительных результатов. При отрицательном результате повторного исследования, а также при выявлении специфических IgM (при отсутствии IgG) через 10-14 дней проводят третье серологическое обследование. Если при первом обследовании в крови у беременной обнаружены специфические IgM и IgG к возбудителю краснушной инфекции, то через 10-14 дней при повторном серологическом обследовании определяют авидность IgG антител. Положительные IgM к вирусу краснухи

инизкий индекс авидности IgG является основанием для постановки диагноза.

-вирусологический метод диагностики основан на раннем выделении (первые 72

часа после появления сыпи) вируса краснухи из носоглоточных смывов или из лейкоцитов крови на различных культурах клеток (лимфобластах мармазетов В-95ф, трансформированных вирусом Эпштейна-Барр, Vero, ВНК-21 и др.). Метод трудоемкий, требует длительного времени (не менее 2-3 недель) и специальных условий. Применяется

вотдельных случаях как специальное исследование.

-молекулярно-биологический метод (ПЦР) применяется в целях определения

генотипа возбудителя краснухи, мониторинга персистенции вируса у детей с синдромом врожденной краснухи, в качестве дополнительного метода исследования у беременных женщин, контактировавших с больным с синдромом экзантемы.

Клинический материал и сроки обследования: плазма периферической крови с 7 дня контакта, носоглоточные смывы 7 день контакта – не позднее 7 дня с момента появления высыпаний, цереброспинальная жидкость при подозрении на краснушный энцефалит, моча – не позднее 7 дня с момента появления высыпаний.

Метод дает положительный (вирус есть) или отрицательный результат (вируса нет).

4.10. Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза записывают сам диагноз, форму, степень тяжести, характер течения.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

-Осложнение:

-Сопутствующее заболевание:

Приводят обоснование диагноза, при этом указывают следующие данные:

-эпидемиологические (контакт с больным краснухой в пределах инкубационного периода),

-клинические (увеличение периферических лимфатических узлов, наличие сыпи,

еехарактер и локализация, выраженность интоксикации и лихорадки, синдром поражения респираторного тракта),

-лабораторные (лейкопения, тромбоцитопения, нормальная СОЭ; выявление IgM

вируса краснухи или низкоавидных IgG, выделение вируса в различных биологических жидкостях).

Примеры диагноза:

Краснуха, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение.

4.11. Лечение

4.11.1 Общие подходы к лечению краснухи

Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные препараты, которые допущены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных краснухой предусматривают одновременное решение нескольких задач:

-предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем;

-предупреждение формирования остаточных явлений

Лечение больных с диагнозом «Краснуха» легкой и средней степени тяжести осуществляется при отсутствии противопоказаний – в амбулаторных условиях, тяжелой степени тяжести – в условиях стационара.

В случае безуспешного проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации больного в стационар, при отсутствии эффекта от проводимой терапии решается вопрос о замене (усилении) этиотропного лечения.

Обязательная госпитализация показана:

-тяжелое клиническое течение заболевания;

-независимо от формы течения заболевания - лица из организаций с круглосуточным пребыванием детей или взрослых; лица, проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе коммунальных квартирах); при наличии

всемье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения;

-наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни:

-ранний возраст ребенка;

-пороки развития сердца, органов слуха и зрения;

-энцефалопатия;

-иммунодефицитные состояния.

Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы краснухи с выраженными неврологическими нарушениями, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

-противоэпидемический режим;

-возраст ребенка;

-степень тяжести заболеваний;

-преморбидный фон пациента;

-изоляция;

-доступность и возможность выполнения лечения.

4.11.2 Методы лечения

Выбор метода лечения краснухи зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, и может быть разным с назначением лекарственных препаратов этиотропного, патогенетического и симптоматического действия перорально или парентерально, а также с применением немедикаментозных методов лечения.

Режим. Диета.

Методы медикаментозного лечения:

-средства этиотропной терапии;

-патогенетическая терапия;

-средства симптоматической терапии;

-средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Методы не медикаментозного лечения:

-физические методы снижения температуры;

-санация ротоглотки;

-аэрация помещения;

-гигиенические мероприятия.

Лечение начинается с определения условий его осуществления – амбулаторно или стационарно и необходимости назначения противовирусной и антибактериальной терапии.

При неосложненной краснухе терапия симптоматическая. При краснушных артритах назначают нестероидные противовоспалительные средства, при геморрагическом синдроме - преднизолон. Назначают комплекс витаминов. При развитии краснушного энцефалита применяют патогенетическую терапию, соответствующую стандартам ведения вирусных энцефалитов.

Этиотропная терапия проводится препаратами рекомбинантного интерферона, показанием к назначению которых являются формы краснухи, протекающие с поражением ЦНС. Дозы препаратов рекомбинантного интерферона и продолжительность курса лечения регламентируются тяжестью процесса и динамикой восстановления утраченных функций. При развитии бактериальных осложнений назначают антибиотики.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения краснухи:

Примечание: * - оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст.

3442).

4.12 Реабилитация

4.12 Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

1.реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

2.необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

3.комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

4.адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

5.постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Критерии выздоровления:

•стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;

•купирование катаральных симптомов;

•угасание сыпи;

•нормализация лабораторных показателей;

•купирование осложнений.

Применяется основной вариант стандартной диеты в зависимости от возраста, наличия пищевой аллергии. Витаминотерапия назначается до 1,5–2 месяцев (поливитамины, витаминно-минеральные комплексы).

4.13 Диспансерное наблюдение

4.14Общие подходы к профилактике

Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику, лечение, изоляцию больных в организованных коллективах.

Выявление больных краснухой, лиц с подозрением на это заболевание проводится медицинскими работниками организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, и иных организаций, а также лицами, имеющими право на занятие частной медицинской практикой и получившими лицензию на осуществление медицинской деятельности в установленном законодательством порядке, при:

-оказании всех видов медицинской помощи;

-проведении медицинских осмотров;

-проведении предварительных и периодических профилактических медицинских осмотров населения;

-диспансеризации населения;

-медицинском наблюдении за лицами, бывшими в контакте с больными краснухой;

-проведении подворных (поквартирных) обходов;

-проведении лабораторных исследований биологических материалов от людей;

-осуществлении активного эпидемиологического надзора за краснухой с обязательным лабораторным исследованием биологического материала от лиц с синдромом экзантемы и лимфоаденопатии независимо от первичного диагноза.

В случае выявления больного краснухой или лиц с подозрением на это заболевание медицинские работники организаций и частнопрактикующие медицинские работники

обязаны в течение 2 часов сообщить об этом по телефону и в течение 12 часов направить экстренное извещение установленной формы (N 058/у) в орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор на территории, где выявлен случай заболевания. Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов подает новое экстренное извещение на этого больного в территориальный орган, осуществляющий государственный санитарноэпидемиологический надзор, указав измененный (уточненный) диагноз, дату его установления, результаты лабораторного исследования и первоначальный диагноз. Территориальные органы, осуществляющие государственный санитарноэпидемиологический надзор, при получении извещения об измененном (уточненном) диагнозе информируют об этом медицинскую организацию по месту выявления больного, подавшую первоначальное экстренное извещение.

Каждый случай краснухи подлежит регистрации и учету в "Журнале учета инфекционных заболеваний" (форма N 060/у) по месту их выявления в медицинских и иных организациях (детских, подростковых, оздоровительных и других организациях), а также территориальными органами, осуществляющими государственный санитарноэпидемиологический надзор. При получении экстренного извещения (форма N 058/у) о случае краснухи специалист территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов проводит эпидемиологическое расследование. На каждого больного краснухой, в том числе выявленного активно, заполняется карта эпидемиологического расследования, с указанием эпидемического номера случая. Заполненные карты эпидемиологического расследования случаев краснухи, в том числе в случае отмены указанных диагнозов, на электронных и бумажных носителях направляются в Региональный центр (РЦ) и Национальный научнометодический центр по надзору (ННМЦ) за краснухой. Случаи краснухи подлежат регистрации в электронной Единой международной системе индивидуального учета (CISID). Ввод данных в систему CISID осуществляют ответственные специалисты РЦ. Контроль за введением данных осуществляет ННМЦ.

Первичные противоэпидемические мероприятия в очагах проводятся медицинскими работниками организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, а также иных организаций, частнопрактикующими медицинскими работниками сразу после выявления больного или при подозрении на краснуху. При выявлении очага инфекции в дошкольных организациях и общеобразовательных учреждениях, а также в организациях с круглосуточным пребыванием взрослых с момента выявления первого больного до 21 дня

смомента выявления последнего заболевшего в коллектив не принимаются лица, не болевшие краснухой и не привитые против инфекции.

Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения клинических симптомов, но не менее 7 дней с момента появления сыпи при краснухе. Допуск реконвалесцентов краснухи в организованные коллективы разрешается после их клинического выздоровления.

За лицами, общавшимися с больными краснухой, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления последнего случая заболевания в очаге.

Вдошкольных организациях и общеобразовательных учреждениях, а также в организациях с круглосуточным пребыванием взрослых организуется ежедневный осмотр контактных лиц медицинскими работниками в целях активного выявления и изоляции лиц

спризнаками заболевания.

Вочагах краснухи определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям. Иммунизации против краснухи по эпидемическим показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие краснухой ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против краснухи, а также лица, привитые против краснухи однократно - без ограничения возраста. Иммунизация против краснухи по эпидемическим показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации